  作者：邱銀汝 劉玲肖 張?jiān)聪?nbsp; 單位：東莞康華醫(yī)院 前言 超人們，在開始今天的「心超時(shí)間」前,，我們會(huì)給出三個(gè)問題,，大家?guī)е鴨栴}去閱讀，帶著思考去閱讀： 1）冠心病是最常用的診斷方法有什么,？ 2）心臟超聲能做些什么呢,？ 3）「平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷」如何結(jié)合「心肌造影」診斷冠心?。?/p> 我們先來看看今天的病例： 病例回顧 患者男性,，45歲,，臨床以“反復(fù)胸痛3月余”為主訴收住院。 入院相關(guān)檢查：血壓145/110 mmHg 心電圖：1,、竇性心律,；2、側(cè)壁ST段壓低,。 心肌酶：CKMB同工酶質(zhì)量測定(CKMB Mass)：2.13 ng/ml,；超敏肌鈣蛋白T(TNT-HSST)：8.54 pg/ml ；肌紅蛋白(MYO-STAT)：26.45 ng/ml,。 擬診斷： 1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病勞力型心絞痛 2）高血壓病 看到這里,，你的擬診斷是什么？ 讓我們接著往下看： 圖（1） －  圖（2） 冠脈CTA：左前降支近端多發(fā)軟硬斑塊形成,，管腔狹窄約80%,。 TET： 圖（3） － 圖（4） － 圖（5） 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性：運(yùn)動(dòng)中第4階段竇性心率157次/分時(shí)，出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過速,。前間壁ST段抬高,，下壁及前側(cè)壁ST段壓低，休息后恢復(fù),。 MCE： 動(dòng)態(tài)圖（1）靜息狀態(tài)四腔心二維圖 －
動(dòng)態(tài)圖（2）靜息狀態(tài)雙平面LVO －
動(dòng)態(tài)圖（3）靜息狀態(tài)左室長軸圖 －
動(dòng)態(tài)圖（4）負(fù)荷狀態(tài)左室長軸 －
動(dòng)態(tài)圖（5）靜息狀態(tài)左室短軸 －
動(dòng)態(tài)圖（6）負(fù)荷狀態(tài)左室短軸 －
動(dòng)態(tài)圖（7）靜息狀態(tài)心尖四腔心 －
動(dòng)態(tài)圖（8）負(fù)荷狀態(tài)心尖四腔心 －
動(dòng)態(tài)圖（9）靜息狀態(tài)心尖兩腔心 －
動(dòng)態(tài)圖（10）負(fù)荷狀態(tài)心尖兩腔心 －
動(dòng)態(tài)圖（11）靜息狀態(tài)心尖三腔心動(dòng)態(tài)圖 －
動(dòng)態(tài)圖（12）負(fù)荷狀態(tài)心尖三腔心 超聲負(fù)荷造影提示： 負(fù)荷前左室壁未見明確節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,，左室各節(jié)段心肌灌注充盈良好。 平板負(fù)荷量達(dá)89%時(shí),，該時(shí)患者心率157次/分,，出現(xiàn)短陣性室性心動(dòng)過速，即刻超聲造影檢查顯示：負(fù)荷后左室前間隔中段,、室間隔心尖段,、側(cè)壁中段、心尖段,、下壁心尖段,、前壁心尖段及心尖帽運(yùn)動(dòng)減弱。室間隔心尖段及心尖帽心肌灌注稀疏,。 患者休息后檢查：左室壁未見明確節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,，左室各節(jié)段心肌灌注充盈良好。
DSA,、PCI：
圖（6） －
DSA：前降支(LAD)：近段可見85%狹窄,，血流TIMI 3級。PCI：于狹窄段置入支架1枚,。 提示： 1）冠心病 勞力型心絞痛 2）前降支成功支架術(shù) 相關(guān)知識(shí) 一,、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是指應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對比觀察負(fù)荷狀態(tài)與靜息狀態(tài)超聲所見,，以了解受檢者心血管系統(tǒng)對負(fù)荷的反應(yīng)狀況。通常分為運(yùn)動(dòng),、起搏,、藥物負(fù)荷三部分，臨床應(yīng)用較為廣泛的是運(yùn)動(dòng)與藥物負(fù)荷,，由于能很好預(yù)測運(yùn)動(dòng)能力,，運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖在很多情況下是首選。按照ESC2013年公布的穩(wěn)定冠心病指南,，負(fù)荷超聲試驗(yàn)是唯一一個(gè)在敏感性和特異性方面均超過80％的項(xiàng)目（分別為80-85％,，80-88％），而且,，這個(gè)統(tǒng)計(jì)是在未行超聲左室造影前的數(shù)據(jù),；如同時(shí)應(yīng)用超聲左室造影，將使室壁運(yùn)動(dòng)分析更為準(zhǔn)確,。在觀察室璧運(yùn)動(dòng)的同時(shí),，還可同步觀察心肌灌注，并在出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常之前通過使用聲學(xué)造影劑評估相應(yīng)冠脈支配區(qū)域的灌注不足來識(shí)別心肌缺血 負(fù)荷試驗(yàn)的基本原理是使心肌耗氧量增大到冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備不足以滿足其需要,，而誘發(fā)心肌缺血、心肌收縮力出現(xiàn)異常,，此時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查,，即可檢出室壁節(jié)段性或整體運(yùn)動(dòng)異常。 平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（treadmill exercise test, TET）可獲得更高的工作負(fù)荷和最大心率,，可提供運(yùn)動(dòng)耐量,、血壓反應(yīng)和心律失常等對臨床診斷或預(yù)后評估有價(jià)值的信息。 二,、心臟超聲造影 心臟超聲造影利用經(jīng)靜脈注射造影劑從而使心臟顯影,。主要用于診斷心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心內(nèi)分流、反流,。包括右心造影和左心造影,。右心造影是診斷或排除肺內(nèi)或心內(nèi)是否存在右向左分流相關(guān)疾病的有效方法。左心造影包括左心腔造影（LVO）和心肌造影（MCE）,。 LVO提高了在靜息,、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖定性和定量評價(jià)左心室結(jié)構(gòu)和功能的可行性、準(zhǔn)確性,、重復(fù)性,。清晰地顯示左心室心內(nèi)膜邊界，明顯提高診斷圖像的解剖結(jié)構(gòu)分辨率,；準(zhǔn)確評價(jià)左心室容量和LVEF,；精確觀測心臟病理解剖結(jié)構(gòu)功能,。 MCE可觀察到心肌毛細(xì)血管水平檢測到造影劑微泡，并以此來反映心肌的灌注情況及心肌缺血的部位和范圍,，可半定量和定量觀測心肌血流灌注,、心肌微循環(huán)、冠脈血流儲(chǔ)備（負(fù)荷狀態(tài)心肌血流量/靜息狀態(tài)心肌血流量）及心肌血流速率儲(chǔ)備,。MCE可用于評估不同程度冠脈狹窄對心肌灌注的影響,，對心肌梗死患者的梗死區(qū)存活心肌的檢測，可用于評估在血管化治療的效果,。 看到這里,，我們再回過頭看看前面的三個(gè)問題： 1）冠心病是最常用的診斷方法有什么？ 答：癥狀+心電圖+冠脈CT或冠脈造影,， 2）心臟超聲能做些什么呢,？ 答：常規(guī)的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以觀察室壁運(yùn)動(dòng)有無異常，繼發(fā)的改變?nèi)缧那淮笮?、心臟功能等,。 3）「平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷」如何結(jié)合「心肌造影」診斷冠心病,？ 答：非心梗病例往往靜息情況下,，室壁運(yùn)動(dòng)異常不明顯，本例通過平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的方法可誘發(fā)出室壁運(yùn)動(dòng)異常,，結(jié)合心臟造影可以更好地觀察心內(nèi)膜,，還可以評價(jià)心肌灌注。 下面通過病例的小結(jié)及上述相關(guān)知識(shí),，看看「平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷」,，「心肌造影」兩者擦出什么火花： 小結(jié)：此病例中，患者具備典型心絞痛癥狀,，冠脈CTA顯示LAD近段管腔狹窄80%,，可明確診斷冠心病。然而,，CTA檢查僅能提供冠脈狹窄情況判斷,，對顯示心肌缺血程度、心肌活性判斷等信息有所不足,。TET可以增加心肌耗氧量,，誘發(fā)心肌缺血，輔助臨床對心肌缺血做出診斷,；而心臟超聲造影可顯著提高心內(nèi)膜邊緣清晰度,，使室壁運(yùn)動(dòng)異常的判斷得到有效提升，同時(shí)，心肌造影可評價(jià)心肌灌注情況,，對心肌活性預(yù)判提供有力支持,。這兩種技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，使心肌缺血從心電圖改變到心肌灌注異常,，為臨床診治冠心病,，治療前方案選擇，治療后療效判斷及遠(yuǎn)期預(yù)后,。
超人們,，這期心超時(shí)間，你get到了嗎,？ 參考文獻(xiàn)： Wu J, Barton D, Xie F, et al. Comparison of Fractional Flow Reserve Assessment With Demand Stress Myocardial Contrast Echocardiography in Angiographically Intermediate Coronary Stenoses[J]. Circulation Cardiovascular Imaging, 2016, 9(8):e004129. 宋明軒. 超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)在冠心病早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2016, 8(32):54-55. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖規(guī)范化操作指南[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2017,33(4):632-638. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組. 中國心血管超聲造影增強(qiáng)檢查專家共識(shí)[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版, 2015, 12(9):667-680.  |
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