作者：梁志堯 張?jiān)聪?/span>

單位：廣東東莞康華醫(yī)院

（圖1）

（圖2）

圖1和圖2 ：術(shù)中行心包積液彩超可見(jiàn)：心包腔內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)：右房頂部  20mm,，右室前壁最多時(shí)25 mm，右室側(cè)壁旁15 mm,。提示：心包積液（中大量）,。

（圖3）

（圖4）

圖3和圖4： 彩色多普勒：心包腔可見(jiàn)可疑的較明亮彩色信號(hào),。

（視頻1）

視頻1：左室心尖可見(jiàn)團(tuán)塊狀低回聲，疑似血腫,。

為進(jìn)一步明確診斷,，行床旁心臟超聲造影，可見(jiàn)Contrast-LVO模式下,，可見(jiàn)心包腔內(nèi)可見(jiàn)由左室心尖緩慢飄出的點(diǎn)狀造影劑聲像,。

（視頻2）

（視頻3）

視頻2 -3 ： Contrast-Low MI模式下，心包腔內(nèi)亦可見(jiàn)少量的造影劑回聲,。

視頻4

視頻4 ：心尖外心包腔處可見(jiàn)一團(tuán)塊狀低回聲區(qū),，邊界尚清，內(nèi)部未見(jiàn)明顯的造影劑回聲,。

（視頻5）

（視頻6）

視頻5-6 ：心臟超聲造影提示：右室流出道與左室心尖間外壁血腫形成,。中大量心包積液。

請(qǐng)心臟外科會(huì)診,，病情相對(duì)穩(wěn)定暫不需外科手術(shù),。患者生命體征穩(wěn)定,，復(fù)查心包積液較前減少,，病情相對(duì)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入CCU,，重癥監(jiān)護(hù),，加強(qiáng)抗感染及對(duì)癥治療，次日（2017年8月30日）,，患者血流運(yùn)力學(xué)穩(wěn)定,，無(wú)發(fā)熱、氣促,，無(wú)心前區(qū)不適,，轉(zhuǎn)出普通病房繼續(xù)予心包持續(xù)引流，控制血壓,、營(yíng)養(yǎng)心肌及對(duì)癥支持等治療。

（圖5）

圖5: 2017年8月30日復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示：左室靠近心尖處血腫形成,。少量心包積液,。左室靠近心尖處外壁可見(jiàn)一低回聲包塊，大小約40mmx21mm,，邊界尚清,。

（圖6）

圖6 ：心包腔見(jiàn)液性暗區(qū)，右室前壁4mm,，左室后壁5mm,。

2017年9月1日及9月3日復(fù)查經(jīng)胸心臟彩超均提示少量心包積液,。患者精神,、胃納,、睡眠可，無(wú)特殊不適,，大小便正常,。查體：T 36.5℃，P 68次/分,，Bp 121/73mmHg,，于2017年9月4日帶藥出院。2017年9月6日及9月13日患者我院門診復(fù)查心包積液彩超均可見(jiàn)少量心包積液,。

（圖7）

（圖8）

圖7-8  2017年9月6日超聲圖像

（圖9）

（圖10）

 圖9-10  2017年9月13日超聲圖像

心包穿刺引流是解除心臟壓塞最簡(jiǎn)單有效的手段,，對(duì)所有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，均應(yīng)緊急行心包穿刺或外科心包開(kāi)窗引流,，解除心臟壓塞,。對(duì)伴休克患者，需擴(kuò)容治療,，可增加右心房及左心室舒張末期壓力,。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心包積液患者，應(yīng)設(shè)法明確病因,，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療同時(shí)應(yīng)注意血流動(dòng)力學(xué)情況,，必要時(shí)心包減壓并將引流液送實(shí)驗(yàn)室檢查。

 心包壓塞是指心包腔內(nèi)壓力異常增加造成心室充盈受損,，大量心包積液緩慢增加或少量心包積液急性產(chǎn)生都可以導(dǎo)致心包壓塞,。此病例為急性心包壓塞，有急性心包壓塞Beck三聯(lián)征中的動(dòng)脈血壓下降及心臟“小而安靜”（術(shù)中靜脈壓不詳）,。

雖然患者的臨床表現(xiàn)符合心包壓塞,，且超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)的中大量心包積液可以幫助肯定心包壓塞的存在，且二維超聲心動(dòng)圖觀察到了可疑為血腫的低回聲區(qū),，甚至用彩色多普勒就可以觀察到心包腔內(nèi)暗淡的紅藍(lán)色血流信號(hào),，但由于彩色多普勒的偽像多，彩色溢出現(xiàn)象常見(jiàn),，故為了進(jìn)一步明確心包壓塞的病因,，選擇進(jìn)行心臟超聲造影。

  第一,，心臟超聲造影的造影劑十分安全,。禁忌癥包括：過(guò)敏者、右向左分流的心臟病患者,、重度肺高壓患者（肺動(dòng)脈壓＞90mmHg）,、未得到控制的原發(fā)性高血壓患者、成人呼吸窘迫綜合征患者,。

  第二，相對(duì)于CT及MRI，術(shù)中床旁的心臟超聲造影十分簡(jiǎn)便快捷,，且無(wú)醫(yī)源性電離輻射,，利用已經(jīng)建立的靜脈通道，靜脈推注造影劑,，即刻就可以獲得圖像,，完成多切面觀察所需的時(shí)間十分短暫，避免了過(guò)多地占用搶救時(shí)間,。

X線：只有心包積液＞250ml才可出現(xiàn)心影增大,，正常輪廓消失，呈燒瓶狀,，故胸片正?；驘o(wú)變化并不能排除有血流動(dòng)力學(xué)意義的心包積液。

CT：優(yōu)于UCG,，敏感性高,。

MRI：能清晰顯示心包積液的位置、范圍,、容量,，并可推測(cè)性質(zhì)，除外心包腫瘤,。

ECG：除低電壓外,，電交替也為大量心包積液和心臟壓塞的特征性ECG表現(xiàn)。

第三,，即便無(wú)法找到其心臟破口,，但只要發(fā)現(xiàn)造影劑顯影于心包腔內(nèi)，就可以明確存在心腔到心包的通道,，且可以根據(jù)心包腔內(nèi)造影劑的濃度及流動(dòng)速度,，初步估計(jì)破口的出血速度和出血量，從而決定下一步的搶救措施,。

左心室假性室壁瘤,、游離壁破裂和心梗后室間隔缺損可造成病人生命危險(xiǎn)。這些疾病通過(guò)常規(guī)超聲心動(dòng)圖有可能被檢測(cè)到,。但多數(shù)情況下,，如解剖和/或位置關(guān)系以及臨床條件限制（仰臥位和重癥病房氣管插管）等，不能獲得滿意圖像將使診斷困難,。此時(shí)造影增強(qiáng)對(duì)確定或排除這些診斷至關(guān)重要,。大量多中心、雙盲,、對(duì)照研究證實(shí)UCA用于LVO提高了在靜息,、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖定性和定量評(píng)價(jià)左心室結(jié)構(gòu)和功能的可行性、準(zhǔn)確性、重復(fù)性,。已有研究表明超聲造影劑已經(jīng)有效地應(yīng)用于急診科,、ICU、介入心臟病房,、手術(shù)室的超聲心動(dòng)圖檢查,。超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室合理有效使用超聲造影劑，將優(yōu)化檢查程序,，提高最終的臨床診斷和治療成本效益,，并可能進(jìn)一步改善心血管疾病患者的治療效果。

小結(jié)

心臟超聲造影對(duì)于心臟介入導(dǎo)致的心包積液,、心包填塞破口的定位：安全,，快捷，有效

參考文獻(xiàn)：

（1）《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社

（2）《現(xiàn)代超聲心動(dòng)圖》張貴燦

（3）《超聲診斷臨床備忘錄》人民軍醫(yī)出版社

（4）《中國(guó)心血管超聲造影增強(qiáng)檢查專家共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲分會(huì)