作者：沿若

來源：醫(yī)學論壇網(wǎng)心血管

一名32歲的女性,，她的病史記錄顯示血流動力學穩(wěn)定,，心電圖顯示規(guī)律性心動過速150bpm(如圖1)。

 圖1

最可能的診斷是什么?

心電圖(圖1)所示的QRS波群電軸極偏差(+ 160°),，這個情況通常在心臟結(jié)構正常的室性心律失常(束性)中出現(xiàn),。然而，狹窄的QRS波群(90 ms)提示這是傳導無異常的室上性心動過速,。

室上性心動過速通常由潛在的心臟疾病引起,，但在aVR導聯(lián)出現(xiàn)正向QRS波和Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)負向QRS波，提示肢導聯(lián)出現(xiàn)逆轉(zhuǎn),，在這種情況下,，預計在室上性心動過速時，在前胸導聯(lián)中有正常的R波,。此例ECG顯示了從V1到V6導聯(lián)R波振幅逐漸減小,。電軸右偏伴胸導聯(lián)中R波進展缺失，通常在鏡象心臟右位中觀察到,。

在心動過速時,，從QRS波群的起始處可以看到，在較慢的非典型房室結(jié)折返性心動過速中,，或在后隔旁道的房室折返性心動過速中,，出現(xiàn)了負向P波(圖2，斷續(xù)箭頭處),。在兩種心律失常中,，心室激活先于心房激活，而心房的激活是由下至上的(因此在次級導聯(lián)中P波是負向的),。

在缺乏心包積液的情況下,，電交替(在心動過速時，QRS波群振幅上的節(jié)拍變化為1-6)通常是心室肌中鈣通道流量變化的結(jié)果,，并且在房室結(jié)折返性性心動過速和房室折返性心動過速中也可以觀察到,。一旦心動過速停止，電交替則消失。

圖2

分析：在心動過速時(A)和竇性節(jié)律(C)與常規(guī)電極定位,。*注意在竇性心律時的負向P波,。在心動過速(B)和竇性節(jié)律(D)中，調(diào)整電極定位(顛倒肢導,，同時將其他胸部電極對稱地放置在右側(cè)胸部肋間隙)后心電圖顯示正常,。▼注意心動過速中 QRS波振幅的變化。

綜上所述,，該例心電圖表明患者是右位心臟伴非典型的房室結(jié)折返性心動過速或房室折返性心動過速,。心臟電生理檢查示(顯示右側(cè)的胃氣泡，右位心和內(nèi)臟反位),，診斷為右側(cè)后隔旁路的異常傳導并成功地消融(圖3),。

圖3

電生理檢查導管定位的熒光圖像。Abl表示消融,；CS表示冠狀靜脈竇,；RV表示右心室。