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★沖鋒獻(xiàn)陣★ 概 述 在過去的5年里,，直接口服抗凝劑(DOAC)治療引進(jìn)臨床,，對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室有著重大的影響。臨床醫(yī)生希望測定血漿中藥物的存在或檢測藥物濃度,，且較新的觀察有關(guān)于DOAC的凝血檢測的局限性和實(shí)用性,，建議應(yīng)該對(duì)早期發(fā)表的關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢測的指南進(jìn)行再評(píng)價(jià)了。而且這些最初的指南,，通常是基于體外血漿添加藥物的研究而不是接受 DOAC 治療的患者的標(biāo)本,。研究證明,，不論是基于體外血漿添加藥物的研究的標(biāo)本還是口服藥物的標(biāo)本進(jìn)行檢測，試劑靈敏度有顯著的變化,。濃縮藥物（drug-enriched）樣本數(shù)據(jù)必須慎重解釋或僅作為一個(gè)指標(biāo),。我們現(xiàn)在的實(shí)驗(yàn)室檢測，可以用來確定藥物存在和檢測藥物濃度,，并提供推薦的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)（testing algorithms）,。由于 DOAC 治療也許對(duì)專業(yè)的凝血檢驗(yàn)有特殊的影響，我們回顧這些測試可能存在的假陽性和假陰性的結(jié)果,。 關(guān)鍵詞：阿哌沙班,；直接Xa抑制劑；直接凝血酶抑制劑,；依度沙班,；利伐沙班；治療藥物監(jiān)測,。 介 紹 達(dá)比加群,，口服直接凝血酶抑制劑，在2010年被批準(zhǔn)用于非瓣膜房顫患者預(yù)防中風(fēng),。隨后口服直接激活因子X抑制劑,，特別是利伐沙班，阿哌沙班,，現(xiàn)在的依度沙班已經(jīng)獲得批準(zhǔn)用于廣泛的血栓栓塞治療和預(yù)防,。使用新型抗凝血藥的患者數(shù)量正在迅速增加。 臨床實(shí)驗(yàn)室難以跟上并提供及時(shí)和準(zhǔn)確的關(guān)于直接口服抗凝血?jiǎng)?DOACs)及其對(duì)血凝實(shí)驗(yàn)的影響的信息,?？诜鼓幍幕颊邔?shí)驗(yàn)室檢測的早期指南是根據(jù)當(dāng)時(shí)發(fā)表物提供的可用信息。一些指南已經(jīng)被修改,，以反映目前用于調(diào)整DOAC 治療的血凝實(shí)驗(yàn)的局限性和實(shí)用性,。早期的指南，源于藥品處方單和已經(jīng)建立好的止血結(jié)構(gòu)的指南,，建議有實(shí)用性的全球篩選實(shí)驗(yàn),，如凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，評(píng)估 DOAC 抗凝,。 雖然這些指導(dǎo)方針一致表示謹(jǐn)慎看待它們的使用并且描述篩選實(shí)驗(yàn)的局限性,，這些早期公布的數(shù)據(jù)主要是基于添加藥物（drug-enrichd）混合正常健康成人的血漿，或是合并沒有試劑和儀器詳細(xì)信息的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),。那些添加藥物正常血漿研究,，并提供詳細(xì)的試劑和儀器的資料，但是這些試劑和儀器并不普遍采用在日常實(shí)驗(yàn)中,，限制它們?yōu)榕R床實(shí)驗(yàn)室提供幫助,。而且多數(shù)指南建議每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)了解本實(shí)驗(yàn)室的針對(duì)DOAC的試劑靈敏度,，在缺乏專業(yè)知識(shí)的實(shí)驗(yàn)室，這些信息仍然是難以捉摸的,。隨著越來越多的患者接受DOAC治療,，早期關(guān)于 DOAC 和凝血實(shí)驗(yàn)的指南，雖然在當(dāng)時(shí)有最佳證據(jù),，但是現(xiàn)在來說已經(jīng)明顯的不成熟,。我們發(fā)現(xiàn)顯著差異在試劑靈敏度上，當(dāng)比較凝固時(shí)間,，添加 DOAC 血漿樣本,、接受 DOACS 的患者的標(biāo)本和商業(yè)藥物定標(biāo)品(表 1- 3)]。 雖然添加藥物的正常血漿的應(yīng)用提供了有價(jià)值的信息,，關(guān)于DOAC對(duì)規(guī)定試劑系統(tǒng)的敏感性,，與藥物影響其他的凝血實(shí)驗(yàn)一樣(例如因子水平和蛋白 S)、正常的血漿體外添加藥物的凝固時(shí)間不能反映DOAC治療的患者的標(biāo)本的結(jié)果,，所以只作為指導(dǎo),。 圖表（1）Recombiplastin 2 g(R2GPT；儀器實(shí)驗(yàn)室)凝血酶原時(shí)間 PT 對(duì)利伐沙班敏感性的比較評(píng)估,，患者標(biāo)本,，商業(yè)校準(zhǔn)品（Hyphen），添加藥物的正常病人血漿（NPP）,。 圖表（2）Actin FSL 活化部分凝血酶原時(shí)間 (APTT) (SiemensHealthcare Diagnostics,，Newark,， DE,， USA)試劑對(duì)利伐沙班敏感性的比較評(píng)估，患者標(biāo)本,，商業(yè)校準(zhǔn)品（Hyhen）,，添加藥物正常患者血漿（NPP）,。 圖表（3）Actin FSL 活化部分凝血酶原時(shí)間 (APTT) (SiemensHealthcare Diagnostics,，Newark， DE,， USA)試劑對(duì)達(dá)比加群敏感性的比較評(píng)估,，患者標(biāo)本，商業(yè)校準(zhǔn)品（Hyhen）,，添加藥物正?；颊哐獫{（NPP）。 臨床實(shí)驗(yàn)室專家應(yīng)該帶頭研究 DOACs 凝血實(shí)驗(yàn)的影響,，因?yàn)樗麄兺ǔ碛凶疃嗟年P(guān)于檢測方法和儀器的專業(yè)知識(shí),。臨床實(shí)驗(yàn)室專家還應(yīng)該主動(dòng)與臨床醫(yī)生確定什么信息是臨床需要的,，對(duì)于DOACs推薦適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)，并幫助解釋結(jié)果,。臨床醫(yī)生對(duì)于DOACS患者最常見的問題包括：(i)藥物是否存在,；(ii)有多少存在?實(shí)驗(yàn)室解決這些問題，是實(shí)驗(yàn)室的復(fù)雜性和檢測的功能性決定的,。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)（testing algorithms）來解決這兩個(gè)問題,。雖然每個(gè)實(shí)驗(yàn)室都定量DOACs是不可能的，但提供一些藥物水平的評(píng)估,，在緊急情況下也是有幫助的,。本文的目的是描述實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)在評(píng)估DOAC抗凝上的應(yīng)用。測量或監(jiān)控 DOAC抗凝效果超出了本文的范圍,，力不能及,。 臨床問題：DOAC的存在？ 有兩種可能的情況,，DOAC的存在有著非常重要的臨床意義,。第一種情況，已知患者DOAC用藥史,，需要緊急的干預(yù)和治療(e.g 中風(fēng)或局部麻醉),。 第二種情況，未知用藥和治療史的患者需要緊急藥物治療,。在治療創(chuàng)傷或者中風(fēng)的治療中心,，后者情況更突出一些，但是,，也許任何提供重的或緊急的治療的機(jī)構(gòu)也許評(píng)估不能提供用藥史（如創(chuàng)傷和中風(fēng)）的患者（例如旅行者）,。除了HPLC 和LC-MS/MS以外，所有目前可用實(shí)驗(yàn)快速評(píng)估 DOAC 的實(shí)驗(yàn)都缺乏特異性,，因此實(shí)驗(yàn)室結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn),。 文獻(xiàn)研究表明，通過篩選演算法（PT 和 APTT）識(shí)別 DOACS 的存在的必要性,，而且已經(jīng)廣泛的用于達(dá)比加群而不是 FXa DOAC,。我們?cè)黾訉?duì) DOAC 治療的患者研究，表明正常 PT 和 APTT 測試結(jié)果可能不排除存大量的抗活化的 FII(FIIa)或 anti-FXa DOACs,，尤其是阿哌沙班的患者,。有充分的數(shù)據(jù)表明正常凝血酶時(shí)間檢測(但不是稀釋凝血酶時(shí)間(DTT))對(duì)于接受達(dá)比加群治療的患者是一個(gè)高度敏感的方法，用于排除藥物存在,。因此,，無論已知的或未知的用藥史的患者檢測，傳統(tǒng)的凝血酶時(shí)間(TT)檢測應(yīng)該被納入實(shí)驗(yàn)室檢測計(jì)算達(dá)比加群存在的一部分。因?yàn)闄z測下限和最低檢測限(LOQ)的限制,，校準(zhǔn)的dTT可能不能充分判定剩余藥物的數(shù)量,，在藥物被認(rèn)為是假性缺乏的情況時(shí)(如組織類型纖溶酶原激活物治療急性中風(fēng)或局部麻醉)。最近的出版物也提出了一個(gè)擔(dān)心關(guān)于制造商提供的低達(dá)比加群校準(zhǔn)物的不準(zhǔn)確可能導(dǎo)致低估藥物存在或數(shù)量,。 PT 試劑對(duì)藥物濃度的敏感性取決于特定的DOAC,，這個(gè)問題正在討論中。臨床醫(yī)生必須明白,，一種試劑報(bào)告對(duì) anti-FXa DOACs 有高敏感性(例如 e.g. Neoplastine [CI PlusDiagnostica-Stago Corporation ,， Parsippany ， NJ ,， USA)or Recombinplastin 2G[Instrumentation Laboratory,， Bedford， MA,， USA]),，這種試劑僅依賴于個(gè)別 anti-DOAC而不是對(duì)所有藥物都有相同的敏感性(圖 4)。出版物報(bào)道肝素校準(zhǔn)的 anti-FXa 檢測可作為來一個(gè)高度敏感的方法來確定藥物的存在(或缺乏)(圖 5),。其他定量或評(píng)估患者的藥物濃度的方法被描述為用于已知的 DOAC 用藥史的患者使用,，包括稀釋蝰蛇的毒液時(shí)間(DRVVT)糾正 PT，point-of-care methods,，發(fā)色 anti-FXa,，凝血酶生成化驗(yàn)和血栓形成，但都對(duì) DOACs 缺乏特異性,，這限制了它們作為篩選或定量的方法使用,。尿方法檢測達(dá)比加群和利伐沙班的代謝產(chǎn)物，有價(jià)值的替代血液檢測,，但是這些方法并不與血液中藥物的濃度相關(guān),，因此應(yīng)該謹(jǐn)慎解釋結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室和臨床醫(yī)生的解釋數(shù)據(jù)必須結(jié)合病史和表癥,，評(píng)估指癥的一致性與(如接受 DOAC 治療,，但有其他原因的凝血病),。以下幾點(diǎn)關(guān)于評(píng)估的 DOACS 存在,。 圖表 4 PT 對(duì)利伐沙班敏感性 A 不同 PT 試劑隨利伐沙班濃度增高的敏感性 B Recombiplastin 2G PT 試劑檢測對(duì)不同 Anti-FXa DOAC 的敏感性 圖表 5 肝素抗 FXa 和抗 FXa DOAC，低分子肝素（A）抗-FXa 和普通肝素抗 FXa（B）與阿哌沙班濃度的相關(guān)性,，高區(qū)結(jié)果（Rotachrome UFH; Diagnostica Stago）是根據(jù)定標(biāo)品上限決定,。 已知達(dá)比加群治療 如果患者明確應(yīng)用達(dá)比加群治療，一個(gè)普通的傳統(tǒng)的 TT 幾乎排除藥物的存在,。 (ⅰ) 如果 TT 升高,，TT 混合等研究，TT 與硫酸魚精蛋白,、纖維蛋白原或蛇毒凝血酶實(shí)驗(yàn),，可以幫助區(qū)分纖維蛋白異常和達(dá)比加群效應(yīng),。 (ⅱ) 如果 TT 混合試驗(yàn)不能糾正，那么達(dá)比加群更有可能存在,。 (ⅲ) 硫酸魚精蛋白 TT 糾正實(shí)驗(yàn)表明肝素的存在,。 (iv) 異常 TT，正常的纖維蛋白原和蛇毒凝血酶表明達(dá)比加群的存在,。 (v) 異常 TT,、纖維蛋白原和蛇毒凝血酶表明低纖維蛋白原血癥，hypodysfibrinogenemia 或血纖維蛋白原異常,。 已知 anti-FXa DOAC治療 如果患者明確知道 FXa DOAC 治療,，使用一個(gè)發(fā)光 anti-FXa 檢測(普通肝素和低分子量肝素(LMWH)校準(zhǔn))檢測值在或低于最低檢測限幾乎排除了anti-FXa DOAC 的存在。 未知用藥史 如果患者未知用藥史,，傳統(tǒng)的TT和使用肝素校準(zhǔn)的anti-FXa檢測可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生anti-FIIa或 anti-FXa DOACs的存在,。 (i) 正常的 TT 排除達(dá)比加群的存在。 (ii) Anti-FXa 低于最低檢測限可能排除 FXa DOAC 的存在 注意:使用這些數(shù)據(jù)與 PT,、APTT 和纖維蛋白原聯(lián)合評(píng)估其它原因造成的出血病人的凝血障礙,。 注意:發(fā)光 anti-FXa 分析化驗(yàn)不能區(qū)別肝素與 anti-FXa DOACs。 注意:使用尿測試可能是有用的,，雖然尿液存在與血漿濃度沒有相關(guān)性,。 在多數(shù)沒有用藥史的臨床情況下，應(yīng)該考慮使用足夠靈敏的方法來檢測低水平的DOACs,。有足夠的證據(jù)表明,，常規(guī)篩查，如 PT 和 APTT 檢測 DOAC 治療的患者標(biāo)本不能完全是這些的情況,。大多數(shù)自動(dòng)血凝儀器,，包括臺(tái)式分析儀，可以檢測 TT 和發(fā)光anti-FXa 檢測,。anti-FXa 檢測的廣泛使用已經(jīng)被約束,，因?yàn)?(i)試劑的穩(wěn)定性有限，無論是上機(jī)還是復(fù)融(2)試劑的成本與 PT,、APTT 和 TT 檢測相比較,。anti-FXa 檢測對(duì)DOAC的靈敏度可通過商用校準(zhǔn)物質(zhì)評(píng)估。連續(xù)稀釋度的校準(zhǔn)物在未用藥的正常血漿也許有助于確定的anti-FXa DOAC 的最低檢測限,。盡管利伐沙班和阿哌沙班在肝素定標(biāo)的 anti-FXa 實(shí)驗(yàn)中反應(yīng)顯示類似的藥物濃度相關(guān)的線性反應(yīng),，我們注意到，依度沙班反應(yīng)稍微低點(diǎn),。注意,，校準(zhǔn)物質(zhì)可能不適合評(píng)估 DOAC 的 PT 和 APTT 篩查的敏感性。 臨床問題:DOAC 存在多少? 如果確定病人已接受一種DOAC治療，血漿定量或血清藥物濃度可能是需要的,。對(duì)于出血患者,，緊急手術(shù)，創(chuàng)傷,，腎功能不全,，或藥物的依賴性，等等這些情況,，檢測藥物濃度是有臨床價(jià)值的,。一項(xiàng)研究表明檢測達(dá)比加群水平，來追蹤透析的藥物的清除率,，隨后使用這些數(shù)據(jù)來估計(jì)所需的透析周期的次數(shù),，來減少的藥物濃度到達(dá)安全干預(yù)水平。需要的循環(huán)時(shí)間可能直接指向檢測方法,，作為金標(biāo)準(zhǔn)方法分析藥物過程（質(zhì)譜分析法)是不可能在大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室操作的,，因?yàn)閮x器和方法的復(fù)雜性。藥物濃度檢測先于拮抗藥應(yīng)用,，因?yàn)樗麄儜?yīng)用還不明確,。臨床實(shí)驗(yàn)確定這些藥物的用藥劑量，不受循環(huán)藥物濃度的影響,。定量DOACs 對(duì)于調(diào)整高藥物水平的患者的拮抗劑有任何優(yōu)勢(shì)并不明確,。為了評(píng)估病人的依從性或非緊急處置，參照測試可能會(huì)成本效率更高一些,，雖然收到測試結(jié)果的時(shí)間可能需要幾天,。 藥物定量的注意事項(xiàng)將包括定時(shí)收集樣本(低谷和高峰)，隨機(jī)樣本收集,，報(bào)告格式,，和結(jié)果解釋。預(yù)期的藥物濃度低谷和峰值是基于規(guī)定的劑量和頻率(表 1),，但治療的持續(xù)時(shí)間也可能影響測量藥物濃度,。沒有共識(shí)認(rèn)為低值是否優(yōu)于峰值。藥物低值顯示最低藥物濃度,，而峰值樣本收集可能方便一些,，特別是如果 DOAC 隨餐食用。隨機(jī)的樣本 DOAC水平往往難以確定意義,，是不可靠的,。然而,，隨機(jī)樣本收集在緊急情況下往往是不可避免的,。 表（1）固定劑量多種抗凝劑的 5-95 百分值
達(dá)比加群存在多少? 雖然 APTT對(duì)于達(dá)比加群相對(duì)敏感(相對(duì)于 PT)，這個(gè)檢驗(yàn)不應(yīng)被用來量化或估計(jì)藥物濃度,。許多藥物定標(biāo)方法被稱為快速定量達(dá)比加群的方法包括DTT,、ecarin-based方法和磷脂含量DRVVT。更具體的方法包括高效液相色譜法 HPLC和 LC-MS/MS,。傳統(tǒng) TTs對(duì)達(dá)比加群特別敏感,，因此，除用于延長凝固時(shí)間進(jìn)行的方法修改(即改變凝血酶濃度或稀釋樣品)以外,，是不用于量化藥物研究的,。DTT、DRVVT和 LC-MS/MS相關(guān)性好,，這些方法將適用于量化達(dá)比加群,。 多少 anti-FXa DOAC存在? 當(dāng)前的文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，定量達(dá)比加群： 1,、APTT,、PT不應(yīng)該用來定量或估計(jì)藥物濃度。 2,、傳統(tǒng) TT對(duì)于定量藥物濃度太敏感,，并只能用于檢測藥物的存在與否。 3,、達(dá)比加群定量 DTT或 ecarin-based檢測快速分析法(<10分鐘),，具備良好的相關(guān)性與lc-ms s。存在狼瘡抗凝劑或因子缺乏時(shí)(除了降低纖維蛋白原對(duì)="" dtt)亦不會(huì)對(duì)這些方法造成假陽性,。注意:每個(gè)實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)該評(píng)估他們的方法的="" loq的準(zhǔn)確性,，并報(bào)告結(jié)果“小于”數(shù)字值="" loq(ng/ml)。注意:使用這些數(shù)據(jù)與=""> 4,、低特異的方法，如 DRVVT或稀釋凝血酶原測定,，用商用校準(zhǔn)物質(zhì),，快速化驗(yàn)(< 10分鐘)，展示了良好的相關(guān)性與=""> 5,、高效液相色譜法和 LC-MS/MS非常敏感,，非常具體的方法,，檢測達(dá)比加群低限的檢測，可以考慮不需要緊急結(jié)果的患者,。 雖然 PT可能相對(duì)敏感(相對(duì),，APTT)anti-FXa DOACs，這個(gè)測試不應(yīng)被用來定量或估計(jì)藥物濃度,。有限數(shù)量的藥物定標(biāo)的方法,，描述了快速定量 anti-FXa DOACs，包括藥物定標(biāo)發(fā)光anti-FXa(通常用于肝素水平測定)和磷脂含量高 DRVVT,。更具體的方法包括高效液相色譜法和 LC-MS/MS,。藥物定標(biāo) anti-FXa和高磷脂 DRVVT與 LC-MS/MS具備良好的相關(guān)性，這表明這些方法適合 FXa DOAC定量,。當(dāng)前文學(xué)的基礎(chǔ)上定量 anti-FXaDOACs:1. APTT,、PT不應(yīng)該被用來定量或評(píng)估 anti-FXa DOAC濃度。2.發(fā)光 anti-FXa方法用商用校準(zhǔn)材料,，快速化驗(yàn)(< 10分鐘),，展示了良好的相關(guān)性與="" lc-ms/ms。注意:使用這些數(shù)據(jù)與=""> OACS對(duì)特殊凝血檢驗(yàn)的影響 DOAC 用作 FXa 或 FIIa 的抑制劑,，因此這些藥物影響依賴于這些因子中的任一種的基于凝固法和發(fā)色底物法測定（表 2）,。 這些包括許多專業(yè)凝血測定。 基于 ELISA 的測定和分子測定不受 DOAC 干擾,。 因子分析 DOACs 可能增高 APTT 和/或 PT,、APTT 或 PT 依賴的因子活性測定結(jié)果可能會(huì)假性降低。藥物作用通?？梢?，但不普遍，被稀釋,，因此 DOACS 可能導(dǎo)致不平行的凝固法因子分析方法,。正常血漿混合研究不完全糾正，符合抑制劑的存在,，特殊因子抑制劑化驗(yàn)得出錯(cuò)誤的陽性結(jié)果,。FVIII、FIX 和 FX 發(fā)光分析是基于 FXa 活性的發(fā)光檢測,，如果一個(gè) anti-FXa DOAC存在,，會(huì)給出一個(gè)假性低的結(jié)果。 遺傳性和獲得性血栓形成傾向 DOACs 可能導(dǎo)致狼瘡抗凝試驗(yàn)假陽性結(jié)果,，在 APTT-based 和 dRVVT-based 篩選和驗(yàn)證性能分析,。基于凝固法檢測（Clot-based）的蛋白質(zhì) C 蛋白 S 和活化蛋白 C 抵抗實(shí)驗(yàn),，在DOACs 的存在下,，可能會(huì)過高,，產(chǎn)生不正常的結(jié)果。發(fā)色的抗凝血酶活性測定是基于發(fā)光測定 FXa 或 FIIa 激活,，在 DOACS 存在下,，可高估活性,。真正缺乏或異常有可能掩蓋了,，它在停止 DOAC 療法后，因此謹(jǐn)慎的考慮,，在終止 DOAC 治療之后重新檢測或考慮分子檢測,。 結(jié) 論 1、抗-FIIa和抗-FXa DOAC同時(shí)使用時(shí),，APTT和 PT測定效用有限,。 2、正常的 TT可排除使用達(dá)比加群,，達(dá)比加群校準(zhǔn)的 dTT（稀釋凝血酶凝固時(shí)間）或 ecarin（血漿蝰蛇毒時(shí)間測定）方法可以用于藥物濃度測定,。 3、可以使用顯色抗-FXa測定法檢測包括 DOAC的抗 FXa抗凝藥,，并且藥物濃度校準(zhǔn)方法可用于測量血漿藥物濃度,。 4、反映抗 FIIa或抗 FXa DOAC的存在或濃度的檢測數(shù)據(jù),，應(yīng)該由實(shí)驗(yàn)室分析整理,，并提供給臨床醫(yī)生做參考。 5,、測量 DOAC的實(shí)驗(yàn)室必須繼續(xù)監(jiān)測試驗(yàn)性能隨時(shí)間的變化,，用以保證報(bào)告結(jié)果的準(zhǔn)確性。 6,、使用篩選試驗(yàn)和報(bào)告藥物濃度必須結(jié)合患者臨床病史,，以及樣品收集最后一次 DOAC用藥的時(shí)間。 參考文獻(xiàn)：Gosselin RC1,， Adcock DM2.The laboratory's 2015 perspective on direct oral anticoagulant testing. J Thromb Haemost. 2016 May;14(5):886-93. 水彩配圖：子陌 編輯推送：大樹
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