外傷性膽管損傷是一個廣義的術(shù)語，泛指種種原因造成的主要是肝外膽管的損傷,，例如戰(zhàn)傷刀傷,、爆震傷、上腹挫傷交通事故上腹手術(shù)以及新技術(shù)應(yīng)用如某些介入性治療肝臟移植術(shù)后等的意外損傷等,。為了區(qū)別其性質(zhì),、原因和傷情，利于指導(dǎo)臨床診療工作,，可把膽道損傷分為創(chuàng)傷性和醫(yī)源性膽道損傷兩大類,。各種膽道損傷的直接結(jié)果常表現(xiàn)為膽道感染膽管狹窄（不全梗阻）和（或）膽瘺形成以及以后的諸多續(xù)發(fā)性肝臟和全身的損害。

膽道損傷約5%為外傷性膽管損傷,，95%為醫(yī)源性膽管損傷,，外傷性膽道損傷常與腹內(nèi)臟器損傷同時并發(fā)病理情況比較復(fù)雜，肝內(nèi)膽管損傷多與肝損傷同時出現(xiàn),，肝外膽管損傷則常并有十二指腸或胰腺損傷,。如為單純膽道損傷又因膽道部位深在，損傷程度不一,，癥狀遲緩發(fā)生造成診治上的延誤,，形成膽汁漏或膽管狹窄等嚴(yán)重后果。1970年Rydell收集文獻91例多為膽總管損傷,。閉合性肝外膽管損傷最常見的原因是交通事故傷,。
   創(chuàng)傷性膽道損傷,，實際上少見。膽樹的肝內(nèi)部分,，深藏于肝實質(zhì)之中而肝外膽管一般亦被包繞于肝十二指腸韌帶內(nèi),，肝總管及膽總管的十二指腸上段，其內(nèi)旁為肝固有動脈,，后內(nèi)方為門靜脈主干,，前方為肝方葉覆蓋。其遠(yuǎn)段即十二指腸后段,，胰腺段在胰腺后方,。肝外膽管位置十分隱蔽，加之其內(nèi)徑在1cm以下,，因而：①很難被刀,、刺、槍彈所能單獨致傷,；②創(chuàng)傷造成肝外膽管損傷時,，幾乎都是多發(fā)傷，如同時傷及肝臟,、胃十二指腸胰腺甚至肝動脈或門靜脈,，或見于復(fù)合傷如兼有四肢、骨骼,、腦和肺等損傷,；③創(chuàng)傷性膽道損傷不僅傷情嚴(yán)重而且復(fù)雜，對診斷和治療的要求很高,。

外傷性膽管損傷－交通事故
    外傷所致的膽道損傷比較少見致傷原因多為上腹部的輾軋傷,、踢傷打傷等鈍性創(chuàng)傷，或為戳傷子彈傷等利器穿透傷,。膽道損傷時往往伴有其他內(nèi)臟損傷特別是肝臟的破裂或肝門區(qū)其他結(jié)構(gòu)的損傷,，也可能伴有胃和十二指腸、胰腺,、右腎等損傷特別是胰頭后方的膽管胰管與十二指腸交界部位的復(fù)合性損傷,，傷情極為隱蔽，術(shù)中務(wù)必仔細(xì)探查,。偶爾,，膽道損傷有因折斷的肋骨引起，也可能不伴有其他內(nèi)臟損傷,。

發(fā)病機制：
創(chuàng)傷性膽管損傷中膽囊比膽管更易受累而且大多數(shù)損傷為銳性穿通傷,，鈍性損傷少見。肝外膽管損傷一般分為膽囊損傷和膽管損傷,。

1.膽囊損傷

（1）膽囊破裂：這是最常見的損傷,，常由直接創(chuàng)傷所致,。如槍彈傷、刀刺傷,、交通事故或直接打擊,，表現(xiàn)為膽囊壁的穿孔和裂傷。充滿膽汁的膽囊更易于破裂,。      

（2）膽囊撕裂：快速減速傷可以產(chǎn)生強大的剪力,，以至于將充滿膽汁的膽囊從肝臟膽囊床上撕下。如果完全撕脫,，膽囊將由膽囊管及膽囊動脈懸吊在膽囊床上,。

（3）膽囊挫傷：直接鈍性擠壓傷可引起膽囊壁挫傷表現(xiàn)為瘀斑，或者產(chǎn)生的血液充滿整個囊腔,。輕微挫裂傷可自愈，但是嚴(yán)重的膽囊壁創(chuàng)傷性血腫可以影響局部血供,，從而產(chǎn)生延遲性膽囊破裂,。

（4）膽囊炎：膽囊內(nèi)出血積聚在膽囊內(nèi)，阻塞膽囊管,，從而引起急性膽囊炎,。

2.膽管損傷  資料表明肝外膽管損傷發(fā)生率依次為膽總管右側(cè)肝管、左側(cè)肝管,。由于肝門部膽總管是彎曲富有彈性的,，一旦發(fā)生減速傷或右上腹壓迫傷，引起肝臟在腹內(nèi)突然活動在位置相對固定的胰腺上方產(chǎn)生一個剪力,，因此在鈍性損傷中膽總管胰十二指腸結(jié)合部破裂最多見,。

根據(jù)受傷程度分為以下類型：

（1）膽管挫傷：為非全層損傷，無膽汁滲漏,。

（2）簡單膽管損傷：傷口長度小于管壁周徑50%的切線傷,。

（3）復(fù)雜膽管損傷：包括傷口長度大于管壁周徑50%的切線傷，膽管壁的節(jié)段性缺損,，膽管的完全貫通傷,。

    膽道破裂的主要表現(xiàn)是膽汁外溢傷后早期傷口流出膽汁或是膽汁性腹膜炎，都是膽道損傷的標(biāo)志,。但是外傷常為復(fù)合性損傷,，特別是閉合性腹部挫傷,，膽道損傷的表現(xiàn)常被休克腹內(nèi)出血腹膜炎或骨折等顯著癥狀所掩蓋有時膽管胰腺段損傷，膽汁溢入后腹膜腹腔內(nèi)沒有游離膽汁,，更易在探查手術(shù)時被遺漏,。David報告閉合性肝外膽管損傷病例中,，50%以上在手術(shù)探查中都有漏診情況，甚至造成多次手術(shù),。所以在腹部外傷手術(shù)探查中對肝內(nèi),，外膽道的損傷，甚或是肝外膽管的小裂傷或十二指腸后壁的裂傷等,，盡管在多處復(fù)合傷的復(fù)雜情況下,，只要病情允許，都應(yīng)認(rèn)真進行檢查,。
    膽道損傷的后期癥狀根據(jù)膽管損傷部位,，程度和合并傷不同而不同。但總的表現(xiàn)是膽道感染,，膽管狹窄梗阻性黃疸或膽道瘺等,，在其他傷得到治療后，膽道外傷的癥狀相對顯現(xiàn)和突出診斷也較易明確,。

并發(fā)癥：膽道損傷合并其他臟器損傷包括,。

診斷：由于膽道損傷往往合并其他內(nèi)臟同時損傷，多數(shù)患者均因其他實質(zhì)臟器的破裂出血或空腔臟器的穿破性腹膜炎而有相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)和需行緊急剖腹探查,，其正確診斷往往是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽道損傷時方能確立,，很少在手術(shù)前能作出單純膽道損傷之診斷實際上，閉合性腹部外傷時對有否膽道損傷的診斷是極其困難的,。一般說來如因腹部遭受嚴(yán)重?fù)p傷而有內(nèi)出血或腹膜炎癥狀者均應(yīng)立即施行剖腹探查術(shù),，故術(shù)前的確切診斷在臨床上并無太大的實際意義。但如損傷為開放性而有膽汁溢出者,，診斷屬肯定,，應(yīng)馬上手術(shù)。術(shù)中則應(yīng)進行全面和仔細(xì)的探查,，確定損傷的類型和合并癥,，以指導(dǎo)術(shù)式的正確選擇。

檢查：可有血清膽紅素升高,，低蛋白血癥和白細(xì)胞計數(shù)增加,。

其它輔助檢查：閉合性腹部傷及時腹部試驗性穿刺，發(fā)現(xiàn)腹腔液內(nèi)混有膽汁,，則具有診斷意義,。剖腹前的有關(guān)影像學(xué)檢查，特別是B超檢查和CT掃描,，肝膽系統(tǒng)失去常態(tài)膽囊膽道周圍積液選擇性血管造影及99mTc IDA核素掃描,，對診斷肝損傷和膽漏有很高的價值。

治療

創(chuàng)傷性肝外膽管損傷病人的外科治療直接,、首要目的是終止并發(fā)腹內(nèi)損傷所致的出血,，然后修復(fù)損傷的膽管探查術(shù)中出血一旦得到控制,，應(yīng)仔細(xì)探查膽囊、膽總管,。所有肝門,、十二指腸旁、肝十二指腸韌帶漿膜下的淤血,、小血腫都應(yīng)想到肝外膽管損傷的可能,，將血腫剪開，吸凈積血后再探查,。有時為利于探查,，還需剪開十二指腸外側(cè)腹膜將胰頭向前內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)如果發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶有膽汁污染的情況,，往往說明肝外膽管損傷，若探查未見損傷,，可應(yīng)用水溶性造影劑行術(shù)中膽道造影明確診斷后，根據(jù)損傷的部位,、性質(zhì)決定治療方式。
1.膽囊損傷治療  一般采用膽囊切除術(shù)有時也行膽囊造口術(shù),、膽囊修補術(shù),。不論采用哪種手術(shù)方式，都應(yīng)常規(guī)在肝下置腹腔引流管,。膽囊壁上的縫線可能引起繼發(fā)性膽囊結(jié)石,，并且縫合處可能發(fā)生膽漏因此膽囊切除術(shù)是最佳治療方式。但在以下情況不宜采用：①多發(fā)性創(chuàng)傷具有嚴(yán)重凝血機制障礙或有肝硬化的病人,。②膽囊損傷小,，但合并多發(fā)傷導(dǎo)致休克血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。③膽囊輕度損傷的病人不經(jīng)手術(shù)治療或治愈,。

2.膽管損傷的治療  膽管損傷修復(fù)術(shù)的選擇主要依據(jù)病人的全身情況而定,，修復(fù)損傷膽管、內(nèi)支撐,、膽管減壓引流是處理成功的三要素,。發(fā)現(xiàn)損傷后對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)野清潔的病人在術(shù)中即可行決定性手術(shù)治療,。而病人一般情況差,、受傷時間長腹腔污染重或技術(shù)力量不足以完成一期縫合術(shù)時最好先行近端膽管外引流，延期二次手術(shù),。勉強行一期修補往往造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,。

（1）小于管壁周徑的50%膽管裂傷：治療應(yīng)包括縫合損傷的管壁,、放置T形管以及外引流。T形管放置時應(yīng)在損傷處的上部或下部重做切口,，將T形管的長臂置于縫合處以做支撐T形管一般放置6個月～1年雖然沒有明確的證據(jù)表明膽管損傷修復(fù)術(shù)后必須放置T形管,，但由于術(shù)后膽管水腫造成膽管引流不暢，而T形管可以減輕膽系壓力,。此外T形管可為術(shù)后膽總管造影提供方便。因此膽管損傷修補術(shù)的病人應(yīng)常規(guī)置T形管,。當(dāng)遇到膽管很細(xì)的情況時,，尿管可代替T形管,。

（2）膽管部分?jǐn)嗔鸦蛉睋p不大,、尚有連接者可酌情選用臍靜脈、膽囊,、帶血管蒂的胃漿肌瓣或空腸片修復(fù)并加用內(nèi)支撐。由于膽管口徑細(xì),，需細(xì)針細(xì)線細(xì)致縫合，內(nèi)支撐需3～6個月,，局部感染重,、膽漏時間長者可延長支撐時間

（3）復(fù)雜性膽管損傷：一般采用膽腸吻合和外引流術(shù)。膽管壁部分缺損,、貫通傷管壁裂傷大于50%的病人行原位縫合或原位吻合,，遠(yuǎn)期膽管狹窄發(fā)生率僅為5%效果較佳。膽腸吻合外引流術(shù)手術(shù)應(yīng)遵守以下基本原則：①徹底清創(chuàng),；②仔細(xì)解剖,；③無張力的重建；④黏膜對黏膜的單層吻合,；⑤置入支撐管并引流,。

預(yù)后：

肝外膽管損傷的病死率與其合并傷的種類有關(guān)。合并大血管和神經(jīng)損傷者病死率高,。膽管損傷最大的危險性是膽管損傷的漏診,，以及對復(fù)雜性膽管損傷的病人企圖一期原位修復(fù)。

疾病治療
創(chuàng)傷性肝外膽管損傷病人的外科治療直接,、首要目的是終止并發(fā)腹內(nèi)損傷所致的出血,，然后修復(fù)損傷的膽管。探查術(shù)中出血一旦得到控制，應(yīng)仔細(xì)探查膽囊,、膽總管,。所有肝門、十二指腸旁,、肝十二指腸韌帶漿膜下的淤血,、小血腫，都應(yīng)想到肝外膽管損傷的可能,，將血腫剪開,，吸凈積血后再探查。有時為利于探查,，還需剪開十二指腸外側(cè)腹膜將胰頭向前內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn),。如果發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶有膽汁污染的情況，往往說明肝外膽管損傷,，若探查未見損傷,，可應(yīng)用水溶性造影劑行術(shù)中膽道造影。明確診斷后,，根據(jù)損傷的部位,、性質(zhì)決定治療方式。
膽囊損傷治療：一般采用膽囊切除術(shù),，有時也行膽囊造口術(shù),、膽囊修補術(shù)。不論采用哪種手術(shù)方式,，都應(yīng)常規(guī)在肝下置腹腔引流管,。膽囊壁上的縫線可能引起繼發(fā)性膽囊結(jié)石，并且縫合處可能發(fā)生膽漏,，因此膽囊切除術(shù)是最佳治療方式。但在以下情況不宜采用：①多發(fā)性創(chuàng)傷具有嚴(yán)重凝血機制障礙或有肝硬化的病人,。②膽囊損傷小,，但合并多發(fā)傷導(dǎo)致休克血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。③膽囊輕度損傷的病人不經(jīng)手術(shù)治療或治愈,。
膽管損傷的治療：膽管損傷修復(fù)術(shù)的選擇主要依據(jù)病人的全身情況而定,，修復(fù)損傷膽管、內(nèi)支撐,、膽管減壓引流是處理成功的三要素,。發(fā)現(xiàn)損傷后，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定,、術(shù)野清潔的病人在術(shù)中即可行決定性手術(shù)治療,。而病人一般情況差、受傷時間長,、腹腔污染重或技術(shù)力量不足以完成一期縫合術(shù)時,，最好先行近端膽管外引流,，延期二次手術(shù)。勉強行一期修補往往造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,。
小于管壁周徑的50%膽管裂傷：治療應(yīng)包括縫合損傷的管壁,、放置T形管以及外引流。T形管放置時應(yīng)在損傷處的上部或下部重做切口,，將T形管的長臂置于縫合處以做支撐,，T形管一般放置6個月～1年。雖然沒有明確的證據(jù)表明膽管損傷修復(fù)術(shù)后必須放置T形管,，但由于術(shù)后膽管水腫造成膽管引流不暢,，而T形管可以減輕膽系壓力。此外T形管可為術(shù)后膽總管造影提供方便,。因此膽管損傷修補術(shù)的病人應(yīng)常規(guī)置T形管,。當(dāng)遇到膽管很細(xì)的情況時，尿管可代替T形管,。
膽管部分?jǐn)嗔鸦蛉睋p不大,、尚有連接者可酌情選用臍靜脈、膽囊,、帶血管蒂的胃漿肌瓣或空腸片修復(fù),，并加用內(nèi)支撐。由于膽管口徑細(xì),，需細(xì)針細(xì)線細(xì)致縫合,，內(nèi)支撐需3～6個月，局部感染重,、膽漏時間長者可延長支撐時間,。
復(fù)雜性膽管損傷：一般采用膽腸吻合和外引流術(shù)。膽管壁部分缺損,、貫通傷,、管壁裂傷大于50%的病人行原位縫合或原位吻合，遠(yuǎn)期膽管狹窄發(fā)生率僅為5%,，效果較佳,。膽腸吻合外引流術(shù)，手術(shù)應(yīng)遵守以下基本原則：①徹底清創(chuàng),；②仔細(xì)解剖,；③無張力的重建；④黏膜對黏膜的單層吻合,；⑤置入支撐管并引流,。
肝管空腸吻合和膽囊切除術(shù)：適應(yīng)于肝總管復(fù)雜損傷。如果肝總管廣泛損傷，必須用鈍性手法解剖分離肝實質(zhì),，暴露辨認(rèn)出左側(cè)肝管及右側(cè)肝管,。縫合左,、右側(cè)肝管形成共同通道,，再與空腸吻合。
膽總管空腸吻合術(shù)：適應(yīng)于復(fù)雜的膽總管損傷,，效果確定,，使用最多。無論是膽總管空腸吻合術(shù)還是肝管空腸吻合術(shù),，Roux-en-Y吻合都是最佳選擇,。通常采用5-0的縫線單層吻合。隨著吻合技術(shù)的提高,，吻合口漏已少見,。
膽總管十二指腸吻合術(shù)：常用于遠(yuǎn)端膽總管損傷，然而這種方法通常不被提倡,。因為若發(fā)生膽汁滲出,，可以造成嚴(yán)重的十二指腸側(cè)壁漏。而且遇到膽總管細(xì)小或變異時,，操作更加困難,。
膽囊空腸吻合和膽總管結(jié)扎術(shù)：遠(yuǎn)端膽總管損傷時可應(yīng)用，但不被提倡,。因為在結(jié)扎膽總管時有時會粗心的將正常的膽囊管結(jié)扎,，造成無功能吻合，而且術(shù)中一般不易被發(fā)現(xiàn),。待術(shù)后發(fā)生黃疸需再次手術(shù)時,，手術(shù)將更加復(fù)雜。