來自波士頓的Rasha Al-Bawardy博士首先匯報(bào)了一例有陣發(fā)房顫病史的急性心肌梗死病例,，探討PCI后如何調(diào)整和選取口服抗栓藥物?；颊邽?2歲男性,，以'胸痛12小時(shí)'為主訴入院,，既往有高血壓、高脂血癥和陣發(fā)房顫病史,，有吸煙史,，規(guī)律服用阿哌沙班5 mg BID，胺碘酮5 mg QD,，單硝酸異山梨酯30 mg QD,，賴諾普利20 mg QD和琥珀酸美托洛爾25 mg BID。實(shí)驗(yàn)室檢查示cTnT為0.34 ng/L,，后升至0.73 ng/L；NTpro-BNP為764 mg/L,。心電圖示NSTEMI,。接受急診PCI治療，于右冠脈植入DES支架一枚,。術(shù)前服用氯吡格雷負(fù)荷劑量,，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用75 mg QD及阿司匹林81 mg QD。

患者應(yīng)繼續(xù)服用阿哌沙班還是換用其他抗凝藥,？這種三聯(lián)治療應(yīng)持續(xù)多長時(shí)間,？Rasha Al-Bawardy博士指出，由于目前缺乏聯(lián)合使用阿哌沙班的臨床研究和相關(guān)經(jīng)驗(yàn),，同時(shí)結(jié)合PIONEER AF-PCI研究成果,，將患者曾經(jīng)服用的阿哌沙班轉(zhuǎn)為利伐沙班15 mg QD，同時(shí)計(jì)劃在1個(gè)月時(shí)停用阿司匹林改為雙聯(lián)治療,，這樣可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn),。

隨后,，來自阿靈頓的Matthew W. Sherwood教授進(jìn)行了題為'冠心病合并房顫及支架植入的患者接受新型口服抗凝藥治療'的演講,。ACS合并支架植入的患者需要雙聯(lián)抗血小板治療，而房顫患者需要長期口服抗凝藥治療,，那支架植入術(shù)后ACS合并房顫的患者該如何抗栓治療呢,？

2013年發(fā)表于《柳葉刀》雜志的WOEST試驗(yàn)是評價(jià)行冠脈支架術(shù)且服用OAC治療患者的最佳抗栓治療的首項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。共納入573例房顫（70%）和機(jī)械性瓣膜（10%）患者,，以1:1隨機(jī)分入雙聯(lián)治療組（OAC+75 mg/d氯吡格雷）和三聯(lián)治療組（OAC+75 mg/d 氯吡格雷+80 mg/d 阿司匹林）,，置入BMS的患者（35%）藥物治療至少持續(xù)1個(gè)月，置入DES者（65%）需治療1年,。

該研究證實(shí),，OAC+氯吡格雷治療可較三聯(lián)治療引發(fā)更少的出血（19.4% vs. 44.4%，HR 0.36,，95%CI 0.26~0.50,，P＜0.001）,。次要終點(diǎn)進(jìn)一步顯示，雙聯(lián)治療并未額外增加血栓性/血栓形成事件,，如卒中,、支架血栓形成、靶血管血運(yùn)重建,、心肌梗死或卒中,，相反具有更低的全因死亡率。上述結(jié)果提示,，雙聯(lián)治療更適用于行PCI的高?；颊呷后w。

圖1. WOEST試驗(yàn)主要終點(diǎn)及次要終點(diǎn),。

同時(shí)期開展的ATLAS ACS2-TIMI51研究證實(shí),，在標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合小劑量利伐沙班（2.5 mg BID）可降低ACS患者心血管死亡,、心梗和卒中風(fēng)險(xiǎn),，但增加了TIMI大出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。此后的APPRAISE-2研究表明,，無論ACS患者使用阿哌沙班時(shí)是否聯(lián)合抗血小板治療,，阿哌沙班都不能改善其預(yù)后，而且會增加出血風(fēng)險(xiǎn),。Sherwood教授指出,，上述兩項(xiàng)試驗(yàn)均排除了需要長期口服抗凝藥的患者。

隨后,，Sherwood教授介紹了其2016年發(fā)表于JACC：Cardiovascular Intervention的ROCKET AF-PCI研究,。該研究指出，與利伐沙班組相比,，華法林組卒中和血管性死亡事件發(fā)生率更高,，卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)、心梗風(fēng)險(xiǎn)相似,。對于出血終點(diǎn),，利伐沙班組較華法林組大出血事件和主要復(fù)合出血事件均有數(shù)值升高，而出血的時(shí)間多發(fā)生在PCI術(shù)后30天至6個(gè)月內(nèi)（如圖2所示）,。

圖2. ROCKET AF-PCI研究主要結(jié)果,。

接下來，Sherwood教授重點(diǎn)介紹了PIONEER AF-PCI研究和RE-DUAL PCI研究,。PIONEER AF-PCI是一項(xiàng)探索性的開放標(biāo)簽,、隨機(jī)、對照,、多中心臨床試驗(yàn),，共入選2100例患者,，按1:1:1隨機(jī)分為3組，如圖3所示,。結(jié)果顯示,，兩種利伐沙班治療策略均顯著降低臨床出血事件，且使用利伐沙班每治療11~12例患者,，可減少1例臨床顯著出血事件的發(fā)生,。此外，與傳統(tǒng)三聯(lián)抗栓治療策略相比,，利伐沙班治療策略顯著減少ISTH大出血和臨床相關(guān)非大出血,。同時(shí)，三種治療策略的主要心血管不良事件（心肌梗死,，卒中或心血管死亡）發(fā)生率相似,，說明療效相當(dāng)。另外,，利伐沙班治療可減少全因再住院率?？傊?，與傳統(tǒng)三聯(lián)抗栓治療相比，兩種利伐沙班治療策略均可顯著改善安全性,，且療效相當(dāng),。

圖3. PIONEER AF-PCI研究分組情況及主要出血事件。

RE-DUAL PCI試驗(yàn)顯示,，雙聯(lián)治療組的出血風(fēng)險(xiǎn)低于三聯(lián)治療組,，而在血栓事件風(fēng)險(xiǎn)方面，雙聯(lián)治療組不劣于三聯(lián)治療組（圖4）,。

圖4. RE-DUAL PCI研究主要結(jié)果,。