作者：張再康 蓋紅肖

單位：河北中醫(yī)學院  河北醫(yī)科大學 

《素問·水熱穴論》：“腎汗出逢于風,，內不得入于藏府，外不得越于皮膚,，客于玄府……所謂玄府者,，汗空也”。后世醫(yī)家劉完素明確提出了廣義玄府的概念,。他指出：玄府是廣泛分布于人體各個部位（如臟腑,、皮毛、肌肉,、筋膜,、骨骼、爪牙等）的玄微腑,，是氣液、血液,、榮衛(wèi),、精神升降出入的道路門戶。只有玄府保持通暢,，氣血津液等營養(yǎng)物質才能在體內流通宣散,，人體各臟腑組織才能得其滋養(yǎng)而發(fā)揮其正常生理功能，維持正常的生命活動,。相反,，若玄府郁閉，功能失常,，則諸病由生,。這就是劉完素的玄府學說。

劉完素玄府學說的核心是,，以宣通為用，以閉塞為病,。玄府閉塞有虛實兩個方面,。筆者現從“實證”角度解析開通玄府法在臨床中的應用,。

風寒雖然為冬季之主氣，但其他季節(jié)并不少見,。如春季氣候乍暖乍寒,，秋天氣溫驟降，夏季涉水淋雨,、貪涼飲冷等都可以導致風寒侵襲,。風為百病之長，風寒夾雜邪侵襲機體,。寒為陰邪,，其性凝滯。凝滯就是經脈氣血津液運行不暢,，甚或凝結阻滯不通,，可見頭身肌肉關節(jié)筋脈疼痛。寒性收引,，可使毛竅腠理閉塞,，可使肌肉收縮板滯，可使經絡收縮拘緊,，可使關節(jié)攣急僵硬,，可使四肢冷厥麻木，可使筋脈屈伸不利,。風寒侵襲機體最終導致的就是劉完素所說的玄府閉塞不通。

風寒襲表,，玄府閉塞不通,，導致衛(wèi)陽被郁,、肺氣不宣,，從而表現為惡寒發(fā)熱,、無汗,、頭痛、肢節(jié)疼痛,、打噴嚏,、鼻塞流清涕,、咽癢咳嗽、咳痰清稀色白,、舌淡紅苔薄白而潤,、脈緊有力,。

治療的方法是解表散寒、開通玄府,。常用麻黃湯,、桂枝湯,、荊防敗毒散加減化裁,。常用藥物有生麻黃,、桂枝,、荊芥、防風,、白芷,、蘇葉,、淡豆豉、柴胡,、前胡,、桔梗、枳殼,、杏仁、橘紅,、生姜、炙甘草等,。

如果伴有頭痛劇烈者,，為風寒襲頭,、經絡不通、玄府閉塞,，可選配藁本,、川芎,、蔓荊子,、細辛等祛風散寒,、活血通絡,、開通玄府；伴有全身酸痛,、關節(jié)酸痛者,，為風寒夾有濕邪,、玄府不通，可選配羌活,、獨活、秦艽,、威靈仙、防己,、海風藤,、絡石藤等散寒除濕、通絡止痛,、開通玄府,；伴有脘腹冷痛、嘔吐,、腹瀉者,，為脾陽虛損、陰寒凝滯,、玄府不通,，可選配人參、白術,、干姜,、桂枝等健脾益氣、溫中散寒,、開通玄府,；伴有精神萎靡、惡寒蜷臥,、手足厥冷,、下利清谷、心悸,、唇甲青紫,、腰酸腿軟、舌淡紫苔白滑,、脈微細等癥,，為心腎陽虛、陰寒凝滯,、玄府不通,，可選配人參、炮附子,、肉桂,、山萸肉、仙靈脾、巴戟天,、補骨脂等,，溫補心腎、開通玄府,；伴有清稀痰,、咳嗽者，為寒痰阻肺,、玄府不通,，可選配干姜、清半夏,、細辛,、五味子、紫苑,、百部等,，溫化寒痰、開通玄府,；伴有口干,、口渴、咽喉疼痛,、舌紅苔黃,、脈數者，為寒邪入里化熱或素有蘊熱,，可選配連翹,、生梔子、蒲公英,、薄荷,、竹葉、蘆根,、牛蒡子等清透火熱,、開通玄府；伴有白黏痰或黃黏痰,、咳嗽者,，為痰熱蘊肺、玄府不通,，可配伍瓜蔞,、浙貝、白前,、桑白皮,、黃芩、魚腥草、金蕎麥等,。

在辛味開通玄府藥中,，應注意重視生麻黃的應用。生麻黃氣辛味溫,，氣味俱輕,，善于走竄開通玄府，凡其他藥物藥力不及之處,，其皆可至,。既能輕揚發(fā)散透發(fā)肌膚腠理經絡中的風寒邪氣,，又能深入臟腑開通寒凝痰停瘀血,，更能發(fā)散肌膚腠理經絡臟腑中的水氣?！侗静萁浭琛贩Q“麻黃,，輕可去實，故療傷寒,，為解肌第一”,。《本草通玄》稱“麻黃輕可去實,，為發(fā)表第一藥”,。《神農本草經》稱麻黃“主中風傷寒頭痛,，溫瘧,，發(fā)表出汗，去邪熱氣,，止咳逆上氣,，除寒熱，破堅積聚”,。使用生麻黃的應用指征關鍵在于“疼痛”,。因為寒為陰邪，其性凝滯,，最容易導致氣血凝滯,、玄府閉塞而表現為疼痛。因此,，古人有“寒性凝滯而主痛”的說法,。這種疼痛的特點是：一是有明顯的受寒病史；二是其疼痛多表現冷痛,；三是該疼痛多怕風怕冷,，遇寒增劇或陰雨天加重，得溫則減?！端貑枴け哉摗氛f：“痛者,，寒氣多也，有寒故痛也”,?！秱摗吩唬骸疤柌。^痛,，發(fā)熱,，身疼，腰痛,，骨節(jié)疼痛,，惡風，無汗而喘者,，麻黃湯主之”?，F代醫(yī)學的風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎,、痛風,、頸腰椎增生、椎間盤膨出或脫出等疾病所導致的疼痛如果具備上述特點可考慮選用生麻黃,。

《素問玄機原病式》曰：“人之眼,、耳、鼻,、舌,、身、意,、神識,，能為用者，皆由升降出入之通利也,。有所閉塞者,，不能為用也?！薄盁嵘鮿t腠理閉密而郁結也”,。可見,，熱氣怫郁,、火熱郁結是導致玄府閉塞的重要原因。

熱氣怫郁,、火熱郁結多與心臟關系密切,。劉完素強調五志過極化火,，其中特別強調五志化火生熱最易影響到心，導致心火亢盛,。反之,，心火亢盛又能傷及五臟，導致五志化火,，最終形成了以心火亢盛為核心的五臟情志病證,。從臨床實踐來看，不僅五志過極化火容易導致心火熱甚,，即使外感風寒入里化熱或過食辛辣肥膩,，其熱也容易走竄于心臟，導致心火亢盛,。心主血脈,，具有推動血液在血脈中循行和周流全身的作用。如果心火亢盛,、火熱佛郁,，必然阻滯氣機,，導致玄府閉塞,。

熱氣怫郁、火熱郁結多表現為心中煩熱,、焦躁失眠,、口舌糜爛疼痛、口渴,、咯血,、衄血、舌紅脈數有力等,。

治療的方法是清透火熱尤其是清透心火,、開通玄府。常用梔子豉湯,、犀角地黃湯,、清宮湯、六一散等方劑加減化裁,。常用藥物有淡豆豉,、生梔子、連翹,、蓮子心,、竹葉、水牛角絲,、生地,、元參,、麥冬、赤芍,、丹皮,、金銀花、薄荷,、升麻,、葛根、滑石,、通草,、生甘草、僵蠶,、蟬蛻,、荊芥、防風等,。

如果伴有肝火亢盛見頭暈目眩,、口干口苦、舌紅苔薄黃者,，可選配柴胡,、蒲公英、菊花,、桑葉等清透肝火,、開通玄府；如果伴有肺火見咳嗽,、痰黃,、咯血者，可配伍桑白皮,、地骨皮等清瀉肺火,、開通玄府；如果伴有胃火見胃脘灼痛,、牙痛者,，可選配黃連、生石膏,、知母等清透胃火,、開通玄府；如果伴有肝膽濕熱見頭暈目眩,、口干苦,、舌紅苔黃厚膩者，可配伍黃芩,、龍膽草等清利肝膽濕熱,、開通玄府,；如果伴有下焦?jié)駸嵋婈幠页睗瘛曼S稠者,，可選配黃柏,、苦參、生地榆,、虎杖,、萆薢、土茯苓等清利下焦?jié)駸?、開通玄府,；

現代社會濕熱致病較為多見。濕熱以脾胃為中心,，濕熱蘊結脾胃導致脾胃氣機升降失常,、脾胃玄府閉塞。脾胃為全身氣機升降之樞紐,，脾胃氣機失常則全身氣機失常,，導致全身玄府閉塞。同時,，濕熱膠著難去,，日久就會流注于其他臟腑經絡，導致其他臟腑玄府閉塞,。脾胃玄府閉塞,、全身臟腑經絡玄府閉塞,，諸病由生,。

濕熱蘊結、玄府閉塞多表現為熱勢纏綿不退,、午后熱甚,、身體沉重、頭重如裹,、頭腦昏蒙,、頭目眩暈、口干苦,、胸脘痞滿,、胃納不香、身發(fā)黃疸,、大便黏膩不爽,、小便不利或黃赤或渾濁、婦女帶下稠濁,、舌紅苔黃厚膩,、脈濡數等,。

治療的方法是清利濕熱、開通玄府,。常用黃連解毒湯,、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯,、連樸飲,、甘露消毒丹、三仁湯,、八正散,、六一散等方劑加減化裁。常用藥物有黃連,、黃芩,、黃柏、生梔子,、龍膽草,、茵陳、苦參,、地榆,、萆薢、虎杖,、萹蓄,、瞿麥、滑石,、生甘草,、木通、通草,、竹葉,、茯苓、豬苓,、澤瀉,、車前子、冬葵子,、杏仁,、白蔻仁、薏苡仁等,。

如果伴有玄府閉塞,、清陽不升見困倦嗜睡者，選加石菖蒲,、郁金,、升麻,、川芎等升發(fā)清陽、開通玄府,；如果伴有玄府閉塞,、經絡不通見頭重而痛、關節(jié)酸痛者,，可選配川芎,、葛根、威靈仙,、海風藤,、絡石藤、雞血藤,、忍冬藤,、紅藤、木瓜,、薏苡仁,、蠶沙等開通玄府、活絡止痛,；如果伴有玄府閉塞,、脾胃納運失常見脘痞、口膩不渴,、納呆,、惡心欲嘔、大便稀溏者,，可選加清半夏,、黃連、生山楂,、雞內金,、生麥芽、焦神曲等辛開苦降,、消導食積、開通玄府,；如果玄府閉塞,、濕熱下注加小便混濁、婦女帶下量多質稠者,，選加魚腥草,、敗醬草、白花蛇舌草,、土茯苓等清利濕熱,、開通玄府,。

《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏,，故實而不能滿也”,。《臨證指南醫(yī)案·脾胃》所說：“六腑宜通,，以通為用”“六腑為病,，以通為補”?？梢?，六腑以通降為順為用，不可閉塞,。胃腸屬于六腑,，主受納和傳導飲食物。如果有形的糟粕閉阻胃腸,、玄府閉塞,，則導致陽明腑實證而見便秘。腑氣不通,、玄府閉塞,、濁氣上逆，可見心煩甚至神昏,、嘔逆,、咳嗽、頭暈頭痛等癥,。

陽明腑實證表現為日晡潮熱,、但頭汗出、手足汗出,、脘腹脹痛,、大便秘結、腹中轉矢氣,、不得眠,、譫語、狂亂,、舌苔多黃厚干燥邊尖起芒刺甚至焦黑燥裂,、脈滑數或沉遲有力。

治療的方法是瀉下通腑,、開通玄府,。常用大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯等方劑加減化裁,。常用藥物有大黃,、厚樸、枳實,、芒硝,、牛蒡子、決明子,、牽牛子,、葶藶子等,。

如果伴有陰津虧虛,、玄府閉塞見大便干燥難解、口干口渴,、舌紅苔黃厚,、脈數者，可選加生地,、元參,、麥冬、女貞子,、白芍,、葛根、知母,、天花粉,、蘆根養(yǎng)陰生津潤腸、開通玄府,；如果伴有血液虧虛見大便干燥難解,、頭暈眼花、爪甲色淡,、舌淡苔白,、脈弦細者，可選加熟地,、何首烏,、女貞子、枸杞子,、當歸、白芍,、桃仁、杏仁、火麻仁,、郁李仁,、松子仁等養(yǎng)血潤腸,、開通玄府；如果伴有元氣虧虛見大便干燥難解,、氣短乏力者，可選加人參,、黨參,、生黃芪,、沙參等,；如果伴有濕熱內蘊見頭面油垢、舌頭厚膩,、脈濡數者,，可選加黃連、黃芩,、黃柏,、龍膽草、生梔子等清利濕熱,、開通玄府,；如果伴有痰飲蘊肺,、肺失宣肅加胸悶,、咳吐黃痰、舌紅苔黃,、脈弦滑數者,，可選加瓜蔞、薤白,、紫苑,、杏仁、牛蒡子,、葶藶子,、冬瓜子、浙貝母,、桑白皮,、黃芩等清熱化痰、開通玄府。

陽明腑實證,，腸腑不通,，閉塞其中的不僅為有形之糟粕，后期還會因腸腑閉塞不通而導致水飲內停,。故用常加牽牛子,、葶藶子等瀉下逐水、開通玄府,。牽牛子苦寒,，歸肺腎大腸經?！侗静菡x》曰：“牽牛,，善泄?jié)駸幔ɡ?，亦走大便”,。葶藶子辛苦大寒，歸肺膀胱經,，專瀉肺中痰火水飲而平喘咳,，瀉肺氣之壅閉而通調水道?！渡褶r本草經》稱其“主癥瘕積聚結氣,，飲食寒熱，破堅逐邪,，通利水道”,。肺和大腸相表里，大腸閉塞不通則肺氣不能正常肅降,，而導致水飲及痰火郁閉于肺,，肺之玄府不通，又進一步加重大腸之玄府閉塞,，二者相互影響,，互為因果，故用葶藶子瀉肺氣之壅閉,，逐水飲,，祛痰火，以開通肺之玄府,，則肺氣肅降如常,，從而有助于腑氣通降下行，糟粕得下,，水飲得除,。

王清任在《醫(yī)林改錯》中指出：“治病之要訣,，在明白氣血，無論外感內傷……所傷者無非氣血”,?！堆C論·男女異同論》曰：“瘀血不行,，則新血斷無生理”,。可見瘀血致病廣泛,，為臨床重要的病因病機之一,，活血化瘀可開通玄府，使氣血流通無礙,，則身體安和,。

瘀血的臨床表現為刺痛、癥瘕包塊,、出血,、毛發(fā)枯黃脫落、面色黧黑,、有皮膚粗糙不潤或肌膚甲錯,、手足干燥皸裂、眼瞼下發(fā)青發(fā)黯,、白睛布有紫色血絲,、牙齦發(fā)暗、紅縷赤痕,、青筋暴露,、自覺腹部脹滿、傍晚自覺身熱,、關節(jié)變形腫痛,、口唇爪甲青紫發(fā)紺、下肢脈絡怒張,、舌暗青紫,、舌有瘀點瘀斑、舌下脈絡怒張,、脈弦,、澀或結。

治療的方法是活血化瘀,、開通玄府,。常用血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯,、少腹逐瘀湯,、通竅活血湯,、身痛逐瘀湯、抵擋湯,、桂枝茯苓丸等方劑加減化裁,。常用藥物有三棱、莪術,、五靈脂,、丹參、郁金,、當歸,、川芎、桃仁,、紅花,、赤芍、丹皮,、姜黃,、劉寄奴、蘇木,、益母草,、澤蘭等。

如果因瘀血導致出血者,，可選加三七,、蒲黃、茜草,、烏賊骨,、血余炭、花蕊石,、紫草等活血止血,、開通玄府；如果因肝郁氣滯致瘀見胸悶,、嘆息者,，可選加柴胡、枳殼,、川楝子,、佛手、延胡索,、烏藥等疏肝理氣,、開通玄府；如果伴有火熱見心煩,、口舌生瘡,、舌紅,、脈數者，選加柴胡,、連翹,、生梔子、蒲公英,、竹葉,、滑石、生甘草等清瀉火熱,、開通玄府,；若伴有陰寒見冷痛、舌淡暗,、脈緊者，可選加生麻黃,、桂枝,、細辛、制川烏,、制草烏,、威靈仙、海風藤,、絡石藤,、雞血藤等溫通血脈、開通玄府,；若血瘀日久,，久病入絡見疼痛反復不已、癥瘕積聚者,，選加僵蠶,、地龍、土鱉蟲,、蟬蛻,、蜈蚣、全蝎,、水蛭,、穿山甲等活血通絡、開通玄府,；如果伴有氣虛見疲倦乏力,、氣短懶言者，可選配生黃芪,、黨參,、沙參等滋養(yǎng)元氣,、開通玄府；如果伴有陽虛見畏寒肢冷,、舌淡潤苔水滑者,，可選加炮附子、桂枝,、淫羊藿,、仙茅、肉蓯蓉,、補骨脂,、益智仁等溫補陽氣、開通玄府,；如果伴有陰津虧虛見口干口渴,、舌紅少苔、脈細數者,，可選加葛根,、知母、天花粉,、元參,、北沙參、麥冬,、女貞子,、旱蓮草、敗龜甲,、炙鱉甲等滋養(yǎng)陰津,、開通玄府。

肺主宣發(fā),，肺將衛(wèi)氣和津液通過玄府宣散于體表和全身,，起到抵御外邪、溫養(yǎng)肌膚,、潤澤皮毛,、調節(jié)汗孔開合等作用。肺主肅降,，肺臟將水谷精微,、津液等向下輸送，滋養(yǎng)五臟六腑,。肺失宣肅,，肺中津液停聚凝結為痰，則導致痰邪阻肺,、玄府閉塞,。其中,，痰熱阻肺證臨床較為常見。痰熱阻肺證多因外邪犯肺,，郁而化熱,，熱傷肺津，煉液成痰,，或素有宿痰,，內蘊日久化熱，痰與熱結,，壅阻于肺所致,。

痰熱阻肺證可見咳嗽、咯痰黃稠而量多,、胸痛胸悶,、氣喘息粗甚則鼻翼煽動、喉中痰鳴,、咳吐膿血腥臭痰,、小便短赤、大便秘結,、舌紅苔黃膩、脈滑數,。

治療方法是清熱化痰,、開通玄府。常用清氣化痰丸,、止嗽散,、桑菊飲、千金葦莖湯等方劑加減化裁,。常用藥物有陳皮,、半夏、茯苓,、枳實,、竹茹、膽南星,、瓜蔞,、浙貝母、遠志,、石菖蒲,、杏仁、蘆根,、生薏米,、冬瓜子,、黃芩、桑白皮,、桑葉,、菊花、桔梗,、連翹,、薄荷、魚腥草,、金蕎麥,、紫苑、百部,、白前,、前胡等。

如果伴有風寒表證見惡寒發(fā)熱,、鼻流清涕,、頭痛、全身酸痛者,，可選加生麻黃,、荊芥、防風,、蘇葉,、白芷、淡豆豉,、羌活,、獨活、蔓荊子,、川芎,、威靈仙、防己等疏散風寒,、開通玄府,；如果伴有燥氣傷肺見干咳無痰者，可選加葛根,、天花粉,、知母、沙參,、生石膏,、阿膠、麥冬、黑芝麻,、柏子仁等養(yǎng)陰潤肺,、開通玄府；伴有心火見心煩失眠,、舌紅脈數者,，可選加淡豆豉、生梔子,、水牛角絲,、琥珀等；伴有水飲停聚見水腫者,，可選加茯苓,、澤瀉、葶藶子,、牽牛子等,。

引起食積的原因是過食油膩肥厚，壅滯脾胃之氣所致,。食積停滯,、脾胃升降失常、玄府閉塞,，則變證叢生,。

食積停滯的表現為厭食惡食、脘腹脹滿,、噯腐吞酸,、不欲飲食、大便酸臭或便秘,、苔厚膩、脈弦滑有力,。

治療方法是消食導滯,、開通玄府。方劑常用越鞠保和丸,、枳實導滯丸加減化裁,。常有藥物有陳皮,、清半夏,、茯苓,、枳實,、厚樸,、山楂,、麥芽,、神曲,、萊菔子等。

若大便干結者,，加大黃,、枳實等瀉熱通便、開通玄府,；若腹脹甚者,，加木香、砂仁,、香附,、檳榔等理氣除脹、開通玄府,；若腹脹青筋,、腹中痞塊者，可選加三棱,、莪術,、五靈脂、穿山甲,、炙鱉甲,、龜板等活血化瘀、軟堅散結,、開通玄府,；若氣虛者，可選加黃芪,、人參等補益中氣,、開通玄府；若脾虛見大便溏泄者,，加生山藥,、生白術、茯苓,、澤瀉,、薏苡仁、木瓜等健脾利濕止瀉,、開通玄府,；若伴有口臭、口舌生瘡者,，加黃連,、連翹清透火熱、開通玄府,；若伴有胃脘冷痛,、大便清稀者,，可選加白豆蔻、肉豆蔻,、益智仁,、干姜、高良姜等溫胃散寒,、開通玄府,。

上述七法中，著眼于一個通字,。通過解表散寒,、清透火熱、清熱利濕,、瀉下通腑,、活血化瘀、清肺化痰,、消導食積等方法達到開通玄府的目的,。上述證型既可單獨出現，也可兩種合并出現,，更可多種證型合并出現,。如果多種證型兼夾互見，則要多法聯(lián)用,。