李延兵教授介紹,，A1chieve研究中國基線數(shù)據(jù)提示，我國糖尿病患者胰島素治療起始時機晚,、血糖控制水平差,。2013年《中國2型糖尿病防治指南》中指出了確診2型糖尿病患者的胰島素常規(guī)治療路徑：一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7%，就可以考慮啟動胰島素治療,，根據(jù)患者具體情況可選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,。短期胰島素強化治療路徑：新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9%或空腹血糖（FPG）＞11.1 mmol/L，可使用短期胰島素強化治療,；治療時間在2周~3個月為宜,，治療目標為FPG 3.9~7.2 mmol/L，餐后血糖（PPG）≤10.0 mmol/L,，不以HbA1c達標作為目標,；定期門診隨訪，當血糖再次升高時重新起始藥物治療。在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上,，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整,，如患者的血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復的低血糖，需要進一步優(yōu)化治療方案,?？刹捎貌蜁r+基礎(chǔ)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物注射，或采用持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,。CSII的主要適用人群為1型糖尿病患者、妊娠糖尿病患者或需要強化治療的2型糖尿病患者,。

在臨床實踐中,，很多醫(yī)生對胰島素應(yīng)用仍存在困惑。李教授主要介紹了如何判斷患者適合基礎(chǔ)胰島素還是預(yù)混胰島素起始治療的問題,。2015年澳大利亞和新西蘭發(fā)布的《2型糖尿病患者起始,、強化、轉(zhuǎn)化為預(yù)混胰島素治療實踐指南》推薦,，可以根據(jù)以下4方面選擇胰島素起始治療方案（更適合預(yù)混胰島素還是更適合基礎(chǔ)胰島素）：餐后血糖增高幅度（＞3 mmol/L還是﹤1 mmol/L）,；如需轉(zhuǎn)為強化治療，患者是否能夠接受基礎(chǔ)聯(lián)合餐時治療方案,；患者是否1~2餐攝取高碳水化合物,；患者生活方式是否規(guī)律。此外,，可以根據(jù)以下3方面選擇胰島素強化治療方案（更適合預(yù)混胰島素還是更適合基礎(chǔ)+餐時胰島素）：患者對注射次數(shù)的意愿,；患者對自我血糖監(jiān)測的意愿；患者的注射能力,。在治療效果方面,，兩種起始胰島素治療方案相比，預(yù)混胰島素方案較基礎(chǔ)胰島素方案能更好地降低HbA1c及整體血糖,，但輕度增加低血糖事件發(fā)生,，體重增加更多。對比兩種強化胰島素治療方案的臨床試驗有限,，尚無定論,。

胰島素應(yīng)用的常見問題包括低血糖和體重增加。加強自我血糖監(jiān)測能有效減少低血糖事件,。胰島素治療導致體重增加是導致不良心血管結(jié)局的重要因素,，但從多項大型研究來看，胰島素強化治療能通過糾正血糖而使患者得到長期獲益,。減少胰島素所致體重增加的應(yīng)對措施包括長期的生活方式干預(yù),、選擇新型對體重增加不明顯的胰島素、聯(lián)合其他降糖藥以降低胰島素用量、使用減肥藥物或減肥手術(shù)等,?？傊堤侵委熜枰胶飧鞣矫嬉蛩?，在恰當時機選擇合適的治療方案,。

在交流環(huán)節(jié),，多位醫(yī)生積極發(fā)言,。有人提問，即使大劑量應(yīng)用甘精胰島素有些患者FPG控制仍不理想,，換用睡前使用中效胰島素（NPH）可能FPG控制更好,，這兩種方案有什么區(qū)別？楊文英教授解答,，如果只關(guān)注FPG,，NPH可能效果更好，但由于NPH存在明顯的峰效應(yīng),，相應(yīng)的夜間低血糖風險也可能增加,。綜合評估24小時血糖控制和低血糖風險，仍提倡應(yīng)用長效胰島素類似物,。此外,，應(yīng)用大劑量甘精胰島素血糖仍控制不佳時，患者可能伴有嚴重的肝臟胰島素抵抗,。來源:中國醫(yī)學論壇報今日糖尿病