低治愈率患者醫(yī)療損害是指——

患者已罹患一種低治愈率疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤,、癌癥等）

由于醫(yī)務(wù)人員誤診誤治等醫(yī)療過錯(cuò)

致使患者死亡或診治延遲的一類侵權(quán)行為

實(shí)踐中，如何解決低治愈率患者醫(yī)療損害賠償?shù)臓?zhēng)議,？

本期干貨小哥繼續(xù)來和大家聊一聊——

要認(rèn)定診療過錯(cuò)及低治愈率患者的醫(yī)療損害賠償比例

需要把握幾個(gè)要點(diǎn),？

本文摘錄《最高人民法院醫(yī)療損害責(zé)任司法觀點(diǎn)精編》

對(duì)這一問題的司法觀點(diǎn)和案例為你解答

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最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋(2017年12月13日，法釋〔2017〕20號(hào))

第十六條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律,、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度,、患者個(gè)體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素,。

醫(yī)療過錯(cuò)鑒定是解決醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ),，無(wú)論是在臨床醫(yī)療還是法醫(yī)檢案中,，都極其常見。在此需要注意的是,，對(duì)于診療過錯(cuò)進(jìn)行認(rèn)定，往往也需要進(jìn)行鑒定,。鑒定人對(duì)診療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定時(shí),，也可以將本條規(guī)定作為指引。

比如在醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定過程中往往涉及醫(yī)療人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)鑒定,，患者或其近親屬不配合醫(yī)方進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療時(shí),，或者限于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平導(dǎo)致的不良后果，又或者限于醫(yī)療水平,，患者在診療過程中由于無(wú)法控制的并發(fā)癥或者患者身體異常而發(fā)生了醫(yī)療意外,，均可以考慮屬于醫(yī)療人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)因素。

（摘自沈德詠,、杜萬(wàn)華主編：《最高人民法院醫(yī)療損害責(zé)任司法解釋理解與適用》,，人民法院出版社2018年版，第300頁(yè),。）

低治愈率患者醫(yī)療損害賠償案件中可借鑒存活機(jī)會(huì)喪失理論以法律上的因果關(guān)系代替事實(shí)上的因果關(guān)系——翟某武等訴慈溪市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案

案例要旨：在低治愈率患者醫(yī)療損害賠償案件中,，患者依照傳統(tǒng)因果關(guān)系理論難以證明其損害與醫(yī)療過失行為之間存在因果關(guān)系，因此,，獲得賠償?shù)目赡苄詷O小,。為平衡醫(yī)方和患方利益，在此類醫(yī)療損害賠償案件中,，可借鑒存活機(jī)會(huì)喪失理論,，以法律上的因果關(guān)系代替事實(shí)上的因果關(guān)系，對(duì)醫(yī)方和患方的舉證責(zé)任進(jìn)行合理分配,，并將期待適當(dāng)治療利益作為賠償對(duì)象,，以比例因果關(guān)系原則為基礎(chǔ),，由法官酌定賠償數(shù)額。

案號(hào)：（2013）浙甬民一終字第186號(hào)

審理法院：浙江省寧波市中級(jí)人民法院

來源：人民法院案例選.總第89輯(2014.3)

本案是一起借鑒運(yùn)用存活機(jī)會(huì)喪失理論解決低治愈率患者醫(yī)療損害賠償爭(zhēng)議的典型案例,。

低治愈率患者醫(yī)療損害是指患者已罹患一種低治愈率疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、癌癥等）,，由于醫(yī)務(wù)人員誤診誤治等醫(yī)療過錯(cuò),，致使患者死亡或診治延遲的一類侵權(quán)行為。適用于解決這類醫(yī)療損害賠償爭(zhēng)議的理論,，在日本法律界稱為“期待權(quán)侵害理論”或“延命利益喪失論”,，英美國(guó)家法律界稱其為“存活機(jī)會(huì)喪失理論”。兩者雖然在損害的概念,、賠償?shù)膶?duì)象以及賠償金計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)上有所差異,，但理論基本要素是一致的，即雖然低治愈率患者治愈的可能性小,，但醫(yī)方診治過錯(cuò)使患者喪失了接受適當(dāng)治療的機(jī)會(huì)或喪失了生存可能性,，侵害了患者的合法權(quán)益，醫(yī)方過錯(cuò)與患者權(quán)益損害之間存在因果關(guān)系,，故醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》雖未確立存活機(jī)會(huì)喪失賠償原則，但在司法實(shí)踐中存在借鑒該理論解決醫(yī)療損害賠償糾紛的空間,，而且運(yùn)用該理論解決某類醫(yī)療損害賠償爭(zhēng)議可以取得較好的社會(huì)效果和法律效果,。運(yùn)用存活機(jī)會(huì)喪失理論解決低治愈率患者醫(yī)療損害賠償爭(zhēng)議應(yīng)注意把握以下幾個(gè)要點(diǎn)。

一,、賠償理由：醫(yī)療過錯(cuò)與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的認(rèn)定

低治愈率患者醫(yī)療損害賠償責(zé)任成立,，首要的就是判斷醫(yī)方過錯(cuò)行為與患者損害之間是否存在因果關(guān)系。低治愈率患者即使能正確診治,，也無(wú)治愈可能,，若患方難以證明醫(yī)方的過錯(cuò)行為是患者最終損害的必要條件，將得出患者最終損害與醫(yī)方過錯(cuò)行為之間不存在事實(shí)上的因果關(guān)系的結(jié)論,，按照傳統(tǒng)因果關(guān)系理論“全有或全無(wú)”賠償原則,，患者將無(wú)法得到公平的、合理的賠償,，這對(duì)患者的權(quán)益救濟(jì)是不利的,。存活機(jī)會(huì)喪失理論摒棄了事實(shí)上的因果關(guān)系，而代之以法律上的因果關(guān)系,。該理論認(rèn)為,，雖然低治愈率患者可治愈率極低，因病死亡的概率極大,，但醫(yī)方的誤診誤治過錯(cuò)使患者喪失了獲得及時(shí)診斷與適當(dāng)治療的機(jī)會(huì),，因此,，認(rèn)定醫(yī)方過錯(cuò)與損害結(jié)果之間存在法律上的因果關(guān)系更加公平合理。在這一理論邏輯下,，患方對(duì)于因果關(guān)系的證明責(zé)任適當(dāng)減輕,，其比較容易達(dá)到高度蓋然性證明標(biāo)準(zhǔn)的要求，患方只要證明醫(yī)方過錯(cuò)與救治機(jī)會(huì)喪失之間具有因果關(guān)系的可能性,，甚至只需證明醫(yī)方存在過錯(cuò),，即可推定法律上的因果關(guān)系成立，而無(wú)須證明醫(yī)方過錯(cuò)與最終損害之間因果關(guān)系確實(shí)存在,。而醫(yī)方須舉證據(jù)證明自己的過錯(cuò)與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系,，如果醫(yī)方能證明沒有因果關(guān)系，則推翻該因果關(guān)系的推定,，如果不能證明或者證明不足,，則因果關(guān)系推定成立。本案中,，二審法院以無(wú)證據(jù)表明晚期的低分化腺癌患者在獲得及時(shí)診斷及適當(dāng)治療之后絕無(wú)存活之機(jī)會(huì)及醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)不支持“所有的晚期低分化腺癌患者即便確診亦均無(wú)延命之利益與可能性”這一判斷,，認(rèn)為慈溪市人民醫(yī)院的兩次誤診使馬某玲完全喪失了獲得及時(shí)診斷與適當(dāng)治療的機(jī)會(huì)，從而認(rèn)定慈溪市人民醫(yī)院的診療過錯(cuò)與馬某玲的死亡之間存在法律上的因果關(guān)系,。

二,、賠償客體：可期待利益及不限于精神損害賠償

低治愈率患者醫(yī)療損害賠償需要解決的另一問題是賠什么，即賠償?shù)目腕w或?qū)ο髥栴},。傳統(tǒng)的侵權(quán)法理論對(duì)于治愈機(jī)會(huì)的降低并不被認(rèn)為是一種損害,，只有身體的損害才是侵權(quán)行為構(gòu)成要件所要求之損害。存活機(jī)會(huì)喪失理論認(rèn)為,，低治愈率患者因醫(yī)方過錯(cuò)使得其原本較低的存活或治愈可能性喪失,，醫(yī)方需要賠償?shù)牟皇腔颊咦詈髠蛩劳鲋畵p害，而是存活機(jī)會(huì)喪失本身或者是期待適當(dāng)治療利益,。而由于生存可能性實(shí)質(zhì)上只是某種概率程度的救命可能性,，且產(chǎn)生的損害及其核算相當(dāng)困難，所以,，主張考慮精神損害賠償更具實(shí)際意義,。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，此類醫(yī)療損害賠償客體除了精神損害外,，還包括治愈機(jī)會(huì)喪失所產(chǎn)生的身體損害及其他衍生性損害,，如誤診造成的額外醫(yī)療成本。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》沒有將“機(jī)會(huì)”規(guī)定為一種權(quán)利,，理論和實(shí)踐均承認(rèn)患者“生存率,、治愈可能性”或“接受符合現(xiàn)代醫(yī)療水準(zhǔn)之醫(yī)療的期待”是值得法律保護(hù)的利益。在我國(guó)目前缺乏存活機(jī)會(huì)喪失賠償原則的法律依據(jù)的情況下，將人身?yè)p害及精神損害（側(cè)重精神損害）作為賠償對(duì)象是可取和可行的,。且關(guān)于精神損害賠償,，可在《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》中找到法律依據(jù)。本案二審法院就將死亡賠償金,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、醫(yī)療費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、喪葬費(fèi),、交通費(fèi),、住宿費(fèi)等人身?yè)p害項(xiàng)目及精神損害撫慰金列入賠償對(duì)象。

三,、賠償比例：比例因果關(guān)系原則基礎(chǔ)上法官自由裁量權(quán)的運(yùn)用

低治愈率患者醫(yī)療損害賠償最后需要解決的是如何賠償?shù)膯栴},，即依照何種標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)方賠償比例及患方自負(fù)的比例。在多因一果的情形下,，醫(yī)方的過錯(cuò)行為對(duì)患者最終損害的原因力通常并不是絕對(duì)的是或非,，而是存在一定的比例關(guān)系，它可能是決定性的原因,，也可能只是次要的或者是原因力很小的原因,。存活機(jī)會(huì)喪失理論摒棄了傳統(tǒng)的“全有或全無(wú)”賠償原則而采用比例因果關(guān)系原則，按照醫(yī)方的過錯(cuò)行為對(duì)患者損害的原因力的比例或按照醫(yī)方的過錯(cuò)行為對(duì)患者治愈機(jī)會(huì)喪失的比例確定醫(yī)方的賠償比例,。如患者的存活機(jī)會(huì)為40%,，因醫(yī)方的過錯(cuò)而降低為25%，則患者機(jī)會(huì)喪失的損害為15%,，由醫(yī)方對(duì)因此喪失的損害承擔(dān)15%的責(zé)任,。運(yùn)用比例因果關(guān)系賠償原則可以使過錯(cuò)與其責(zé)任相對(duì)應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不致承擔(dān)過多的責(zé)任,，患者也可以獲得合理的賠償,。但考慮到對(duì)機(jī)會(huì)喪失的價(jià)值難以用數(shù)據(jù)進(jìn)行衡量，而生存或治愈可能性是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的抽象概念,，存活機(jī)會(huì)的喪失概率也難以精確計(jì)算,，因此，需要法官通過對(duì)事實(shí)和法律的認(rèn)定,，在比例因果關(guān)系原則基礎(chǔ)上運(yùn)用自由裁量權(quán),，綜合患者所患疾病發(fā)現(xiàn)及診斷的難易程度、原有機(jī)會(huì)的多少,、治愈的可能性,、醫(yī)方過錯(cuò)程度、故意或過失、所處的環(huán)境等,，從而作出更為符合常理和情理的判決,。本案二審法院即綜合各方面的因素，判決由醫(yī)方對(duì)患方所遭受的各項(xiàng)損失承擔(dān)10%的賠償責(zé)任,，并將精神損害撫慰金酌定為1萬(wàn)元,，該判決體現(xiàn)了比例因果關(guān)系原則以及側(cè)重精神損害賠償原則，較好地實(shí)現(xiàn)了個(gè)案公正,。