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整理｜毛栗子君 講者｜杜志剛 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院 來源｜醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道 定位體征很關鍵,，一眼識別有技巧 出血部位不同可表現(xiàn)有某些特有的癥狀及體征，定位體征可用于診療時判斷出血部位,。 這是高血壓腦出血的好發(fā)部位,，占ICH的60%~70%（殼核最常見占60%,、丘腦10%、尾狀核,、帶狀核少見）,。 ① 殼核出血：即內(nèi)囊外側(cè)型，（豆紋動脈破裂）,，血腫向內(nèi)壓近內(nèi)囊： ● 病灶的對側(cè)偏癱,、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏）。 ● 雙眼球向病灶凝視,。 ● 優(yōu)勢半球病變可有失語,。 ● 出血量多可有意識障礙。 若基底節(jié)區(qū)出血量>30ml,，病情重,，十分危急，會出現(xiàn)以下表現(xiàn)： ● 發(fā)病急,，意識障礙重,，嘔吐咖啡樣物。 ● 中樞性呼吸衰竭（潮式）,。 ● 應激性潰瘍,。 ● 眼球向病灶側(cè)凝視或眼球固定。 ● 偏癱,、肌張力↓,，病理征(+)，平臥時,，患肢呈外旋位,。 ● 腦疝；出血側(cè)瞳孔散大,，對側(cè)肢體偏癱,，中樞性高熱。 ② 丘腦出血（丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂出血）：即內(nèi)囊外側(cè)型,，血腫向外壓迫內(nèi)囊： ● 病灶對側(cè)偏癱,、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏），深感覺障礙更重,； ● 向下擴展到下丘腦及中腦時,，出現(xiàn)眼球偏斜、分離性斜視,、上視障礙或凝視鼻尖,； ● 出血波及到下丘腦或破入第三腦室，意識障礙加深，瞳孔縮小,，去皮層強直等中線癥狀,。 ③ 尾狀核頭出血(出血量小癥狀輕易破入腦室 ● 頭疼、嘔吐,，腦膜刺激征(+),。 ● 可有對側(cè)中樞性舌面癱。 ● 類似蛛網(wǎng)膜下腔出血,。 以頂葉多見,，其次、顳,、枕,、額葉、也可同時累及幾個葉,。 · 年輕人多見于血管畸形,，Moyamoya病，血腫邊不規(guī)則,，血腫內(nèi)混雜密度,。 · 老年人多見于腦動脈硬化，類淀粉樣血管病,，腫瘤等。 · 臨床表現(xiàn)取決于出血部位和量,。 · 突然頭痛,，頭痛程度與血腫有否破入。 · 腦室或蛛網(wǎng)膜下腔有關,。 · 可有偏癱,、軀體感覺障礙，偏癱特點,。 · 單癱或上下肢癱的程度不一致,。 · 可有癲癇，精神癥狀,，不完全性失語,，強握、摸索,、視力障礙,、腦膜刺激征等。 不同腦葉出血也可見其特點： ● 額葉—偏癱,，運動性失語(Broca),，精神異常、摸索、強握等,。 ● 顳葉—幻視,、幻聽，精神癥狀,，感覺性失語(Wernicke)等,。 ● 頂葉—偏身感覺障礙、失用,、體像障礙等,。 ● 枕葉—視野缺損或皮質(zhì)盲。 ■ 中腦出血 出血量少→同側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)損害,，眼位異常,，伴對側(cè)或雙側(cè)錐體束征。 大量出血→深昏迷,、雙側(cè)瞳孔散大,，立即死亡。 ■ 橋腦出血：（基底動脈腦橋支破裂） 占10%,，是腦干出血的好發(fā)部位,。表現(xiàn)突然頭痛、嘔吐,、眩暈,、復視、側(cè)視麻痹,、交叉性癱瘓,、四肢癱瘓。 ① 輕型：出血＜5ml · 意識清,。 · 病變位于腹外側(cè)時,，表現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)麻痹及周圍性面癱，對側(cè)肢體癱和偏身感覺障礙,。(Millard-Gubler syndrome),。 ● 橋腦的基底部受損：（閉鎖綜合征） ● 表現(xiàn)眼球水平運動障礙，雙側(cè)面癱,，舌癱,、構音、吞咽運動障礙,、四肢癱,，病理征陽性。大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損,，意識清楚,。可有高熱、大汗,、應激性潰瘍,、心肌缺血等。 ② 重型：出血＞5ml · 意識障礙重,。 · 四肢癱,、少數(shù)可出現(xiàn)去腦強直。 · 眼球浮動,，瞳孔針尖樣縮小,。 · 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱,，呼吸不規(guī)則,，多在24~48h內(nèi) 死亡。 ■ 延髓出血 原發(fā)性延髓出血少見,。多為橋腦出血擴展至延髓,，表現(xiàn)突然昏迷，血壓下降,，呼吸節(jié)律不規(guī)則,，心律紊亂迅速死亡。 多見于小腦半球或小腦中外部,。 · 突然眩暈,，頻繁嘔吐，后枕部劇烈頭痛,。 · 病變側(cè)共濟失調(diào),，眼球震顫。 · 出血量大者,，可出現(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓升高,，極易發(fā)生枕大孔疝死亡,。 ■ 原發(fā)性腦室出血（脈絡叢血管） · 頭痛嘔吐，頸項強直,。 · 意識障礙或一過性意識障礙,。
· 呈血性，出血量小時,，預后好,。 · 大量出血者，病情重,，昏迷,，瞳孔 極度小，兩眼分離性斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱,，可有去腦強直,，呼吸深大，預后差,。 ■ 繼發(fā)性腦室出血 多為基底節(jié)區(qū)和丘腦出血流入蛛網(wǎng)膜下腔,，除頭痛、嘔吐外,，可有明顯的定位體征,。 輔助檢查有側(cè)重，根據(jù)癥情選擇 ■ 頭顱CT：是確診腦出血的首選檢查 ① 急性期CT顯示高密度影,。 ② 可顯示出血部位,，出血量，中線移位,，有否破入蛛網(wǎng)膜下腔及腦室,，有助于指導治療和判斷預后。 ③ 血腫量計算法,，血腫量=長×寬×層面×π/6 ■ 頭顱MRI：對腦出血敏感,，可明確出血部位、范圍,，腦水腫及腦室情況,。 MRI 的表現(xiàn)取決于血腫所含血紅蛋白量的變化。此檢查耗時較長,，不如CT簡便,、快捷，但對幕下出血優(yōu)于CT,。 ■ 腦血管造影（DSA,、MRA、CTA）可顯示血管走行移位,，還可發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤,、血管畸形及moyamoya病等病因。 ■ 腰穿腦脊液檢查：腦脊液壓力增高,，多呈均勻一致血性,。無條件做CT時，病情不十分危重,，無明顯顱內(nèi)高壓者可慎重進行腰穿,。 ■ 血、尿常規(guī),、血糖,、電解質(zhì)檢查:有助于鑒別診斷和了解患者全身狀況,。 明確診斷是成功的第一步 ■ 結合以下情況可診斷腦出血： · 發(fā)病年齡50歲以上有高血壓病史。 · 多在活動或情緒激動時發(fā)病,。 · 發(fā)病突然,，有不同程度意識障礙及頭痛、嘔吐,、高顱壓癥狀,。 · 偏癱、失語,、NS局灶體征,。 · 是診斷腦出血最可靠的診斷依據(jù)。 診斷與鑒別診斷缺一不可 治療爭分奪秒,，不容有失 急性期的治療是為了挽救病人生命,、減少殘疾、防止復發(fā),，是治療的關鍵時期,。 ■ 一般治療 · 原則上就地治療，避免長途搬運,，盡量讓患者安靜臥床,。 · 保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)和水,、電解質(zhì)平衡,，加強護理。 · 降低體溫可降低腦代謝率,，減少耗氧量,，保護腦細胞，減少腦水腫,。多采用物理降溫,，如冰帽、冰毯等,。 ■ 脫水降顱壓,，控制腦水腫，防止腦疝形成 · 20%甘露醇125-250ml靜脈滴注 1次,。 · 速尿20-40mg 靜脈推注，1次/6-8h,，或與甘露醇交替使用,，時間一周左右。 · 甘油果糖250ml-500ml,，1-2次/d,。 · 20%或25%人血清白蛋白50-100ml靜脈滴注,，1-2次/d，可提高膠體滲透壓,，脫水作用持續(xù)時間較長,，又可避免低血壓。 注意事項：在腦出血的活動期,，起病后6h內(nèi),，出血 可能尚未停止，使用脫水劑應慎重,。腦出血急性期使用甘露醇,，對出血的腦組織無效，而是使正 常腦組織脫水,，腦體積變小,，引起繼發(fā)出血。 腎上腺糖皮質(zhì)激素抗腦水腫,，降低顱內(nèi)壓作用緩 慢,，不主張常規(guī)使用。合并消化道出血,、肺部感 染以及糖尿病患者應慎用或禁用,。 對嚴重腦水腫、顱內(nèi)高壓者,，脫水治療效果不好時,，應進行手術減壓。 ■ 血壓控制 對于急性期血壓控制標準尚不統(tǒng)一定論,。目前認為,，急性腦出血患者降血壓的速度不宜太快、下降的幅度也不宜過大,，檢測血壓更為重要,，對持續(xù)性升高的血壓需采取相應的處理措施。 首先應注意區(qū)別不同原因?qū)е碌难獕荷?，如?/span> 各種刺激導致短暫性,、反應性血壓升高：焦慮、緊張,、白大衣效應等,； 腦卒中后顱內(nèi)壓升高 血壓升高 短暫性反應性高血壓 鎮(zhèn)靜 顱內(nèi)壓升高導致的高血壓 積極降顱壓 原有高血壓病史者 降壓藥物，緩慢平穩(wěn)地降壓 急性期高血壓如何處理,？ · 血壓>200/120mmHg可作降壓治療,； · 使血壓維持在略高于發(fā)病前的水平； · 血壓在180/105mmHg以下可觀察,，可不必使用降壓藥,。血壓持續(xù)過低,，應選用升壓藥； · 注意個體對降壓藥的敏感性,。 治療時可先用脫水劑,，如血壓仍不下降，說明血壓升高可能與高顱壓無關,，再選用降壓藥,。降血壓時應注意，要緩慢降壓,，血壓下降不能太多,，不適當?shù)慕祲嚎墒鼓X灌注壓降低，加重血腫周圍組織損害,，通常采用25%硫酸鎂10ml肌注或靜點,。 ■ 手術治療 目的：清楚血腫，降低顱內(nèi)壓,，挽救生命,。對出血量大,內(nèi)科治療病情不斷變化，CT證實血腫繼續(xù)擴大者,?？煽紤]手術治療。手術的方法有幾種:去骨瓣減壓,、小骨窗開顱清除血腫,、血腫微創(chuàng)清除術，神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療,，碎吸技術及單純抽吸等,。 ① 只要生命體征平穩(wěn),康復治療應早期進行，3個月內(nèi)進行癱瘓肢體的運動鍛煉,、語言訓練等康復治療,，促進功能恢復。 ② 控制高血壓,，預防復發(fā),。 至此，通過2篇內(nèi)容的歸納總結,，基本囊括了腦出血的基礎與臨床知識要點,，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治困難之處就在于腦的結構與生理功能復雜，診斷有難度,；某些疾病起病急驟,，治療有難度；影響預后的因素較多,，恢復有難度,。希望各位攻堅克難，不斷進步,。
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