29、服桂枝湯,，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱,，無(wú)汗，心下滿,，微痛,，小便不利者，桂枝湯去桂,，加茯苓白術(shù)湯主之,。

附：服桂枝湯,，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱,，無(wú)汗，心下滿,，微痛,，小便不利者，桂枝湯去芍藥,，加茯苓白術(shù)湯主之,。

大家好，今天是正月十五了,，首先祝大家元宵節(jié)快樂(lè),。

今天說(shuō)的這個(gè)條論又是一個(gè)歷史中有些爭(zhēng)議的一條。

其主要分歧在于：到底是去桂枝還是去芍藥上,。根據(jù)有汗無(wú)汗,，也有對(duì)去桂枝留桂枝的爭(zhēng)議。因?yàn)楣鹬委煱l(fā)熱汗出,，而此條沒(méi)有汗,，所以有的人說(shuō)不用桂枝；再有的人說(shuō),，無(wú)桂枝怎么解表邪呢,？畢竟還有頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱,、無(wú)汗的表證,，所以應(yīng)該去白芍。

也有的人說(shuō),，因?yàn)楸緱l是行中焦水濕,，所以可以不顧表證，所以去桂枝,；也有人認(rèn)為芍藥妨礙心下滿,，芍藥收斂陰液，本來(lái)就無(wú)汗所以去芍藥,。

其實(shí)無(wú)論怎么去爭(zhēng)議,，關(guān)鍵的核心在于臨床驗(yàn)證。劉渡舟先生舉陳慎吾先生用本方治療低熱不退的例子,，只用了兩三劑就好了,。當(dāng)然臨床也有去白芍而效如桴鼓的例子。這個(gè)我們后面說(shuō)一下,。

首先這個(gè)條論給出了《傷寒論》中的一個(gè)治療原則：邪不去而病不解,。按照胡希恕老師說(shuō)的情況就是,，如果表證發(fā)熱無(wú)汗等出現(xiàn)，同時(shí)病人還有濕邪在脾胃的話,，使用解表藥是沒(méi)有作用的,。也就是解表藥對(duì)于發(fā)熱時(shí)不會(huì)有效果的。其實(shí)不僅僅是濕邪,，當(dāng)病人有瘀阻,，比如濕瘀、氣瘀,、食瘀,、血瘀、痰瘀等的情況下,，使用發(fā)汗藥的時(shí)候,，是不會(huì)輕易出汗的，也就是不會(huì)開(kāi)表,。就好像家里南北通透,，兩頭窗戶(hù)都開(kāi)才能有過(guò)堂風(fēng)，只開(kāi)一頭,，就沒(méi)有這個(gè)效果,。

因此讀一讀歷史中的醫(yī)案就會(huì)發(fā)現(xiàn)，在解表藥的使用上,，經(jīng)常有很多的名醫(yī)在做加減,。比如丁甘仁先生使用解表根據(jù)食瘀加萊菔子、炒神曲等,；氣虛的加黨參,、黃芪，我本人在一次使用桂枝麻黃各半湯時(shí)候,，因?yàn)椴∪颂撊跫恿它h參,、黃芪，病人說(shuō)一天一個(gè)大的好轉(zhuǎn),，三劑諸證除,。所以學(xué)習(xí)《傷寒論》是學(xué)習(xí)中醫(yī)治病的理法。不是單獨(dú)的記記里面的方子的使用就完事了的,。

下面慢慢說(shuō)說(shuō)本條：

“服桂枝湯,，或下之，”日本有的學(xué)者認(rèn)為這的“或”應(yīng)該為“復(fù)”,，也就是有兩者選其一的“或”，更改為一先一后的“復(fù)”,。其原因?yàn)椋赫麄€(gè)《傷寒論》中只有本條有一個(gè)“或”,，其他的都是“復(fù)”,。這里我們可以不用太多考慮到底是哪個(gè)字，因?yàn)榕R床病人多數(shù)只會(huì)說(shuō)后面的癥狀了,。

服桂枝湯,，首先要考慮：這里要服用桂枝湯的原因是什么？肯定是有了桂枝湯證的條件,，前面學(xué)過(guò)了,，是太陽(yáng)中風(fēng)證的發(fā)熱、汗出,、惡風(fēng),、還有太陽(yáng)證的頭項(xiàng)強(qiáng)痛，一般虛人又得了感冒多數(shù)使用,。

或下之,，也就是使用了下法。我們只有在病人體內(nèi)存在實(shí)邪的情況下才可以使用的治療方法,，比如痰積,、食積、血瘀,、大便等,，當(dāng)然還有一種情況使用，就是后面要學(xué)到的“陷胸證”,。尤其是陽(yáng)明病胃家實(shí),，大便不通和陷胸證使用下法是很多的。一般這兩個(gè)病癥都會(huì)有個(gè)明顯的病癥：腹痛,。

“復(fù)下之”,，就是在使用了桂枝湯后，表病沒(méi)有解除,，后面有接著使用了下法：如大黃劑（承氣湯,、大陷胸湯等）。

“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱,，無(wú)汗”。這一條說(shuō)明了前面為什么醫(yī)生會(huì)使用桂枝湯來(lái)治療的原因,。桂枝湯使用的前提是,，表虛發(fā)熱、汗出,、惡風(fēng)寒,，加上太陽(yáng)病的頭項(xiàng)強(qiáng)痛。但是這里沒(méi)有強(qiáng)調(diào)一個(gè)問(wèn)題就是“惡風(fēng)寒”。因?yàn)橛幸环謵汉?，就有一份表,。所以我們可以考慮，是本來(lái)就沒(méi)有惡風(fēng)寒的表邪呢,？還是因?yàn)榍懊嫣岬健胺鹬焙鬀](méi)有了表邪呢,？

但是大家注意到一個(gè)字沒(méi)有？“仍”,，這個(gè)字很關(guān)鍵,，代表了服用桂枝湯，以及使用了下法之前的癥狀,。也就是說(shuō),，病人本來(lái)就是頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱,，但是沒(méi)有汗,。這個(gè)沒(méi)有汗是判斷用不用桂枝湯的一個(gè)條件。因?yàn)楣鹬枰钩?，?dāng)然也不是真的能看到汗,，只要病人身體微微潮濕就可以了。其實(shí)最關(guān)鍵的不是這個(gè)汗出不汗出,，應(yīng)該是“惡風(fēng)寒”的有無(wú)問(wèn)題,。

當(dāng)然在臨床由于這個(gè)癥狀太像太陽(yáng)病了，所以醫(yī)生給開(kāi)出桂枝湯也是有他的考慮,，但是這個(gè)大夫忘記了表證的前提是“惡風(fēng)寒”,，而不是“頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱”,。

“心下滿,，微痛，小便不利者,，”這個(gè)癥狀也是在“仍”字的后面的,，也就是說(shuō)這個(gè)癥狀，在服用桂枝湯,，或者下法使用之前都有的癥狀,。

這里的“心下滿就，微痛”是醫(yī)生誤用“下法”的條件,。因?yàn)閯偛耪f(shuō)了,，腹?jié)M痛是使用大黃劑的一個(gè)條件，多數(shù)的腹?jié)M痛都可以考慮下法,，但是有個(gè)更重要的前提,，是“微痛”還是“劇痛”,，或者拒按而痛，還是按而劇痛,，還是按而痛減,。如果是按而痛減，或者是微微痛就要斷定是不是“虛證”,，而不是“實(shí)證”。所以可以推斷出來(lái),，這個(gè)使用下法的醫(yī)生又一次斷錯(cuò)了證,，而誤用下法。根據(jù)“心下滿,，微痛”這個(gè)下法應(yīng)該是“陷胸湯”的下法,。

這個(gè)“心下滿”要去鑒別前面的“桂枝去芍藥湯”的“脈促胸滿”。胸滿是因?yàn)橄轮?，?yáng)虛而表邪內(nèi)陷胸中導(dǎo)致的,，這個(gè)胸滿前面提到過(guò)，指的是：心肺的胸部,，有時(shí)候會(huì)涉及到脅部,。而“心下滿”在《傷寒論》中都是指的脾胃及小腸的部位。

但是張仲景沒(méi)有說(shuō)脾胃而是強(qiáng)調(diào)“心下”說(shuō)明了一個(gè)問(wèn)題,。就是就算單純的濕邪停留的位置是不同的,，后面的《金匱》對(duì)于水飲、痰飲的描述告訴我們水濕停留的問(wèn)題不一定都是“脾胃”的位置,，所以“心下滿”就不說(shuō)成脾胃也是有道理的,。

“小便不利”，其實(shí)這個(gè)才是本條斷證的“法眼”,。任何人發(fā)熱了,，小便不舒服，或者澀痛,，或者赤痛,，或者短數(shù)。這個(gè)時(shí)候單純使用解表熱的方法是錯(cuò)誤的,。臨床現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)生首先考慮的是泌尿系統(tǒng)出問(wèn)題了,。當(dāng)然本條并不是這種情況。

我們中醫(yī)管人體的一個(gè)大的循環(huán)叫做“足太陽(yáng)膀胱經(jīng)”“太陽(yáng)寒水”的水與人體的膀胱有很大關(guān)系,，也可以說(shuō)是一個(gè)通調(diào)的系統(tǒng),。太陽(yáng)氣化與水液的代謝的密切關(guān)系，在理解上,，我們也是通過(guò)“足太陽(yáng)膀胱經(jīng)”這個(gè)名詞來(lái)完成的,。太陽(yáng)主表,，膀胱為太陽(yáng)之腑。我們臨床經(jīng)常有人患了“急性腎炎”而發(fā)熱,、無(wú)汗,、水腫，大家看到的無(wú)汗是水液代謝的問(wèn)題,；看到的水腫也是人體水液代謝的問(wèn)題,。如果有表證的“惡風(fēng)寒”，我們就會(huì)通過(guò)治療太陽(yáng)表的方子來(lái)通調(diào)人體水液,。比如麻黃湯中的麻黃有利尿的作用,，其前提就是麻黃解表的作用，而不是本身有利尿的作用,。

這里的“小便不利”是因?yàn)橛行皻庾璧K氣機(jī)的升降,，使太陽(yáng)經(jīng)腧氣郁而不利，導(dǎo)致太陽(yáng)腑氣不利則氣化失司,，水濕內(nèi)停,。而阻礙氣機(jī)升降的邪氣也是“濕邪”，只不過(guò)這個(gè)濕邪是在中焦的脾胃,。

這個(gè)病人應(yīng)該本身就是個(gè)脾胃虛而發(fā)熱的人,。也就是素來(lái)就脾胃運(yùn)化水濕的能力比較差。如果這樣的人外感了,，經(jīng)常會(huì)伴有心下滿,，呃逆、干嘔的情況,。同理如果是水濕阻滯脾胃,，影響了氣機(jī)的升降，在表的營(yíng)衛(wèi)也會(huì)受到影響而不和,，所以會(huì)出現(xiàn)太陽(yáng)經(jīng)表不利的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，發(fā)熱、無(wú)汗”的類(lèi)似表證的癥狀,。

脾胃濕阻,，氣機(jī)升降不利，就會(huì)“心下滿”,，同時(shí)也會(huì)使太陽(yáng)腑的氣化受到影響而導(dǎo)致“小便不利”,。

當(dāng)然“小便不利”不都是這個(gè)“濕阻”的情況。臨床還有考慮到因?yàn)橄路?、汗法?dǎo)致的津液虧損的小便難,；身體內(nèi)熱熾盛而傷害身體津液的小便難；還有就是這里說(shuō)的水濕停于中焦,，水濕不能運(yùn)化而下行導(dǎo)致的小便難,。

“心下滿,，小便不利”，臨床有很多的指標(biāo)和現(xiàn)象來(lái)指正一個(gè)結(jié)論,，然后根據(jù)脈來(lái)驗(yàn)證,。這里的主要判斷濕氣內(nèi)停中焦的癥狀就是“心下滿”和“小便不利”，事實(shí)上臨床還會(huì)看到病人：舌體肥大,、苔白厚膩而潤(rùn)滑,，身體無(wú)力而重，脈濡無(wú)力而數(shù)等指標(biāo),。這些指標(biāo)都可以幫助我們判斷這個(gè)人就是水濕內(nèi)停于中焦的病癥,。“心下滿”的水濕內(nèi)停的病人,，如果舌體肥大，中醫(yī)們有的會(huì)考慮脾臟有點(diǎn)肥大了,，所以胃氣蠕動(dòng)會(huì)影響脾,，就會(huì)有“滿”的情況。

中國(guó)古人的偉大之處就是早就摒棄了對(duì)人體元?dú)鈧艽蟮闹委熓侄危菏中g(shù),！

而是采用了現(xiàn)代人不明白的“內(nèi)在驗(yàn)證法”,，來(lái)判斷疾病?？偨Y(jié)了諸多的行之有效的外在表現(xiàn),，來(lái)判斷內(nèi)在狀況的診斷手法。使中醫(yī)學(xué)的“有諸內(nèi),，必形于外”的診斷方式可以有效的指導(dǎo)與臨床的治療,。

這里的“濕邪”阻滯中焦的情況，恐怕現(xiàn)在很先進(jìn)的“超聲學(xué)”都不能匹敵,。

“桂枝湯去桂,，加白術(shù)、茯苓湯主之”|“桂枝湯去芍藥,，加白術(shù),、茯苓湯主之”

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯

芍藥 白術(shù) 茯苓 生姜（各三兩） 甘草（二兩炙） 大棗（十二枚擘）

上六味．以水八升．煮取三升．去滓．溫服一升．小便利則愈．

關(guān)于這個(gè)方劑的加減，前面說(shuō)了爭(zhēng)論就在去“桂枝”還是去“芍藥”,?！夺t(yī)宗金鑒》、鄭欽安,、胡希恕等人認(rèn)為不去桂枝,，應(yīng)該去芍藥。

其實(shí)桂枝,，白芍本來(lái)也可以利尿的,。張錫純認(rèn)為白芍可以利尿,。桂枝前面文章說(shuō)的“脈促胸滿”的氣上沖，可以用桂枝來(lái)治療,，而去白芍,。心下滿在胸以下的中焦，桂枝很難上行水氣,，所以使用白芍,，引水液下行。加白術(shù),、茯苓氣化中焦,，燥濕，滲水,，白術(shù)可以去脾胃中的濕邪,，茯苓是水邪下行。所以胃里沒(méi)有水濕的情況不要隨便使用白術(shù),。茯苓可以使水濕等黏膩的東西下行排除,。所以可以治療因?yàn)闈裥皩?dǎo)致的失眠、心悸,。

陽(yáng)郁而發(fā)熱,，可以不用桂枝通陽(yáng)，葉天士說(shuō)：救陰不在血,，而在津與汗,，通陽(yáng)不在溫，而在利小便,。所以小便利則陽(yáng)氣通而汗出表解,。這個(gè)時(shí)候去桂枝也是可以的，加上白術(shù)茯苓,，也是將桂枝湯合并五苓散的意思,。

雖然說(shuō)去了桂枝有點(diǎn)不合理，但是在《金匱》中有桂枝湯去桂枝加白術(shù),，附子的例子,。也就不難說(shuō)去桂枝的情況了。

如果是表邪明顯,，而無(wú)汗,，去白芍也是可以的，因?yàn)樗疂駜?nèi)停于中焦,，而白芍養(yǎng)陰對(duì)于心下滿的濕邪加白芍去養(yǎng)陰似乎也不會(huì)太合適,，所以去了白芍，用桂枝增加陽(yáng)氣來(lái)化濕也是可以的,。

所以這里的爭(zhēng)議問(wèn)題,，也有很多的醫(yī)學(xué)家,，對(duì)單味藥物作用的理解的不同所導(dǎo)致。有的人認(rèn)為桂枝上升陽(yáng)氣而發(fā)汗,；有的認(rèn)為桂枝治療氣上沖,，使陰邪下行；有的認(rèn)為白芍飲津液下行,；有的認(rèn)為白芍使血液上行會(huì)導(dǎo)致胸滿等等,。

但是真的“胸滿”的時(shí)候張仲景是不會(huì)用“芍藥”的。

問(wèn)題是臨床有桂枝湯加白術(shù),、茯苓治療水濕內(nèi)停中焦而外感的病人也是很快有效的,。我本人就用過(guò)桂枝湯直接加白術(shù)、茯苓的方子,。如果頭暈會(huì)考慮苓桂術(shù)甘湯加減,，如果水停而陽(yáng)氣虛可以考慮真武湯加減。思路都是一樣的：就是水濕內(nèi)停的外感證一定不能只考慮解表,，還有重視利水通陽(yáng),。

以下為古人的認(rèn)識(shí)，供大家參閱：

28,、服桂枝湯，或下之,。仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗,，心下滿微痛,，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之,。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方：芍藥三兩,、甘草二兩（炙）、生姜（切）,、白術(shù),、茯苓各三兩、大棗十二枚（擘）,。

上六味,，以水八升，煮取三升,，去滓,，溫服一升。小便利則愈,。本云：桂枝湯,，今去桂加茯苓,、白術(shù)。

不獨(dú)陷于脾而不能外達(dá),，而且有陷于脾而不能轉(zhuǎn)輸者,。

太陽(yáng)病，服桂枝湯,，服后未愈,。醫(yī)者不審其所以未愈之故，或疑桂枝湯之不當(dāng),，而又下之,，仍然表證不解，而為頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕（xi1）發(fā)熱,，無(wú)汗，且又兼見(jiàn)里證,，而為心下滿微痛,，小便不利者，

然無(wú)汗則表邪無(wú)外出之路,，小便不利則里邪無(wú)下出之路,。總由邪陷于脾,，失其轉(zhuǎn)輸之用,，以致膀胱不得氣化而外出，三焦不行決瀆而下出,。

《內(nèi)經(jīng)》云：三焦,、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng),，是言通體之太陽(yáng)也,。

此時(shí)須知利水法中，大有轉(zhuǎn)旋之妙用,，而發(fā)汗亦在其中,，以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

所以去桂者,，不犯無(wú)汗之禁也,；所以加茯苓、白術(shù)者,，助脾之轉(zhuǎn)輸,。令小便一利，則諸病霍然矣。

此一節(jié),，言陷脾不轉(zhuǎn)輸之治法也,。（陳修園）

桂枝去桂加茯苓白術(shù)證十五　太陽(yáng)八十五

【28】服桂枝湯，或下之,，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗,，心下滿,，微痛，小便不利者,，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之,。

服桂枝湯后，或又下之,，仍復(fù)頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，發(fā)熱無(wú)汗，甚似表證未解,，而加以心下滿痛,，小便不利，是非風(fēng)邪之外束,，實(shí)緣濕邪之內(nèi)動(dòng)也,。蓋土虛濕旺，脾陷而肝郁,，不能泄水,，故小便不利。胃逆而膽郁,，不能降濁，故心下滿痛,。濁氣沖塞,，故頭痛發(fā)熱。桂枝去桂枝之解表,，加獲苓,、白術(shù)，瀉濕而燥土也,。

〖桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯〗二十五?。ǚ健?/strong>10】）

【10】桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯

芍藥三兩　甘草炙，二兩　生姜切,，三兩　白術(shù)三兩　茯苓三兩　大棗擘,，十二枚

上六味，以水八升,，煮取三升,，去滓,，溫服一升，小便利則愈,。本云桂枝湯,，今去桂枝，加茯苓白術(shù),。

太陽(yáng)病,，服桂枝未解，因復(fù)下之,，致心下滿而微痛,，小便不利，此下傷中氣,，陽(yáng)敗濕生,，膽胃上逆而肝脾下陷也。而表證未解,，依然頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，發(fā)熱無(wú)汗。是雖以表邪外束,，而實(shí)緣里氣之內(nèi)郁,。宜桂枝湯去桂枝之發(fā)表，加茯苓,、白術(shù),，去濕而燥土也。（黃元御）

十,、服桂枝湯,，或下之，仍頭痛,、項(xiàng)強(qiáng),、翕翕發(fā)熱，無(wú)汗,，心下滿,，微痛，小便不利者,，桂枝湯去桂加茯苓白術(shù)湯主之,。原文28

【鄭論】　按此條雖云服桂枝湯，或下之,，而仍頭痛,、項(xiàng)強(qiáng)、翕翕發(fā)熱、無(wú)汗,，是邪尚在表而未解,，仍宜發(fā)表為是。至于心下滿而痛,，小便不利,，是太陽(yáng)之氣，不從小便而下趨,，逆從于上而為心下滿痛,，何也？太陽(yáng)之氣,，是由下而上至胸腹也,，今既心下痛而小便不利，理應(yīng)以五苓散方施之,，化太陽(yáng)之氣,，俾邪從下解，此方去桂枝加白術(shù),、茯苓,，亦是五苓之意。以予拙見(jiàn),，桂枝似不宜去,。

【闡釋】　歷代注家對(duì)于本條的注釋?zhuān)饔幸?jiàn)解，去桂去芍,，尤為爭(zhēng)辨的焦點(diǎn),。鄭氏認(rèn)為邪尚在表而未解，仍宜發(fā)表為是,。又云：太陽(yáng)之氣,，是由下而上至胸腹也，今既心下痛而小便不利,，理應(yīng)以五苓散方施之,，化太陽(yáng)之氣，俾邪從下解,，……以予拙見(jiàn),，桂枝似不宜去,，這是鄭氏獨(dú)特的見(jiàn)解,。筆者認(rèn)為去桂去芍皆非，用桂枝湯以解表,，加苓,、術(shù)以利水，豈五苓散方中，用桂枝以化氣行水,，桂枝豈能去耶,？鄭氏之說(shuō)為妥。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方（校補(bǔ)）

芍藥三兩　甘草二兩（炙）　生姜（切）　白術(shù),、茯苓各三兩　大棗十二枚（擘）

上六味,，以水八升，煮取三升,，去渣,，溫服一升，小便利則愈,。本云桂枝湯,，今去桂枝加茯苓白術(shù)。

【方解及其應(yīng)用范圍】

本方即桂枝湯原方去桂加苓,、術(shù)而成,。此方末云，小便利則愈,，重在利水,，故去桂枝。加白術(shù),、茯苓健脾除水而利小便,，使內(nèi)停之水飲，盡從下去,，則心下滿頭項(xiàng)強(qiáng)痛發(fā)熱諸證,，皆可隨之而解。此和里而表自解之法也,。（鄭欽安）

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯

芍藥 白術(shù) 茯苓 生姜（各三兩） 甘草（二兩炙） 大棗（十二枚擘）

上六味．以水八升．煮取三升．去滓．溫服一升．小便利則愈．

此治太陽(yáng)里水法也．經(jīng)云．服桂枝湯．或下之．仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛．翕翕發(fā)熱．無(wú)汗．心下滿．微痛．小便不利者．本方主之．按頭項(xiàng)強(qiáng)痛．翕翕發(fā)熱．明是桂枝湯證．乃服湯已．或下之．而本證仍在．反加無(wú)汗．汗不外出．水氣停于心下．因而滿痛．但滿而不硬．痛而尚微．又非誤下結(jié)胸之比．皆因小便不利．膀胱之水不行．致中焦之氣不運(yùn)．雖見(jiàn)太陽(yáng)諸證．病恰在府而不在經(jīng)．病不在經(jīng)．不當(dāng)攻表．自宜去桂．病已入府．法當(dāng)行水．宜加苓術(shù)培土制水．而姜芍甘棗．乃得協(xié)成利水散邪之功．以其證本太陽(yáng)．故雖去桂而仍以桂枝名湯也．

按此條．方中行謂中風(fēng)兼寒．故桂枝及下法皆誤．喻嘉言亦從其解．而程郊倩又以中氣虛津液少立論．總覺(jué)牽強(qiáng)附會(huì)．與方義不甚相合．惟柯韻伯主太陽(yáng)府病立論．王晉三亦以為治太陽(yáng)里水法．則理路乃覺(jué)清晰．而方義亦屬熨貼．今從之．（呂震名）

服桂枝湯或下之,，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱,，無(wú)汗,，心下滿，微痛,，小便不利者,，桂枝湯去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

【按】

去桂當(dāng)是去芍藥,。此方去桂,，將何以治仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱無(wú)汗之表乎,？細(xì)玩服此湯,，曰余根據(jù)桂枝湯法煎服,，其意自見(jiàn)。服桂枝湯已,，溫覆令一時(shí)許,，通身微似有汗，此服桂枝湯法也,。若去桂則是芍藥,、甘草、茯苓,、白術(shù)并無(wú)辛甘走榮衛(wèi)之品,，而曰余根據(jù)桂枝湯法，無(wú)所謂法也,。若去桂則是芍藥,、甘草、茯苓,、白術(shù),，并無(wú)辛甘走榮衛(wèi)之品，而曰余根據(jù)桂枝湯法,，無(wú)所謂也,。且論中有脈促胸滿，汗出惡寒之證,，用桂枝去芍藥加附子湯主之,，去芍藥者、為胸滿也,。此條證雖稍異,，而其滿則同，為去芍藥可知矣,。

【注】

此條為汗下后表不解,，而心下有水氣者，立治法也,。服桂枝湯或下之,，均非其治矣。

仍有頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱,，無(wú)汗之表證；心下滿,，微痛,，小便不利，停飲之里證,。設(shè)未經(jīng)汗下,，則是表不解，而心下有水氣,，當(dāng)用小青龍湯汗之,；今已經(jīng)汗下，表里俱虛,，小青龍湯非所宜也,。故用桂枝湯去芍藥之酸收，避無(wú)汗心下之滿,，加苓術(shù)之燥滲,，使表里兩解，則內(nèi)外諸證自愈矣,。

【集注】

『外臺(tái)方議』問(wèn)曰：心下滿微痛,，乃是欲成結(jié)胸，何緣作停飲治之,？答曰：諸證皆似結(jié)胸,，但小便不利一證，乃停飲也,，故此條仲景只作停飲治之,。

喻昌曰：服桂枝湯，病不解而證變,，又或下之,，則邪勢(shì)乘虛入里，是益誤矣,。在表之邪未除,，而在里之飲上逆，故仿五苓兩解表里之法也,。

張璐曰：此條頗似結(jié)胸,，所以辨為太陽(yáng)表證尚在者，全重在翕翕發(fā)熱無(wú)汗上,。

林瀾曰：頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，經(jīng)汗下而不解，心下滿,，微痛,，小便不利，此為水飲內(nèi)蓄,，故加苓術(shù),，得小便利，水飲行,，腹?jié)M減,，而表證悉愈矣,。如十棗湯證，亦頭痛,，乃飲熱內(nèi)蓄,，表證已解，故雖頭痛,，只用逐飲,，飲去則病自安也。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方

于桂枝湯方內(nèi)去桂,，加茯苓,、白術(shù)各三兩，余根據(jù)桂枝湯法煎服,，小便利則愈,。

【按】

去桂去芍之義，詳見(jiàn)上條經(jīng)文下,、正誤文內(nèi),。

【方解】

曰：余根據(jù)桂枝湯法煎服，謂根據(jù)桂枝湯法取汗也,。小便利則愈,，謂飲病必輸水道始愈也。此方即苓術(shù)甘湯,，而有生姜大棗,，其意專(zhuān)在解肌，利水次之,，故用生姜大棗佐桂枝以通津液取汗也,。苓桂術(shù)甘湯，不用生姜,、大棗,，而加茯苓，其意專(zhuān)在利水,，扶陽(yáng)次之,，故倍加茯苓，君桂枝,，于利水中扶陽(yáng)也,，所以方后不曰根據(jù)服桂枝湯法也?！夺t(yī)宗金鑒》

遠(yuǎn)古中醫(yī)

2018年3月2日星期五