本文原標(biāo)題《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展“瓶頸”及其破解——基于山東省45家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查》,；

以上內(nèi)容為節(jié)選,，全文發(fā)表于《中國人口科學(xué)》2017年第2期；

作者：崔樹義,，山東社會科學(xué)院人口學(xué)研究所，研究員,；田楊,，山東社會科學(xué)院人口學(xué)研究所，副研究員,。

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與居家和社區(qū)養(yǎng)老相比，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠為老年人尤其是生活自理能力受限的老年人提供更為系統(tǒng)和專業(yè)的照護(hù)服務(wù),，因此在發(fā)達(dá)國家養(yǎng)老服務(wù)體系中占有重要位置,。在目前中國的整個養(yǎng)老服務(wù)體系中，雖然強(qiáng)調(diào)“以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補充”,，但從其所起的作用來看,，特別是在為老年人提供長期照護(hù)服務(wù)方面，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老則是重要的支撐,。

在中國,，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按經(jīng)營性質(zhì)大致可分為公辦公營,、公建民營（或公辦民營）和民辦民營3種,。學(xué)者們一致認(rèn)為，當(dāng)前公辦和民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間存在不公平競爭和不均衡發(fā)展,，3種運營方式也面臨各自的發(fā)展困境,。

公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于定位偏差，建設(shè)和運營中存在設(shè)施奢華,、選擇性收住,、“一床難求”等“資源短缺”問題（陳友華等，2016）,。公建民營作為公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革的主要方式,，雖然開展時間和機(jī)構(gòu)數(shù)量都較為有限，但在推進(jìn)過程中已出現(xiàn)功能和目標(biāo)偏離,、資產(chǎn)安全隱患,、經(jīng)營風(fēng)險預(yù)判不足等問題（董紅亞，2016）,。

與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比,，民辦機(jī)構(gòu)面臨政策支持力度弱及扶持政策“口惠而實不至”等困境，自我發(fā)展能力弱,，良性運行困難（穆光宗,，2012；陳雷,，2016）,。同時,，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投資者存在政策套利，嚴(yán)重偏離了扶持政策最終服務(wù)于老年人養(yǎng)老需求的目的,。

綜合來看,，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展中存在的主要問題有政策支持體系不完善、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身發(fā)展能力不足,、老年人有效需求不足等（吳玉韶等,，2015）。這具體表現(xiàn)在政府的扶持和優(yōu)惠政策難落實,、機(jī)構(gòu)人力資源缺乏和消費群體受限等幾個方面,。

全國每年都出臺大量鼓勵養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施，但大多未得到嚴(yán)格的執(zhí)行（陳友華等,，2016）,。一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)扶持政策多為原則性,、宏觀性指導(dǎo),，缺乏實施細(xì)則，在一定程度上影響了政策本身的效力,；另一方面,，發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)涉及諸多利益部門，不同部門政策之間缺乏有效的銜接,、互動,、協(xié)調(diào)機(jī)制，甚至有時互為前置條件,，“碎片化”傾向影響了政策的有效實施（黃闖,，2016）。因此需要明晰優(yōu)惠扶持政策的維度方向和監(jiān)管職責(zé)（陳雷,，2016）,。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)化人才匱乏尤其是護(hù)理人員缺乏成為直接制約機(jī)構(gòu)發(fā)展的決定性因素。護(hù)理人員總量不足且周轉(zhuǎn)率高,、專業(yè)化不足,、男性護(hù)理員少等成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同面臨的現(xiàn)實問題（李翌萱，2009,；穆光宗,，2012）。

此外,，老年人對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的認(rèn)知程度和消費能力總體較低,，影響了老年人對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的接受程度（王莉莉，2014）,。目前中國老年人可享受的社會養(yǎng)老服務(wù)與其社會資本密切相關(guān),，對貧困失能老人而言,，入住機(jī)構(gòu)接受長期照護(hù)不具有可及性（杜鵬、王永梅,，2016）,。學(xué)者大多認(rèn)為，應(yīng)改進(jìn)當(dāng)前政府對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補貼政策,，從“補供方”轉(zhuǎn)向“補需方”,，以優(yōu)化養(yǎng)老資源配置，提高資源的利用效率（張翔,、林騰,，2012；樂章,、劉軼鋒,，2016）。

    養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展遭遇“瓶頸”是一個普遍的現(xiàn)象,，但全國各地區(qū)經(jīng)濟(jì),、文化水平發(fā)展不均衡，在人口背景,、發(fā)展環(huán)境,、政府政策、服務(wù)資源,、養(yǎng)老觀念等方面存在較大差異,。因此,，在定位養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展“瓶頸”及探尋破解之道時既要有普遍適用的對策,，也要因地制宜，具體分析,。

為深入了解和剖析當(dāng)前制約養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的問題,，山東社會科學(xué)院人口學(xué)研究所和山東省老年產(chǎn)業(yè)協(xié)會于2016年8～10月對山東省17地市的45家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實地調(diào)研和數(shù)據(jù)采集。本文以這次調(diào)查結(jié)果為基礎(chǔ)進(jìn)行分析,，希望能拋磚引玉,，在推動山東省養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的同時，為全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展和研究提供一定的借鑒,。

（一） 內(nèi)生性因素

內(nèi)生性因素是根本動力,，歸根結(jié)底，不斷提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身發(fā)展能力才是實現(xiàn)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的有力保障,。內(nèi)生性因素主要體現(xiàn)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施水平和服務(wù)質(zhì)量兩個方面,，前者主要由機(jī)構(gòu)運營者的財力決定，后者則主要取決于機(jī)構(gòu)人員尤其是護(hù)理人員的技能水平和敬業(yè)精神,。

1.資金,、設(shè)施是基礎(chǔ),。

從整體來看，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)是一個高投入,、高付出,、高風(fēng)險、低收益的行業(yè),。調(diào)查中發(fā)現(xiàn),，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施老舊，嚴(yán)重影響機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展,，但苦于運營壓力,，沒有額外的資金進(jìn)行入住環(huán)境改善，只能勉強(qiáng)維持現(xiàn)狀,，陷入發(fā)展困境,。通過對45家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有先實現(xiàn)一定的經(jīng)濟(jì)效益,，才能有條件談社會效益,。

例如，一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在其廣告?zhèn)鲉紊嫌羞@樣的話語：“家境貧困的自理老人可憑村委相關(guān)證明入住,，每月只需繳納生活費500元”,。當(dāng)我們對此進(jìn)行確認(rèn)時，該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人無奈地答道：“住著幾位這樣的老人呢,，他們連500元也交不上,，但現(xiàn)在由于消防改造欠下許多債，機(jī)構(gòu)自身運營困難,，無法再提供這樣的優(yōu)惠了”,。

2.人員、服務(wù)是關(guān)鍵,。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的高低是影響其發(fā)展的重要因素,，而相對穩(wěn)定和高素質(zhì)的管理人員和護(hù)理員隊伍發(fā)揮著關(guān)鍵作用。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員普遍存在待遇,、技能,、地位不高，難招聘且穩(wěn)定性差等問題,，整體水平與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不相適應(yīng),，亟須加以改變。

例如,，政府設(shè)立護(hù)理人員特殊崗位補貼和社會保險補貼,，切實提高一線服務(wù)人員的收入待遇；擴(kuò)大政府在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立的公益性崗位數(shù)量,，通過購買服務(wù)的方式,，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員進(jìn)行扶持,；加大對護(hù)理人員的評選表彰力度和輿論宣傳，通過敬老月,、優(yōu)秀護(hù)理員評比等活動,，營造全社會尊重、關(guān)愛養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的良好社會氛圍,；探索建立養(yǎng)老護(hù)理員服務(wù)儲蓄機(jī)制,，對達(dá)到一定服務(wù)年限的養(yǎng)老護(hù)理員，將來入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以換取相應(yīng)的服務(wù),。

針對目前已設(shè)立養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)的大專院校,，今后應(yīng)強(qiáng)化學(xué)生在校期間的實習(xí)機(jī)制，實現(xiàn)高校培養(yǎng)和社會需要的對接,；可考慮與專業(yè)學(xué)生簽訂最低服務(wù)年限,，使其將來真正學(xué)有所用，提高護(hù)理員隊伍專業(yè)化水平,。

此外,，在護(hù)理員年齡問題上，不應(yīng)片面,、一味地追求年輕化,。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理員年齡大小各有利弊,。部分機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示,，他們更傾向于招聘中年護(hù)理員。年輕的護(hù)理員有活力,，容易考取資格證書,，但年輕人對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)認(rèn)可度較低，流動性大,。中年護(hù)理員普遍在家中有過照顧他人的經(jīng)驗,，較能吃苦耐勞,，相對穩(wěn)定,，這些特點對照顧老人來說是極為重要的。

（二） 外生性因素

外生性因素對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展有著重大影響,。根據(jù)調(diào)查結(jié)果,，影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)發(fā)展的外生性因素體現(xiàn)在政策引導(dǎo)、行業(yè)自律和資源共享,、社會支持及老年人入住意愿和能力等方面,。

1.政策引導(dǎo)。

政府及政策的引導(dǎo)與扶持對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤其是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展發(fā)揮著巨大的作用,。政策引導(dǎo)的影響力,，從前面論述的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)中可見一斑,。

（1）機(jī)構(gòu)建設(shè)：從指標(biāo)化到精準(zhǔn)化。

由于當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和床位建設(shè)數(shù)量仍被納入考核指標(biāo),，地方政府多鼓勵機(jī)構(gòu)做大做全,。山東各地由地方政府主導(dǎo)建設(shè)的社會福利中心和養(yǎng)老服務(wù)中心，基本由政府劃撥用地,，投資多,、占地多、機(jī)構(gòu)人員多,，有公立醫(yī)院入駐,，作為“示范性”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)推出。由于前期投入高,，收費也相對較高,，脫離了普通群眾的接受能力，入住率普遍在30%以下,。為此,，應(yīng)糾正“示范性”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)檔次越高越好的錯誤認(rèn)識。

目前山東的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率嚴(yán)重,。究其根本原因,，在于混淆了老年人的潛在需求、剛性需求和有效需求,。從調(diào)查結(jié)果看,，目前入住機(jī)構(gòu)的老年人平均年齡79歲，其中自理老人,、介助老人和介護(hù)老人分別占37.0%,、32.4%和30.6%，以自理老人居多,。原則上說,，只要是老年人都可以或可能選擇去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受照顧服務(wù)，但這只是潛在的養(yǎng)老需求,。一般來說,，80歲以上高齡老人和失能、半失能等需要長期照護(hù)的老年人是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的剛性需求群體,。

按2015年山東的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)和剛性需求人口數(shù)量來計算,，每千人床位數(shù)已超過40張，基本達(dá)到發(fā)達(dá)國家的水平,。但剛性需求轉(zhuǎn)化為有效需求也是有條件的,，需要根據(jù)老年人（及其子女）的入住意愿和經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行判斷。可見,，目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率過半的狀況,，主要是因有效需求不足造成的。

在此情況下,，我們認(rèn)為,，政府不宜再片面追求床位建設(shè)數(shù)量，而是應(yīng)在如何提高老年人的有效需求,、如何提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展能力和服務(wù)水平上下功夫,。

（2）機(jī)構(gòu)管理：從形式化到實質(zhì)化。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新建,、改建項目所需申報材料較多,，手續(xù)十分繁瑣，周期較長,。一位機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示,，辦理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)手續(xù)，從頭到尾需要蓋36個公章,，意味著共有36個部門涉及審批,，歷經(jīng)3年才辦完所有的手續(xù)。為適應(yīng)養(yǎng)老服務(wù)市場全面放開的新形勢,，政府應(yīng)加快建設(shè)項目流程再造,，推進(jìn)審批服務(wù)相互銜接，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)實行并聯(lián)審批,，同時精簡養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可審批材料,，由事前審批更多地變?yōu)槭轮小⑹潞蟊O(jiān)管,。

針對不能通過消防許可要求無證經(jīng)營機(jī)構(gòu)較多的狀況,，可采取兩種辦法：對于消防設(shè)施不達(dá)標(biāo)但運營時間較長、入住率較高的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),，可酌情給予一定的消防整改補貼,；對于因遺留問題證件不齊全的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可在確保安全的前提下明確相關(guān)替代辦法,。針對目前部分機(jī)構(gòu)套取建設(shè)補貼等政策套利行為,，可減少或取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)補貼，將節(jié)省下來的資金用于加大運營補貼力度,，這樣可以推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實際接收老人入住的動力,。同時，定期核查入住老人數(shù)量,，根據(jù)核查結(jié)果有獎有罰，提高資源利用率，加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范,。

2.行業(yè)自律和資源共享,。

（1）從惡性、無序競爭到良性發(fā)展,。

老人及其子女選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時一般存在低價位優(yōu)先選擇心理,。在目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人入住率不高的情況下，老人及其家庭的這種心理被部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利用,，造成了競相壓低價位的惡性競爭,。

按經(jīng)濟(jì)成本計算，每月600元（自理老人）的入住費用已是無利可圖,，但我們在調(diào)查中了解到,，有的機(jī)構(gòu)表示“500元即可入住”。機(jī)構(gòu)之間這種的這種價格戰(zhàn),，只能迫使其壓縮成本,，降低服務(wù)質(zhì)量，形成惡性循環(huán),，不利于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的長期可持續(xù)發(fā)展,。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的無序競爭還體現(xiàn)在機(jī)構(gòu)選址方面。

由于目前政府對合理規(guī)劃養(yǎng)老機(jī)構(gòu)布局干預(yù)較少,，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)選址存在一定的自發(fā)性,。調(diào)查中遇到的一個極端情況是，某地區(qū)公交車一站距離內(nèi)分布著6家養(yǎng)老機(jī)構(gòu),，結(jié)果導(dǎo)致這6家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率均較低,，平均只有30%～40%。對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的這種惡性,、無序競爭,，政府必須進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，其中重要的一點是要對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住需介護(hù)老人的比例做出規(guī)定,。

從調(diào)查結(jié)果看,，目前山東省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人收住率只有30%左右；對于失智老人,，只有少數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)予以收?。患词故鞘兆∈?、失智老人的機(jī)構(gòu),，也幾乎不能提供身體機(jī)能和認(rèn)知機(jī)能方面的康復(fù)訓(xùn)練。從長遠(yuǎn)看,，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展不可能靠壓低價格,、只收住自理老人來實現(xiàn),。

解決中國養(yǎng)老問題的關(guān)鍵，是如何為需介護(hù)老人提供更多更好的服務(wù),。養(yǎng)老機(jī)構(gòu),，尤其是政府支持下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要實現(xiàn)良性發(fā)展，其收住對象應(yīng)以需介護(hù)老人為主的剛性需求群體,，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展針對這一群體的精準(zhǔn)化服務(wù)項目,。

（2）從資源壟斷到資源共享。

每個行業(yè)每個地區(qū)都有龍頭企業(yè),，養(yǎng)老行業(yè)也是如此,。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前山東省各地區(qū)的養(yǎng)老行業(yè)協(xié)會多是由這些龍頭企業(yè),、特別是龍頭養(yǎng)老機(jī)構(gòu)倡導(dǎo)建立起來的,。雖然這些企業(yè)理念上是先富帶動后富，但在發(fā)展過程中,，由于龍頭企業(yè)多具有較強(qiáng)的社會資本,，容易取得政府的更大支持，從而獲取更多的資源配置,，結(jié)果造成了典型的“馬太效應(yīng)”,。如何打破龍頭企業(yè)對有限養(yǎng)老資源的壟斷，實現(xiàn)資源共享,，平等競爭,，將是今后養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展中亟須解決的問題。

3.社會支持,。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要社會各方面的支持,。目前社會各界已越來越認(rèn)識到養(yǎng)老問題的重要意義，在物質(zhì)和服務(wù)等方面對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持越來越多,。但是,，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分社會支持尤其是志愿者服務(wù)存在將服務(wù)主體與客體倒置的現(xiàn)象,。

首先,，社會支持多是有選擇性的，支持對象多選擇公辦機(jī)構(gòu)或是規(guī)模較大,、知名度較高,、處于市區(qū)的機(jī)構(gòu)，而那些真正需要社會關(guān)懷的“弱勢”機(jī)構(gòu)卻少有人問津,，因此多是“錦上添花”,，缺少“雪中送炭”。

其次,，志愿者服務(wù)具有隨意性,，一般是在節(jié)日上門提供“到此一游”式的簡單服務(wù),，缺少自發(fā)和持續(xù)性的服務(wù)活動。

4.老年人入住意愿和能力,。

老年人入住意愿方面,，山東省傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念仍有較大影響,，部分老人及其子女認(rèn)為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是丟人或是不孝的表現(xiàn),。但隨著家庭結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變和政府對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)的宣傳倡導(dǎo)，老年人的入住意愿在逐漸發(fā)生變化,。在入住能力方面,，當(dāng)前多數(shù)老年人的收入水平難以承擔(dān)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所需費用。

調(diào)查顯示,，山東養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的平均最低收費（包括床位費,、伙食費和基本護(hù)理費）為1 652元/月。雖然有部分機(jī)構(gòu)收費不到1 000元/月,，但對于沒有收入或收入水平較低的老人來說,，依然只能望而卻步。

調(diào)查發(fā)現(xiàn),，不僅是公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu),，民營機(jī)構(gòu)中入住的也多是退休后的教師、公務(wù)員,、國企管理層人員等有一定社會經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和穩(wěn)定退休金來源的老年人,。鑒于此，建議政府根據(jù)不同的服務(wù)對象實施相應(yīng)的保障內(nèi)容和方式,，讓更多有需求的老年人有機(jī)會和能力,、平等享受到發(fā)展起來的社會養(yǎng)老服務(wù)。

在這里,，讀懂中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)