呼吸模式本質(zhì)上代表了病人和呼吸機交互的規(guī)則，或者說人機交互的規(guī)則就是呼吸模式,，也就是當(dāng)患者吸氣或者超不吸氣的情況下呼吸機應(yīng)該具什么樣的響應(yīng),，以及什么時候出現(xiàn)這些不同的響應(yīng)，呼吸機的響應(yīng)實際上只有兩種類型,，一個叫“指令性通氣”,，另一個叫“自主呼吸通氣”，而什么時間出現(xiàn)哪種類型的響應(yīng)就涉及到第三個概念-“觸發(fā)窗”,，以上便是三個理解呼吸機模式非常重要的關(guān)鍵詞,，借助這三個關(guān)鍵詞我們可以進一步理解模式的本質(zhì)和看清楚本文開始羅列的那些符號真正的面目，所以關(guān)于呼吸模式就可以這樣解釋,，當(dāng)我們選定一個呼吸模式的時候就相當(dāng)于告訴呼吸機在哪個時間段（觸發(fā)窗的位置和長度）患者的吸氣可以觸發(fā)指令性通氣或自主呼吸通氣,。

 “指令性通氣”和“自主呼吸通氣”本質(zhì)的區(qū)別在于實際的吸氣時間由誰決定，前者的吸氣時間是操作者設(shè)定的,，患者無權(quán)更改,，既一但指令性通氣被觸發(fā)呼吸機必須準(zhǔn)確按照設(shè)置的吸氣時間完成一次送氣；后者的吸氣時間是患者決定的,，操作者只可以通過呼氣靈敏度（ETS）這個參數(shù)適當(dāng)對于實際的吸氣時間進行干預(yù),，例如在相同疾病狀態(tài)下患者同樣的吸氣力量會因為ETS增加導(dǎo)致實際吸氣時間縮短。需要補充的是在容量控制通氣下指令性通氣限制的不僅僅是吸氣時間,，還有流速,，實際上流速是否被控制是容量控制和壓力控制的重要區(qū)別，所以從這點可以看出病人會更喜歡壓力控制通氣,，因為在壓力控制通氣下只有吸氣時間被固定，其它諸如潮氣量,、流速都有病人決定,，病人當(dāng)然會覺得更舒適，人機協(xié)調(diào)性也就越好,。所以呼吸機的工作或者說機械通氣的過程實際上就是釋放指令性通氣和自主呼吸通氣的過程,，那么什么時候釋放指令性通氣、什么時候釋放自主呼吸通氣,，這就涉及到“觸發(fā)窗”這個概念,，它實際上是指令性通氣和自主呼吸通氣可以被病人吸氣觸發(fā)的時間段，例如在輔助／控制通氣模式（A/C）下呼吸周期的任何時間段病人都可以且只能觸發(fā)指令性通氣,，指令性通氣觸發(fā)窗的時間長度等于整個呼吸周期,，也就是病人在這個模式下只要吸氣呼吸機就釋放指令性通氣,，同時如果患者在一個呼吸周期的時間內(nèi)沒有吸氣或觸發(fā)呼吸機則呼吸機在這個呼吸周期結(jié)束的時候立即釋放一次指令性通氣；而在自主呼吸通氣（SPONT.）模式下則沒有這個指令性通氣的觸發(fā)窗,，所有時間段都是自主呼吸通氣的觸發(fā)窗,，也就是在自主呼吸通氣模式下只要患者有吸氣就觸發(fā)一次自主呼吸通氣；SIMV是一個兼?zhèn)鋬煞N響應(yīng)形式的模式,，觸發(fā)窗以及前兩個關(guān)鍵詞對于理解這個模式更為重要,，針對SIMV觸發(fā)窗的定義幾乎所有廠牌的呼吸機都非常類似，既一個呼吸周期中的1／4時段被定義成指令性通氣的觸發(fā)窗,，這個時段可以位于呼吸周期的前端,，也有的被定義在呼吸周期的末端，無論在哪一端實際的作用或效果都是一樣的,，自然余下的3/4時段便被定義成自主呼吸通氣的觸發(fā)窗,。在SIMV模式下指令性通氣可以有以下兩種方式被觸發(fā)，一個就是病人在指令性通氣的觸發(fā)窗里面吸氣（被定義成“S”）,，另一個就是如果病人在這個觸發(fā)窗內(nèi)沒有吸氣則呼吸機會在這個觸發(fā)窗結(jié)束的時候立即釋放一次指令性通氣（被定義成“M”）,；SIMV下自主呼吸通氣僅當(dāng)患者在自主呼吸觸發(fā)窗里面吸氣時才會被觸發(fā)（被定義成“I”）。SIMV里面交替出現(xiàn)兩種不同類型的響應(yīng),，站在病人的角度上想一想,，這兩種不同的響應(yīng)類型實際上給他的感覺多數(shù)情況下是不一樣的，因為即使指令性通氣采取壓力控制一般水平的使用者很難把指令性通氣和自主呼吸通氣調(diào)整到讓病人有一樣的感覺,，所以病人在SIMV模式下不得不時刻準(zhǔn)備迎接那一次次不同甚至是很難受的感覺,，實際上病人很難適從這樣的不一致且產(chǎn)生人機對抗，對此本公眾號曾經(jīng)專門撰文予以說明,，向公眾號發(fā)送“simv”可查看詳情,。

        下面再用那三個關(guān)鍵詞看看被很多人當(dāng)作萬能模式使用的壓力釋放通氣（APRV），根據(jù)APRV的定義病人在這個模式下任何是時段里面的吸氣呼吸機均以自主呼吸通氣做響應(yīng),，也就是這個模式?jīng)]有指令性通氣的觸發(fā)窗,，模式中高低壓力的切換完全由操作者通過設(shè)置高壓和低壓的時間進行控制，患者是無法干預(yù)的,，從這個意義上講APRV首先是自主呼吸模式,，不同的是它是可以設(shè)置兩個CPAP的自主呼吸通氣模式，這樣看這個模式就很清楚了,，既然它是基于自主呼吸通氣的模式那么就存在與自主呼吸通氣一樣的禁忌,，例如不適合吸氣驅(qū)動不足的病人，否則將導(dǎo)致通氣不足,，所以千萬不要把它當(dāng)萬能模式,，實際上這個模式是為了ARDS而生的，把APRV或雙水平氣道正壓通氣說成是自主呼吸和控制通氣完美結(jié)合的萬能模式屬于對于這個模式的嚴(yán)重誤讀,。

  綜合以上,，“指令性通氣”,、“自主呼吸通氣”和“觸發(fā)窗”是反映模式本質(zhì)的三個關(guān)鍵詞，透過它們才可以有效地懂讀各類模式的真正意義,，幫我們走出模式的森林,。本文開頭羅列那些模式現(xiàn)在看來也就沒有那么復(fù)雜，那里面一類屬于指令性通氣,，如A/C,、IPPV和(S)CMV；另一類屬于自主呼吸通氣,，如SPONT.,、CPAP、PSV,、BIPAP,、BILEVLE、DUOPAP,、APRV,、PAV和SMARTCARE；最后一類就是兩者兼而有之的混合體,，如SIMV和ASV,。

問題：

1、為什么沒有把PCV,、VCV和PRVC算作模式,？

  這里沒有把PCV、VCV和PRVC列入其中,，是因為按照本文模式的定義它們不應(yīng)該算作模式而是通氣的控制方式,，它們所代表的是針對病人的每一次送氣操作者選擇了不同的控制指標(biāo)，這樣的指標(biāo)可以是容量也可以是壓力,，而PRVC盡管選擇了容量作為控制指標(biāo),，但在實際的送氣過程中潮氣量被允許圍繞目標(biāo)值進行波動，送氣的形式與壓力控制完全一樣,，既壓力時間曲線和流速時間曲線與壓力控制的完全一致,，所以這個模式里面還需要設(shè)置一個壓力上升時間，就相當(dāng)于告訴呼吸機按照壓力控制的方式行事,。

2、自主呼吸通氣和PSV,、CPAP是什么關(guān)系

         通過一個準(zhǔn)確的說法可以看出三者之間的區(qū)別與聯(lián)系,，“自主呼吸通氣模式下可以設(shè)置一個PSV，還可以同時設(shè)置CPAP”,，所以PSV和CPAP實際上是自主呼吸通氣模式下的一個功能,，在這個模式下操作者可以把PSV設(shè)置在“0”,，盡管實際很少這么做，這個時候患者仍然可以自由呼吸,，但是只能完全依靠自身的力量吸到所需要的氣,；操作者也可以把CPAP設(shè)置在零，這個時候病人在壓力為0或者是大氣壓力下進行自主呼吸,。