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《外臺(tái)秘要方》…是唐中期王燾所編纂的一部以方藥為主的綜合性醫(yī)學(xué)著作,，其中前六卷是論述外感疾病的專章,，僅就有關(guān)研究傷寒的文獻(xiàn)而言，共收載了26家293條文獻(xiàn),，涉方518首,，較全面地反映了唐中期以前醫(yī)學(xué)界對(duì)傷寒病證的理論研究和臨床應(yīng)用研究的成就。除對(duì)傷寒六經(jīng)辨證綱領(lǐng)進(jìn)行了原則性地回顧總結(jié)外,，全面的突出了關(guān)于傷寒病證的日期理論,，并以此為綱領(lǐng)，闡發(fā)傷寒日期理論體系及其臨證的應(yīng)用,。筆者僅就《外臺(tái)秘要方》(以下簡(jiǎn)稱《外臺(tái)》)中傷寒日期理論及其應(yīng)用予以述評(píng),。 傷寒傳變及辨治的日期理論始于《素問(wèn)·熱論》，傳載于張仲景《傷寒論》及華佗,，發(fā)展于《諸病源候論》,，《外臺(tái)》則于這一理論進(jìn)行了全面翔實(shí)的集成，對(duì)于傷寒日期的理論,，日本學(xué)者森立之有其獨(dú)道見(jiàn)解,，他在《傷寒日期纂考·序》中云：“《傷寒論》或說(shuō)日期，從來(lái)學(xué)者舍而不論,，皆以為《素問(wèn)》以來(lái)雖有日期之說(shuō),，不過(guò)就六經(jīng)而為之配當(dāng)，臨證之際，何拘于日期而為之膠柱邪?余謂不然,，蓋古者診病之始,，其邪之淺深、脈之虛實(shí),、證之寒熱,，并無(wú)由乎識(shí)別，故先立日期而定之,。若無(wú)日期,，則何以為之垠涯乎?然則日期是為規(guī)矩，有日期而后陰陽(yáng)順逆之諸證可以知,，猶有規(guī)矩而后方圓長(zhǎng)短之諸形可以得也,。日期因?yàn)閭K墨，則醫(yī)匠不得不據(jù)此以取則也,?！吧习讶掌诶碚撟鳛閭”孀C施治的“繩墨”、“規(guī)矩”,，這在國(guó)內(nèi)外研究傷寒者中都是絕無(wú)僅有的,。但只要認(rèn)真研究《外臺(tái)》卷一、二,、三等相關(guān)內(nèi)容就不難發(fā)現(xiàn),，森氏有關(guān)傷寒日期之論主要是本之于《外臺(tái)》。因?yàn)樯稀秱掌谧肟肌芬粫?shū)僅僅參閱考輯了《素問(wèn)》,、《傷寒論》,、《金匱玉函經(jīng)》、《諸病源候論》,、《千金要方》,、《外臺(tái)》、《醫(yī)心方》,、《醫(yī)心錄驗(yàn)方》8種文獻(xiàn),，而這八種文獻(xiàn)除《醫(yī)心方》等個(gè)別文獻(xiàn)外，其余皆見(jiàn)于《外臺(tái)》,。詳考《外臺(tái)》有關(guān)傷寒日期之論,，其中卷一、卷二專論傷寒計(jì)33門23家共129條文獻(xiàn),，有方256首,，其他諸卷援引仲景《傷寒論》文44處，有文獻(xiàn)59條,，涉方40首,。卷三專論時(shí)氣天行病21門,，引述19家文獻(xiàn)80條，涉方133首,。卷四專論溫病及黃疸20門,，援引21家文獻(xiàn)164條，涉方127首,?？梢?jiàn)就傷寒病證的范疇而言，《外臺(tái)》前四卷74門共援引了26家293條文獻(xiàn),，有方518首,，其可謂是對(duì)中唐時(shí)期以前有關(guān)傷寒日期研究的一次大總匯，規(guī)?？涨?，少有來(lái)者。 《外臺(tái)》對(duì)傷寒日期理論的研究思路是十分明確的,，其在首卷即明確的標(biāo)示“論傷寒日數(shù)病源”,，深究其中內(nèi)容后不難發(fā)現(xiàn)，所論傷寒日期演變規(guī)律有：傷寒一日,、一二日,、二日、二三日,、三日,、三四日、四日,、四五日,、五日,、五六日,、六日、六七日,、七日,、七八日、八九日,、十日及十日以上,、二七日、三七日,、二十日,、病后禁忌等，并以傷寒日期之長(zhǎng)短而論病位之深淺,，及病性之虛實(shí),、寒熱等,，以此作為臨床辨證施方，循證用藥的依據(jù),?！锻馀_(tái)》辨治傷寒諸病的思路極富創(chuàng)新性和實(shí)用性，余味幽長(zhǎng),，耐人尋思,。 《外臺(tái)》對(duì)傷寒日期理論及臨床辨證，循證用藥思路如下： 傷寒一日,?！锻馀_(tái)》認(rèn)為，“傷寒一日,，太陽(yáng)受病……頭項(xiàng)背膊腰脊痛也,。“故“傷寒始得一日在皮,，當(dāng)摩膏火炙即愈“(卷一“諸論傷寒八家合一十六首”),。也“可發(fā)汗，度瘴散”治之,，“服此藥皆得汗解”(卷一“《崔氏方》一十五首”),。說(shuō)明傷寒一日，病在皮毛,，病情輕淺,，故遵“其在皮者，汗而發(fā)之”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)之旨治之而愈,。 傷寒一二日,。《外臺(tái)》認(rèn)為,，傷寒一二日有多種證候,。其一，風(fēng)寒襲表證,。此證病人“初覺(jué)頭痛,，肉熱，脈洪,，起一二日,，便作此蔥豉湯方”(卷一“《肘后方》七首”)或服“真丹砂”(“卷一《集驗(yàn)方》五首”)，辛溫解表,，以散表寒,。其二，天行表熱證,。若為天行時(shí)邪犯表,，則為表熱之證,，癥見(jiàn)“壯熱，煩悶,?！惫视眯翛鼋獗碇ㄖ沃接谩稄V濟(jì)》發(fā)汗麻黃湯,，或《肘后》麻黃解肌湯,，或葛根解肌湯，用味辛性涼(或寒)之品,，解除表熱,。其三，天行上焦郁熱證,。熱擾心胸,，方用《延年秘錄》梔子湯(卷三“天行病發(fā)汗等方四十二首”)以清熱除煩。其四,，傷寒陽(yáng)毒證,。傷寒一二日誤治“之后變成陽(yáng)毒，身重腰背痛,，煩悶不安,，狂言……或吐血下利，其脈浮大數(shù),，面赤斑斑如錦文,，喉咽痛，唾膿血”者,，此為誤汗誤吐,，邪毒內(nèi)陷之故，宜服升麻湯(卷一“《古今錄驗(yàn)方》八首”),。其五,，傷寒陰毒證。若傷初病一二日,，或六七日至十日均可致使邪毒內(nèi)隔而成傷寒陰毒證,。此證以陰寒內(nèi)盛,，寒毒內(nèi)郁為病機(jī),，故癥見(jiàn)“腹中絞痛，喉咽不利,，毒氣攻心,，心下堅(jiān)強(qiáng)，短氣不得息,，嘔逆,，唇青面黑,，四肢厥冷”，宜服陰毒湯,，或甘草湯以溫里散寒,，消除寒毒(卷一“《古今錄驗(yàn)方》八首”)。其七,，少陰寒化證,。若傷寒一二日，邪陷少陰,，心腎陽(yáng)虛,，邪氣從陰化寒，故癥狀“口中和,，其背惡寒者,，當(dāng)灸之，宜服附子湯”,，以溫補(bǔ)少陰之陽(yáng)(卷一“《千金翼方》一十三首”),。其八，氣陰兩虛證,。若病人素體脾胃虛弱,，陰陽(yáng)不足者，故可在傷寒一二日出現(xiàn)此證,，當(dāng)用小建中湯(卷一“論傷寒日數(shù)病源并方二十一首”)以溫補(bǔ)脾胃,。 傷寒二日?！锻馀_(tái)》所載傷寒二日可有如下證型：其一,，表寒證。華佗日：傷寒“至二日在膚,，可法針,，服解肌散發(fā)汗，汗出即愈“(卷一“諸論傷寒八家合一十六首”),，或用白薇散以辛溫發(fā)散以解表(卷一“《小品方》四首”),，此為“諸陽(yáng)在表，表始受病,，在皮膚之間,，故可摩膏、火灸,，發(fā)汗而愈”(卷一“論傷寒日數(shù)病源并方二十一首”),。其二，上焦熱證,。上焦熱證主要表現(xiàn)為熱犯于肺證,，故《外臺(tái)》認(rèn)為“熱邪氣客于肺,，上焦有熱，其人必飲水,，水停心下,，則上乘于肺，故上氣而咳也,?！庇衷疲骸疤煨袎褵峥人裕^痛,，心悶,，前胡湯方”治之(卷三“天行咳嗽方五首”)。其三,，熱攻于喉證,。天行病二日，“毒氣上熏,，攻于喉咽,，故痛，或生瘡也,?！敝斡蒙顜燑S連馬通湯 (卷三“喉咽痛方二首”)以清上焦之肺熱。傷寒二三日,?！锻馀_(tái)》認(rèn)為傷寒二三日可有多種類型：一是病在肌表證。癥見(jiàn)“頭痛壯熱者”,，可用發(fā)汗解表的解肌湯治之(卷三“天行病發(fā)汗等方四十二首”),，因?yàn)榇藭r(shí)“病未入于臟，故皆可汗而解”(卷一“論傷寒日數(shù)病源并方二十一首”),。二是半表半里證,。若“傷寒及溫病，頭痛,，壯熱,，脈盛”者，此為邪入半表半里,，故服小柴胡湯和解之,。三是陰虛表證。若傷寒病“發(fā)汗后二三日不解,，頭痛肉熱”者,，此為表證汗出傷陰而表邪未除，故用雞子湯以養(yǎng)陰兼以解表(卷一“《小品方》四首”),。四是胃腸熱結(jié)證,。若“得病二三日，口燥咽干”者,，此為熱灼陰液,，胃腸燥結(jié)所致，故用承氣湯,，攻下存陰(卷一“《千金方》六首”),。五是陰虛火旺證。此證屬六經(jīng)病證中的少陰熱化證,，若素體心腎陰虛,，或傷寒病發(fā)熱，汗出傷陰,，而致邪人心腎,，從陽(yáng)化熱而生此證，癥見(jiàn)：“心中煩,，不得臥者,，黃連阿膠湯主之”，以滋腎陰,，清心火,，交通心腎。六是下焦虛寒證,。若素體陽(yáng)虛,，寒為陰邪更傷其陽(yáng)，而致下焦陽(yáng)虛,，陰寒內(nèi)盛,，不能固攝于腸，癥見(jiàn)“腹痛,，小便不利,，下利不止，而便膿血,，桃花湯方”主之,，以奏溫陽(yáng)固脫，澀腸止之功效,。七是結(jié)胸證,。《外臺(tái)》認(rèn)為傷寒病“二三日,，不能臥,，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者,，本有久寒也,，而反下之，若利止者,，必作結(jié)胸,，宜半夏瀉心湯或大陷胸湯服之”(卷二“傷寒結(jié)胸方七首”)。八是陽(yáng)虛水停證,。若病人素體陽(yáng)虛,，或過(guò)汗傷陽(yáng)而致陽(yáng)虛水濕不化，停蓄體內(nèi),，癥見(jiàn)“腹痛,，小便不利，四肢沉重疼痛,，自下利者,，此有水氣”，故用具有溫腎陽(yáng),，暖脾土,，利水濕之功效的真武湯治之(卷二“傷寒小便不利方九首”)。九是毒入心胸證,。卷三“天行病發(fā)汗等方四十二首”認(rèn)為：“有得病二三日,，使心胸?zé)M，此為毒氣已入,?！薄八詮?fù)宜取吐也?！笔顷?yáng)虛氣逆證,。《崔氏方》認(rèn)為,，傷寒天行病發(fā)二三日亦可出現(xiàn)陽(yáng)虛氣逆證,，可用溫補(bǔ)陽(yáng)氣，以及具有降逆作用的增損理中湯治之(卷三“天行病發(fā)汗等方四十二首”),。 傷寒三日,。《外臺(tái)》卷一“諸論傷寒八家合一十六首”,，認(rèn)為：傷寒“三日在肌”(華佗),，或“三日少陽(yáng)受之” (《素問(wèn)》、《病源》),，或病在“太陽(yáng)”(仲景《傷寒論》),。諸家認(rèn)識(shí)有別,，這是緣其所表現(xiàn)的證候有異之故。傷寒三日所表現(xiàn)的證型有四：其一,，病在肌表證,。華佗認(rèn)為，傷寒病“至三日在肌,，復(fù)一發(fā)汗即愈”,?！恫≡础芬嗾J(rèn)為,，“傷寒三日，少陽(yáng)受之……病未入于臟,，故皆可汗而解” (卷一“論傷寒日數(shù)病源并方二十一首”),。因此《深師方》指出：“傷寒一日至三日應(yīng)汗者，作此湯方：葛根半斤,，烏梅十四枚,，蔥白一握，豉一升”,，“服便厚覆取汗” (卷一《深師方》四首),，亦可用度瘴散發(fā)汗治之(卷一“《崔氏主》一十五首”)。其二,，熱毒熾盛證,。傷寒“天行三日……肉熱令人更相染者，大青清毒湯方”主之,，以清熱解毒,。其三，天行發(fā)黃證,。傷寒“天行三日外,，若忽覺(jué)心上火方滿堅(jiān)硬，腳手心熱,，則變?yōu)辄S,，不療殺人，秦艽湯”主之,。此為熱毒內(nèi)盛,，熏灼而生黃疸之故。其四,，胃腑燥熱證,。胃有喜潤(rùn)惡燥特性，如若發(fā)汗太過(guò),，損傷陰液,，胃腸失于滋潤(rùn)，便生此證，故日“太陽(yáng)病三日,，發(fā)其汗,，病不解，,、蒸蒸發(fā)熱者,，屬調(diào)胃承氣湯方”(卷一“論傷寒日數(shù)病源并方二十一首”)，此方有瀉熱和胃之效,。 傷寒三四日,。《外臺(tái)》載文認(rèn)為,，傷寒三四日,，病在少陽(yáng)、太陰(卷一“論傷寒日數(shù)病源并方二十一首”),；或在肌,、在胸(卷一“諸論傷寒八家合一十六首”)，可見(jiàn)在此日期,，病以中上二焦的心肺,、脾胃為主。其主要病證有：一是邪滯胸中證,。認(rèn)為“傷寒汗出不歇,，已三四日，胸中惡,，欲令吐者方：豉三升,，鹽一兩”或“苦參二分，甘草一分炙,，瓜蒂,，赤小豆各二七枚”(卷一“《肘后方》七首”)，此正合“其高者,，因而越之”經(jīng)旨,。其二，表寒證,。雖然“傷寒三,、四日”，但邪仍在于表,。有是證必用是方,，故仍當(dāng)以“麻黃解肌湯”發(fā)汗解表，“以汗出為度”(卷一《深師方》四首”),。其三,，里熱熾盛證,。傷寒天行病三四日，邪氣入里,，邪正劇爭(zhēng)而成此證,。癥見(jiàn)“身熱目赤，四肢不舉,，產(chǎn)乳后傷寒,，舌黃白”者，可用八毒大黃丸以療此證(卷三“天行病發(fā)汗等方四十二首”),。 傷寒四日,。《外臺(tái)》所載文獻(xiàn)認(rèn)為,，無(wú)論是傷寒,，還是廣義傷寒所涵概的天行時(shí)氣病,、溫病,、中風(fēng)等，病“至四日在胸”(華佗),，或熱病“四日太陰受之”(《素問(wèn)》),，又說(shuō)時(shí)氣“得病四日，毒在胸膈”(卷三“天行病發(fā)汗等方四十二首”),。又云：“溫病四日,，太陰受病……故毒氣入胸膈”(卷四“溫病論病源一十首”)。正因?yàn)橹T家有如上認(rèn)識(shí),，故提出“得病四日,，腹?jié)M而嗌干，其病在胸膈,，故可吐而愈也”,。“服藜蘆丸,，微吐之愈,。若病困，服藜蘆丸不吐者,，服赤小豆瓜蒂散吐之即愈,。視病者尚未了了，復(fù)一法針之當(dāng)解”(“天行病發(fā)汗等方四十二首”),。 傷寒四五日,。《外臺(tái)》所載的研究成果,，涉及廣義傷寒中的時(shí)氣天行病,、溫病及中風(fēng)諸證,。病位多涉及太陰脾及少陰心腎，也可延及肝膽胃腸,。其病機(jī)特點(diǎn)為邪盛正不衰,，正邪相爭(zhēng)較劇。此處所載有如下諸證：其一,，半表半里證,。傷寒或中風(fēng)四五日，邪犯半表半里,，樞機(jī)不利,，病及肝膽，故見(jiàn)“脅下滿”,，小柴胡湯以和解之,。其二，邪結(jié)腸胃證,。傷寒四五日,，邪傷津液，或汗出津傷,，胃腸失于濡潤(rùn)而“喘滿”,，汗出，腹痛,，身熱,，譫語(yǔ)，脈沉,，此理狀態(tài),。主要表現(xiàn)為推動(dòng)和調(diào)控能力低下、固攝能力減退,、防御能力低下的征象,。如少氣乏力、精神萎頓,、自汗,、易于感冒、舌淡,，脈虛等,。其中偏于元?dú)馓撜撸梢?jiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,、生殖功能低下等,；偏于宗氣虛者，可見(jiàn)動(dòng)則心悸,、呼吸氣短等,。氣虛主要見(jiàn)于肺氣虛,、心氣虛、肝氣虛,、為“病人腸胃,，宜利瀉之方”承氣湯類治之，使胃腸之氣得以通降轉(zhuǎn)承,。其三,，大腸虛寒證。若傷寒四,、五日邪傷脾腎之陽(yáng),，陽(yáng)虛陰盛，火不暖土,，而見(jiàn)“腹痛”,、“下利不止“者桃花湯以溫陽(yáng)固脫，澀腸止瀉,。其四,，寒凝痞結(jié)證。若傷寒四,、五日及數(shù)年,，陽(yáng)氣嚴(yán)重受損，陰寒凝滯,，造成“癖結(jié)堅(jiān)心下，飲食不消,，目?！闭撸谩豆沤皲涷?yàn)》之溫下之法,。其五,，陽(yáng)虛水停證。傷寒四,、五日,，損傷脾腎之陽(yáng)，陽(yáng)虛陰盛,，氣化不利,，水氣內(nèi)停，癥見(jiàn)“小便不利,，四肢沉重疼痛,，自下利者“，用真武湯以奏溫腎暖脾,，氣化行水之功效,。其六,，下后虛逆，中氣不理證,。此證是傷寒大下后損傷中陽(yáng),，中焦氣機(jī)升降失序而致“心中結(jié)滿，兩脅痞寒,，胸中氣急“者,，用增損理中湯。其七,，邪熱內(nèi)擾證,。此是傷寒四、五日,，大熱已退,，余熱不盡者，可用知母湯治之,。其八,，熱擾心胸證。此是傷寒四,、五日,，邪氣仍在心胸，致使胸中氣機(jī)不展,，故有“心強(qiáng)氣急不得眠”,，根據(jù)“其高者，因而越之”的因勢(shì)利導(dǎo)之法用瓜蒂散,，“吐畢即瘥“,。其九，陰毒下注生瘡證,。傷寒天行病過(guò)用寒涼之品損傷陽(yáng)氣,，或者寒毒下注于二陰而生瘡，牽馬丸以溫陽(yáng)散寒,、攻下去毒,。 傷寒五日?！锻馀_(tái)》認(rèn)為,，傷寒五日，病在少陰,，“其病在腹“,，病證性質(zhì)以里實(shí)證為主，而具體病證類型又有：一是胃腸燥實(shí)證,。由于傷寒五日,，汗出發(fā)熱傷及津液,，胃腸均有喜潤(rùn)惡燥特性，故津液損傷,，胃腸失濡,，癥見(jiàn)“汗出，大便堅(jiān)而誠(chéng)語(yǔ)“,，故用小承氣湯以瀉通便,，消滯除滿。二是熱毒熾盛證,。如若邪熱彌漫,，熏灼，故見(jiàn)“皮肉毒熱,，四肢疼痛“,，因而用苦參吐毒熱湯方治之。三是胃熱熾盛證,。陽(yáng)明主肉,，胃氣以降為和，若傷寒五日,，病人于胃腑,，熱邪充斥全身，故有“頭痛壯熱,，食則嘔吐“,，方用竹茹飲以清熱、和胃,、止嘔,。 傷寒五六日?！锻馀_(tái)》認(rèn)為傷寒、天行時(shí)氣,、溫病“五日在腹,，六日入胃“，故病在上焦心胸,、肝膽,、脾胃，主要涉及三焦,，所涉及的證候有：其一,，半表半里證。由于邪犯肝膽,，氣機(jī)不利,，而致肝胃不和,，心神不舒，故有“往來(lái)寒熱,，胸脅苦滿“,，“神情默默”，“不欲飲食,，心煩喜嘔“等諸多表現(xiàn),，方用小柴胡湯以和解之。其二,，腸胃結(jié)滯證,。若“毒氣入于腸胃，故可下而愈“,。其三,，邪結(jié)上焦證。若“毒氣猶在上焦者,，其人有痰實(shí)故也,，所以復(fù)宜取吐也“。其四,，熱擾心胸證,。熱結(jié)心胸，胸中氣機(jī)不利,，心神不寧而煩亂,，可用清心除煩之梔子湯，或者用栝樓實(shí)湯清熱寬胸利膈,，清熱除煩,。其五，如若傷寒入里,，邪熱充斥彌漫三焦,，癥見(jiàn)頭痛，壯熱,，四肢煩痛者,，可用大黃湯清瀉三焦之熱。其六,，傷寒陰毒證,。傷寒五六日，陰寒內(nèi)盛,，變成陰毒,，癥見(jiàn)“腹中絞痛，喉咽不利……短氣不得息，唇青面黑,，四肢厥冷“者,，可用陰毒湯以溫里散寒，或用甘草湯以解其毒,。 傷寒六日,。《外臺(tái)》所引文獻(xiàn)中,，有的認(rèn)為“傷寒六日,，病在厥陰“(《素問(wèn)》、《傷寒論》),；有的認(rèn)為“六日入胃“(華佗),；有的認(rèn)為“氣沉在臟”(《千金方》)；有的認(rèn)為傷寒“時(shí)氣病六日……毒氣人于腸胃”(《諸病源候論》)等等,。雖然諸家對(duì)傷寒得病六日的確切病位的認(rèn)識(shí)稍有出入,，但對(duì)此期病證病位在于腹中、在腸胃“可下而愈”的治療思路卻十分一致,。 傷寒六七日,。《外臺(tái)》認(rèn)為傷寒六七日的病證特點(diǎn)如下：其一,，腸胃燥結(jié)證,。如若病在腸胃，邪從燥化而成燥糞內(nèi)結(jié)者,，可用承氣湯攻下,，蕩滌腸中燥結(jié)。其二,，傷寒中風(fēng)證,。傷寒病，風(fēng)中肌表,，營(yíng)衛(wèi)不和,，病雖六七日，但邪“仍在表”者,，“當(dāng)須發(fā)汗”,，宜桂枝湯。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以解其表,。其三，邪結(jié)胸脅證,。當(dāng)邪犯胸脅,，癥見(jiàn)“痞滿，微熱而煩者”，可用黃芩湯以苦寒瀉熱,。其四,，上熱下寒證。若因大下之后,，損傷下焦腎陽(yáng),，致使上熱下寒，正虛邪陷,，癥見(jiàn)“寸脈沉遲,，手足厥冷”，“咽喉痛”,，“泄利不止”,，此為上有肺熱，下有脾腎陽(yáng)虛,，可用麻黃升麻湯,，以奏寒熱并用，清上溫下,，補(bǔ)瀉兼施之效,。其五，結(jié)胸證,。若傷寒六七日“結(jié)胸?zé)釋?shí),，其脈沉緊，心下痛,，按之石堅(jiān)”,，此為水飲邪熱結(jié)滯于心胸，致使氣機(jī)上下痞寒不通,，故用大陷胸湯方以瀉熱,、逐水、開(kāi)結(jié)消痞為治,。其六,，傷寒水逆證。若傷寒六七日,，癥見(jiàn)“發(fā)汗復(fù)．fl J吐者,，此為胃津不足與膀胱蓄水互見(jiàn)”。胃中津液缺乏,，不能上承則“渴欲飲水”,；膀胱氣化不利而蓄水，水氣上逆則“飲水而吐”,，故用五苓散以化氣行水,。方中桂枝不為解表而在于通陽(yáng)化氣,。其七，宿食腸結(jié)證,。如若“胃中有干糞,，挾宿食”者，當(dāng)通腸攻下,，蕩滌腸中結(jié)滯,。腸道通暢，利于胃腑降濁,，宿食自能得消,，故用深師續(xù)命湯。其八,，胸脅痞結(jié)證,。若傷寒“發(fā)汗復(fù)下”而至氣機(jī)失調(diào)，致使邪氣痞結(jié)胸脅,，病及肝,、膽、脾,、胃,、心胸，癥見(jiàn)“往來(lái)寒熱,，心煩”者,，故用小柴胡桂姜湯，或小前胡湯,，以和利三焦,，通達(dá)上下，宣通內(nèi)外,，和暢氣機(jī),。其九，傷寒陰毒,。傷寒六七日陰寒內(nèi)盛亦可形成陰毒證,，故可用陰毒湯或甘草湯治之(此方與《金匱要略》之甘草湯有別) 傷寒七日。傷寒七日,，溫?zé)嵝皻鉄胧?，其特點(diǎn)為“臟腑陰陽(yáng)毒氣”偏盛，傷陰液,，擾心神為其特點(diǎn),，故用生地黃湯，或者鱉甲湯以養(yǎng)陰,、清熱,、解毒,、寧神為治。 傷寒七八日,。《外臺(tái)》所載文獻(xiàn)認(rèn)為,，“傷寒七八日”具有如下病證特征：其一,，胃腑燥熱兼氣津兩傷證?！皞氯粝潞?，七八日不解，熱結(jié)在里,，表里俱熱,，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴,，舌上干燥而煩,，欲飲水?dāng)?shù)升者”(卷一“《千金翼方》一十三首”)。此為汗,、下太過(guò),，損傷胃之氣津，加之無(wú)形燥熱彌漫內(nèi)外,，故用白虎湯以清熱除煩,，生津止渴。其二,，胃腸實(shí)熱證,。傷寒七八日，熱邪聚結(jié)于腸胃,，而成此證,，若灼傷津液，失于滋潤(rùn),，致使“胃中有燥糞,，令人錯(cuò)語(yǔ)，正熱盛亦令人錯(cuò)語(yǔ),。若秘而錯(cuò)語(yǔ)者,，宜服承氣湯。若通利錯(cuò)語(yǔ)者,，宜服下四物黃連除熱湯”(卷一“《崔氏方》一十五首”),。其三，半表半里證,。得病雖經(jīng)七八日,，若邪仍在半表半里者,，還以小柴胡湯以和解之(卷一“《張文仲方》一十首”)。其四,，半表半里兼胃腸燥結(jié)證,。卷一《集驗(yàn)方》認(rèn)為，“傷寒七八日不解,，默默煩悶,，腹中干糞，誠(chéng)語(yǔ),，大柴胡湯方”,。此為半表半里之邪部分入于腸胃化燥實(shí)結(jié)所致，故用大柴胡湯以和解表里,，攻下逐熱為治,。其四，濕熱黃疸證,?！皞甙巳眨睃S如橘子色,，小便不利,，腹微滿者，茵陳蒿湯主之方”(卷二“傷寒小便不利方九首”),。此為邪人中焦,，脾不運(yùn)化，濕濁內(nèi)停,。故有“腹微滿”之癥,。濕與熱邪相互熏蒸，故見(jiàn)“身黃如橘子色”,，甚則“面目身體悉黃”(卷三“天行病發(fā)汗等方四十二首”),。其五，熱積心胸陽(yáng)盛格陰證,?！肚Ы鸱健氛J(rèn)為，“天行毒病七八日,，熱積胸中,，煩亂欲死”，同時(shí)癥見(jiàn)四肢厥逆,。由于熱積心胸,，心神不寧，故見(jiàn)“煩亂欲死”,。陽(yáng)熱內(nèi)盛,，格陰于外,，故四肢厥逆。方用凝雪湯,，同時(shí)配合外用方劑,，以奏“溫四肢，護(hù)厥逆”之效(卷三“天行病發(fā)汗等方四十二首”),。 傷寒八九日,。《外臺(tái)》認(rèn)為傷寒發(fā)病八九日,，此時(shí)邪入三焦，邪熱熾盛,，此時(shí)病證有如下特征：其一,，熱極生風(fēng)。此為熱邪熾盛,，灼傷筋肉,，癥見(jiàn)“其脈滑數(shù)”，“身體壯熱,，沉重拘攣”或“攣急”,，若熱邪入里，犯擾心神,，神明昏亂,。故癥見(jiàn)“昏憒”，“誠(chéng)語(yǔ)”,，“吟語(yǔ)不識(shí)人”,，可用龍骨湯以安心神。其三,，敗傷寒,。此為陰虛有熱為主要病機(jī)，可用炙鱉甲,、生地黃,、犀角屑等藥治之。其四,，邪犯下焦,，熱灼大便。癥見(jiàn)下痢便膿血者,，當(dāng)用“除熱毒止痢神方”,。其五，邪熱彌漫三焦,，火毒上灼,。則癥見(jiàn)“目爛,、口鼻生瘡”，若火毒下竄則生瘡,，故用清熱解毒之方療之,。其六，傷寒“表證續(xù)在”,，仍可用麻黃湯以辛溫解表,。其七，表虛而兼風(fēng)濕之證,，當(dāng)用桂枝附子湯或附子白術(shù)湯以助陽(yáng)除濕,，微取發(fā)汗以解表邪。 此外,，還有“傷寒十三日不解……此本柴胡湯……先再服小柴胡以解其外,，后以柴胡加芒硝湯主之”(卷一“論傷寒日數(shù)病源并方二十一首”)。有“傷寒熱病十日以上,，發(fā)汗不解,，及吐下諸熱不除，及下利不止,，斑出”者,，用“大青葉、甘草,、阿膠,、豆豉”湯方“除熱，止吐下” (卷一“《集驗(yàn)方》五首”),。有傷寒虛寒證“已十余日而下處不止,，手足徹冷，及無(wú)熱候者,，可服增損四順湯”以溫補(bǔ)陽(yáng)氣(卷一“《崔氏方》一十五首”),。有傷寒“十余日不大便者，服承氣湯方”(卷一“《張文仲方》一十首”),。有傷寒“上至十日,，變成陰毒”者，服陰毒湯或甘草湯(卷一“《古今錄驗(yàn)方》八首”),。有“傷寒十余日,，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者與大柴胡湯”(卷二“傷寒結(jié)胸方七首”),。有傷寒“十余日”,，“蟲(chóng)食下部”者可服“除熱毒止痢神方”龍骨湯(卷二“傷寒瘡方一十首”)。“天行十日以上,，復(fù)微滿譫語(yǔ),，或汗出而不惡寒，體重短氣,，腹?jié)M而喘,，不大便，繞臍痛……大承氣湯”(卷三“天行病發(fā)汗等方四十二首”),?！疤煨小蚴S日，而表不解,，心下有水……增損阮氏小青龍湯”(卷三“天行嘔逆方七首”),。《外臺(tái)》認(rèn)為,，傷寒病程在十日以上者,，仍表現(xiàn)為多種不同特征的病證特征。其一,，表實(shí)兼寒飲證。雖然傷寒天行十余日,，但其表寒證仍未解除的內(nèi)兼伏飲,，故仍然要選用化飲解表之增損阮氏小青龍湯治之(卷三“天行嘔逆方七首”)。其二,，半表半里證,。認(rèn)為病程雖在十日以上，邪氣仍在少陽(yáng)半表半里,，故仍當(dāng)以小柴胡湯以和解之(卷一“論傷寒日數(shù)病源并方二十一首”),。其三，少陽(yáng)兼胃腸燥實(shí)證,。此證多為發(fā)汗太過(guò)或熱灼陰津之故,，故用柴胡加芒硝湯主之(卷一“論傷寒日數(shù)病源并方二十一首”)?；蛘叽蟛窈鷾?卷二“傷寒結(jié)胸方七首”),。其四，傷寒發(fā)斑證,。此為熱毒內(nèi)盛“諸熱不除”,，故用“大青、甘草,、阿膠,、豆豉”方以清熱解毒化斑治之(卷一“《集驗(yàn)方》五首”)。其五,，腸胃熱結(jié)證,。此證多為發(fā)汗太過(guò)傷津,，或過(guò)用吐法傷及胃液，以致于熱結(jié)腸胃,，“十余日不大便者,，服承氣湯方”(卷一“《張文仲方》一十首”) (卷三“天行病發(fā)汗等方四十二首”)。其六,，傷寒陰毒證,。《外臺(tái)》認(rèn)為“傷寒病一二日……至十日”,，均可“變成陰毒”證,，癥見(jiàn)“身重背強(qiáng)，腹中絞痛,，喉咽不利,，毒氣攻心，心下堅(jiān)強(qiáng),，短氣不得息,，嘔逆，唇青面黑,，四肢逆冷,，其脈沉細(xì)緊”，可服陰毒湯或甘草湯,，以溫初陽(yáng)氣,。解除寒毒(卷一“《古今錄驗(yàn)方》八首”)。其七,，脾腎陽(yáng)虛證,。傷寒“十余日而下利不止，手足徹冷,，及無(wú)熱候”,，此為脾腎陽(yáng)虛，火不暖土之故,，“可服增損四順湯”以溫補(bǔ)陽(yáng)氣 (卷一“《崔氏方》一十五首”),。 除了上述詳論傷寒日期以外，還有二十日,、三十三日,、一月日、四十三日,、六十三日(卷二“傷寒百合病方七首”),，“天行七日至二七日”、“天行二七日外至三七日不歇”、“天行三七日至四七日”(卷三“天行病發(fā)汗等方四十二首”)等等,。 從以上《外臺(tái)》所載有關(guān)傷寒日期理及其臨床應(yīng)用資料的分析所見(jiàn),，隋唐以前，尤其是《外臺(tái)》對(duì)傷寒病的演變規(guī)律及其臨證施治并不同于六經(jīng)辨證的范式,。認(rèn)為傷寒病的發(fā)展演變過(guò)程中,，由于所感四時(shí)之氣的性質(zhì)有別，發(fā)病時(shí)感邪輕重亦不十分一致,，感邪發(fā)病的病人之體質(zhì)類型有極大的差異,。外邪侵入的深淺部位也很不同，因此很難用同一種六經(jīng)模式對(duì)諸多病證進(jìn)行涵納,。從上述傷寒日期辨證的分析不難看出,，傷寒病的同一個(gè)證，可以在不同的日期出現(xiàn),，而患病相同的日期之中又會(huì)表現(xiàn)出差異很大的不同病證,。可見(jiàn),，《外臺(tái)》有關(guān)傷寒日期理論比六經(jīng)理論更為實(shí)用,，更易于臨證運(yùn)用，在傷寒日期理論的實(shí)際運(yùn)用中,，對(duì)六經(jīng)的相關(guān)內(nèi)容不是一概排斥,，能用則用?！锻馀_(tái)》這種從臨證實(shí)踐出發(fā)，靈活地運(yùn)用傷寒日期理論的治學(xué)精神是值得倡導(dǎo)和頌揚(yáng)的,。 摘自：《中醫(yī)藥學(xué)刊》文/張登本 孫理軍 |
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