作者：湖北天門市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科   朱名超

審稿：湖北天門市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科   韓利蓉

冬春季節(jié),，提到紅細(xì)胞冷凝集,，大家并不陌生，而且一般經(jīng)驗(yàn)豐富的老師都可以慧眼識(shí)凝集,，但我今天分享的這例冷凝集病例，有點(diǎn)另類,。一例男性患者，因“發(fā)熱咳嗽4天”于2018年1月25日入院就診,，診斷：肺部感染伴肺旁積液,、肺結(jié)核。首次血常規(guī)：WBC4.33× 10^9／L,，RBC4.13× 10^12／L,，HGB：134g/L，PLT:244× 10^9／L,；PCT：0.456ng/mL,。行抗細(xì)菌感染，化痰止咳及對(duì)癥支持治療一周后復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果如下：WBC5.35× 10^9／L,，RBC1.85× 10^12／L,，HGB127g/L，MCV：103.2fL,，MCH：68.6Pg,，MCHC：665g/L，PLT:424× 10^9／L,。但LIS系統(tǒng)提示RBC檢測(cè)結(jié)果與歷史差異太大,，引起了當(dāng)班人員的注意,，立即找出血樣復(fù)查，血標(biāo)本肉眼觀察呈細(xì)沙狀小顆粒凝集附于管壁上,，見(jiàn)圖1,；再查看儀器報(bào)警信息（希森美康XN-9000）紅細(xì)胞報(bào)警欄提示“RBC Abn Distribution”,、“Dimorphic Population”、“RBC  Agglutination,？”、“Turbidity/HGB Interf?”根據(jù)以上信息初步判斷此標(biāo)本屬于紅細(xì)胞冷凝集,。

處理辦法：立即將標(biāo)本置于37℃水浴箱溫育,，溫育1h后檢測(cè)：WBC5.66× 10^9／L，RBC2.87× 10^12／L,，HGB124g/L，MCV：99.7fL,，MCH：43.2Pg,，MCHC：434g/L，PLT:434× 10^9／L,。儀器仍提示RBC凝集，一般的冷凝集溫育30min即可解決問(wèn)題,，可是此病例溫了1h，凝集仍沒(méi)有消除,，但是有所改善，于是繼續(xù)溫育,，2h后復(fù)查：WBC5.97× 10^9／L，RBC3.94× 10^12／L,，HGB124g/L，MCV：93.9fL,，MCH：31.5Pg,，MCHC：335g/L，PLT:455× 10^9／L,。

涂片鏡檢：溫育之前見(jiàn)圖2,，溫育1h見(jiàn)圖3，溫育2h見(jiàn)圖4,，具體散點(diǎn)圖見(jiàn)后圖,。

冷凝集是由冷凝集素導(dǎo)致紅細(xì)胞在體外或體內(nèi)發(fā)生凝集的現(xiàn)象[1],。當(dāng)恢復(fù)至體溫條件時(shí)（37℃）,，冷凝集現(xiàn)象可解除[2],。但此例標(biāo)本溫育1h后,，仍有部分凝集，溫育2h后才恢復(fù)正常,，說(shuō)明適當(dāng)延長(zhǎng)溫育時(shí)間可以解決部分弱的冷凝集現(xiàn)象。其他的處理方法有：溫鹽水或稀釋標(biāo)本，采用稀釋模式檢測(cè),，盡量減少自身凝集對(duì)檢測(cè)結(jié)果的干擾,；生理鹽水置換血漿法等諸多文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道，這里不再贅述,。

來(lái)看看其病因，文獻(xiàn)報(bào)道冷凝集素綜合征患者,、淋巴瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥,、支原體肺炎、瘧疾,、流行性感冒等冷凝集為陽(yáng)性[3]。本例患者為嚴(yán)重肺部感染,，不排除以上疾病,，建議進(jìn)一步檢測(cè)自身免疫抗體,、酸溶血實(shí)驗(yàn)、抗人球蛋白實(shí)驗(yàn),、PNH檢測(cè)、及血紅蛋白電泳等實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行排查,。也可以檢測(cè)“冷凝集素”進(jìn)一步確認(rèn)是否存在冷凝集。當(dāng)然一般的冷凝集血常規(guī)結(jié)果中RBC與HGB明顯比例失調(diào),，MCH與MCHC異常偏高，因此非常容易識(shí)別[4,5],。當(dāng)我們遇到冷凝集素效價(jià)不高,，在低溫時(shí)才能明顯察覺(jué)時(shí),，儀器有時(shí)又未報(bào)警,，就足以迷惑檢驗(yàn)者。因此,，此類輕度冷凝集更為“可怕”,，需要格外注意,。

冷凝集標(biāo)本對(duì)其它檢驗(yàn)結(jié)果的影響,，主要表現(xiàn)在需要抗凝血檢測(cè)的項(xiàng)目,，如血型、血沉等,，對(duì)交叉配血也會(huì)產(chǎn)生干擾,。有冷凝集導(dǎo)致血型鑒定正反定型不一致的報(bào)告,，此外冷凝集還可導(dǎo)致血沉加快,，影響酸溶血實(shí)驗(yàn),、抗人球蛋白實(shí)驗(yàn),、PNH檢測(cè)、及血紅蛋白電泳等實(shí)驗(yàn)檢測(cè),?？葱⌒〉睦淠?，卻可以給我們的檢驗(yàn)工作帶來(lái)巨大干擾,，如果工作人員審核時(shí)沒(méi)有細(xì)心,，就很容易誤報(bào)，因此我們一定不能“因小失大”,，相信未來(lái),，人工智能將在自動(dòng)審核檢驗(yàn)結(jié)果方面解決這樣的問(wèn)題。當(dāng)然,，在當(dāng)下,，檢驗(yàn)君們還是認(rèn)真仔細(xì)的審核每一份標(biāo)本吧！

最后切記?。?！做到要復(fù)片的一定不要偷懶,，要手工計(jì)數(shù)的一定不要怕麻煩,，要詢問(wèn)臨床的一定不要怯生生不打這通電話，要重抽血復(fù)查的一定不要冒然發(fā)結(jié)果,，儀器有異常報(bào)警信息的一定不要存在 “僥幸心理”,，否則將導(dǎo)致無(wú)法解釋的檢驗(yàn)結(jié)果,。     

首次檢驗(yàn)結(jié)果

溫育1h后檢測(cè)結(jié)果

溫育2h后檢測(cè)結(jié)果

復(fù)查血常規(guī)結(jié)果

【參考文獻(xiàn)】

[1] P L Swiecicki, L T Hegerova, M A Gertz. Cold agglutinin disease. Blood. 2013, 122, 1114-1121.

[2]范紅平,忽勝和.紅細(xì)胞冷凝集對(duì)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)影響分析[J]. 實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)2015,33(6) :737-739.

[3] 陳方平.臨床檢驗(yàn)血液學(xué)[M]北京: 高等教育出版2006.

[4] 顧兵, 鄭明華, 陳興國(guó)編. 檢驗(yàn)與臨床的溝通—案例分析200例. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011, 348-349.

[5] 張時(shí)民. 一例嚴(yán)重冷凝集樣本的血常規(guī)檢驗(yàn)解決方案. 實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志. 2011, 3, 122-124.