（一）體位和顯露

患者取側(cè)臥位?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)向上,?；紓?cè)下肢屈曲20°。內(nèi)收10°,。健側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲以減少脊柱前凸,。手術(shù)開始前拍攝前后位x線片，確定骨盆位置,。

以股骨大轉(zhuǎn)子為中心做外側(cè)直切口,。切口近端略向后方呈弧形。分離闊筋膜張肌,。牽開骨外側(cè)肌顯露股骨干,。在股骨大轉(zhuǎn)子處做常規(guī)截骨。將骨塊及其所附的外展肌群像近側(cè)牽開,，顯露前方關(guān)節(jié)囊,。注意保護(hù)臀上神經(jīng)血管束。并從前方切開髖關(guān)節(jié)囊,，將股骨頭向前方脫位,。避免損傷后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌，以保留股骨頭血供,。

（二）骨處理

首先處理髖臼,。使用半球形擴(kuò)孔鉆處理髖臼，清理髖臼內(nèi)側(cè)骨質(zhì),。內(nèi)移髖臼至骨盆內(nèi)側(cè)壁,。清理股骨頭骨贅后，使用大號(hào)股骨頭凹面鉸刀對(duì)股骨頭塑型,。以確保兩側(cè)松質(zhì)骨能夠緊密貼合,。將髖關(guān)節(jié)復(fù)位后評(píng)估骨節(jié)處區(qū)域。

將下肢放置于屈曲20°,、外旋5°,，內(nèi)收15°的位置。正常情況下股骨相對(duì)于骨盆5°~10°內(nèi)收,，而外側(cè)接骨板加壓固定后內(nèi)收角度將有所減小,，因此接骨板初始放置位置時(shí)股骨的位置應(yīng)該比預(yù)期位置多內(nèi)收10°。選擇合適型號(hào)的眼鏡蛇接骨板根據(jù)股骨外形狀塑性,。使其緊密貼附于股骨外側(cè),。用螺釘把接骨板近端中心固定于骨盆上，并對(duì)接骨板遠(yuǎn)端適當(dāng)加壓,。術(shù)中透視確定股骨相對(duì)于骨盆的內(nèi)收角度在10°~20°之間,。以確保加壓完成后股骨位置正確。位置滿意后,，擰入剩余螺釘,，可再次透視確保固定位置良好,。擰入近端螺釘前一定要確保髖關(guān)節(jié)屈曲角度正確。擰入遠(yuǎn)端螺釘前則需保證股骨旋轉(zhuǎn)角度正確,。最后使用皮質(zhì)骨螺釘將股骨大轉(zhuǎn)子重新固定于解剖位置,，恢復(fù)外展肌長度和張力。

（三）術(shù)后處理

術(shù)后第一天既可臥床無負(fù)重活動(dòng)患肢,。術(shù)后四十八小時(shí)即可允許患者無負(fù)重行走,，術(shù)后拄拐三個(gè)月。術(shù)后六周若影像學(xué)檢查提示骨愈合情況良好,?？稍试S患者在保護(hù)下患肢部分負(fù)重。并逐漸過渡到全部負(fù)重（一般在術(shù)后十二周）,。一般情況下術(shù)后三到四個(gè)月可以完全融合,，術(shù)后六到十二個(gè)月可以重返工作崗位。如果術(shù)后隨訪患者六到十二周,，患髖持續(xù)疼痛,。或活動(dòng)及術(shù)后六個(gè)月時(shí)x線片仍可見髖關(guān)節(jié)間隙,。均提示不愈合,，此時(shí)應(yīng)該考慮重復(fù)進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)并植骨,。

（一）體位和顯露

患者取仰臥位，術(shù)側(cè)臀部下墊高,，消毒,、鋪巾，確保雙側(cè)髂脊和踝關(guān)節(jié)顯露,。

經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子沿股骨干長軸方向做6~10厘米的縱向切口,。切口遠(yuǎn)端一般需達(dá)到大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端8厘米處。沿切口全長打開闊筋膜張肌和臀大肌,，仔細(xì)辨識(shí)臀中肌后緣做大轉(zhuǎn)子外側(cè)截骨,。注意避免損傷旋股內(nèi)動(dòng)脈。并使得截骨所得近端骨塊帶有臀中肌和臀小肌止點(diǎn),。在髖關(guān)節(jié)上方T字型切開關(guān)節(jié)囊顯露骨頭,。

（二）骨處理

向前方將股骨頭脫位后，去除股骨頭和髖臼表面的軟骨和硬化的骨皮質(zhì),。并塑形使得髖臼和股骨頭表面形狀完全匹配,。為了保證術(shù)后患肢不會(huì)顯著縮短，股骨近端截骨量要適當(dāng),。如果近端廣泛骨質(zhì)硬化可以使用股骨頭和髖臼表面鉆孔的方法進(jìn)行處理,。在髂恥隆起與髖臼上方坐骨大切跡之間做橫行髂骨截骨,。將截骨處遠(yuǎn)端部分和股骨近端向內(nèi)側(cè)撬起平移已達(dá)到對(duì)股骨頭頸部良好覆蓋。去掉臀部襯墊,，將髖關(guān)節(jié)置于合適位置,，使用無菌量角器確定下肢屈曲和內(nèi)收程度。使用塑形好的眼鏡蛇接骨板從股骨外側(cè)固定,。并在接骨板與股骨之間的間隙內(nèi)植入前面取出的碎骨片,。最后使用4.5毫米皮質(zhì)骨螺釘和墊圈將股骨大轉(zhuǎn)子復(fù)位固定。

（三）術(shù)后處理

術(shù)后不需要制動(dòng),。如果患者可以耐受,，術(shù)后第二天即可拄雙拐下地進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后維持拄雙拐部分負(fù)重活動(dòng)6周,。若此時(shí)患者康復(fù)情況良好,，并且影像學(xué)顯示骨愈合情況良好。即可開始完全負(fù)重鍛煉,，并根據(jù)情況逐漸脫離助行器輔助,。

（一）體位和顯露

患者取仰臥位,，使用改良的Smith-pethersen切口,。由肌肉指點(diǎn)分離縫匠肌和闊筋膜張肌顯露股直肌。并將股外側(cè)肌由外向內(nèi)牽拉顯露髖關(guān)節(jié)和股骨近段,。此種顯露切口在保證骨盆和股骨固定的情況下保留了外展肌不受干擾,，為以后進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換治療保留了良好條件。

（二）骨處理

向前方將股骨頭脫位后,。去除股骨頭和髖臼表面的軟骨和硬化的皮質(zhì)骨,。將髖關(guān)節(jié)置于合適的融合位置。由股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)向髖臼上方植入6.5毫米螺釘一枚,。隨后沿股骨干前方,、股骨小轉(zhuǎn)子向髂窩方向植入12或14孔預(yù)彎的低接觸動(dòng)力加壓接骨板一塊。并用螺釘固定植入接骨板近端10°凹面預(yù)彎以適應(yīng)髂窩形狀,。中段跨越髖臼邊緣處進(jìn)行50度凸面預(yù)彎,。遠(yuǎn)端經(jīng)過股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)的地方進(jìn)行35°凸面預(yù)彎。如果股骨頭覆蓋不好,，還可以同時(shí)進(jìn)行髂嵴內(nèi)板植骨,。

（三）術(shù)后處理

術(shù)后8~10周允許負(fù)重30lb（1lb≈0.45kg）；12周以后,，若x線片上骨愈合情況良好,，即可逐漸完全負(fù)重。

前路內(nèi)固定髖關(guān)節(jié)融合術(shù)示意圖（正位）

前路內(nèi)固定髖關(guān)節(jié)融合示意圖（側(cè)位）

化膿性關(guān)節(jié)炎所致右側(cè)髖關(guān)節(jié)破壞患肢縮短

前路手術(shù)后X線片

對(duì)于早期沒有復(fù)位的髖關(guān)節(jié)脫位,，股骨頭缺血性壞死,，髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷多次手術(shù)的患者，患側(cè)肢體較對(duì)側(cè)縮短超過4厘米的患者,，依從性差的患者等比較復(fù)雜的病例可以考慮應(yīng)用兩階段手術(shù)融合患側(cè)髖關(guān)節(jié),。

（一）第一階段手術(shù)

患者取仰臥位，首先清除股骨頭和髖臼表面的軟骨和壞死骨組織,，使之有利于相互融合,。然后進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子間截骨以去除股骨力臂對(duì)于髖關(guān)節(jié)的影響，使得股骨近端可以被融合在合適的位置,。最后使用接骨板螺釘將股骨近端固定于骨盆上,。并給予下肢懸吊牽引或髖人字石膏固定。六到八周以后進(jìn)行第二階段手術(shù),。

（二）第二階段手術(shù)

患者取側(cè)臥位進(jìn)行股骨大轉(zhuǎn)子截骨將截骨塊兒與臀中肌和臀小肌一起牽開,。由縫匠肌和闊筋膜張肌之間的間隙向髖關(guān)節(jié)方向顯露。將塑形過的接骨板貼附股骨外側(cè)放置直達(dá)坐骨大切跡前緣,。鑿除髂前下棘后,，沿骨干前方經(jīng)骨股頸至髂骨放置第二塊接骨板并固定。最后使用螺釘將大轉(zhuǎn)子截骨塊兒重新復(fù)位固定,，術(shù)中根據(jù)患肢縮短情況選擇是否植骨,。

（三）術(shù)后處理

術(shù)后8到12周允許患肢負(fù)重三十lb（1lb≈0.45kg）。12周以后若x線片上骨愈合情況良好則可逐漸完全負(fù)重,。

兩階段髖關(guān)節(jié)融合術(shù)示意圖

鋼板放置位置和髖關(guān)節(jié)融合角度