急診外科醫(yī)生隨時都要做好處理各種意外傷害的準(zhǔn)備,。在近日舉辦的首都急診外科醫(yī)師論壇上，來自北京大學(xué)人民醫(yī)院,、北京市海淀醫(yī)院等多家醫(yī)院的急診外科專家就重癥動物致傷的處理,、破傷風(fēng)的診治誤區(qū)等問題進(jìn)行了探討。本版將陸續(xù)選登部分優(yōu)秀文章,，以饗讀者,。

狂犬病毒只有在感染人腦組織以后才會出現(xiàn)臨床癥狀，典型癥狀是恐風(fēng),、恐光,、恐水，一旦發(fā)病,，死亡率幾近100%,。狂犬病作為可以預(yù)防但不可以治療的疾病,，一旦患者被狂犬病宿主動物咬傷，如何正確處置就成為預(yù)防狂犬病的關(guān)鍵一步,。

Ⅲ級傷口須用被動免疫制劑

在衛(wèi)生部頒布的《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》(2009版)中,，針對暴露后不同分級的處理十分重要。

暴露分三級：Ⅰ級為接觸或喂養(yǎng)動物,，完好的皮膚被舔,，不需要處置;Ⅱ級為裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷或擦傷,，需要徹底消毒傷口,，注射狂犬病疫苗;Ⅲ級是指單處或多處貫通性皮膚咬傷或抓傷，或者破損的皮膚被舔,，或者開放性傷口,、黏膜被污染，不但需要上述兩個步驟,，還需要注射被動免疫制劑(抗狂犬病毒血清或抗狂犬病毒免疫球蛋白),。

對于Ⅲ級暴露,，尤其是破損的皮膚被舔，或者開放性傷口,、黏膜被污染,，病人多認(rèn)為傷口不重，一般不太接受進(jìn)行被動免疫制劑的注射,。這時候醫(yī)師需要給患者解釋使用被動免疫制劑的意義：狂犬病疫苗使用一般至少7~10天才能產(chǎn)生中和抗體,，在體內(nèi)產(chǎn)生抗體前，如果遇到潛伏期短的患者,，疫苗就不能提供保護(hù),。此外，被動免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒,，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng),。被動免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間,。如果患者拒絕使用被動免疫制劑應(yīng)簽字,。

新規(guī)范強(qiáng)調(diào)，患者只要曾經(jīng)全程足量注射過正規(guī)合格疫苗,，無論多久再次受傷,，不需要再注射被動免疫制劑，只進(jìn)行傷口處置和疫苗注射即可,。

大傷口先中和病毒再縫合

新規(guī)范還就傷口如何處置作了詳細(xì)的說明,，如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合,。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)綜合考慮暴露動物類型,、傷口大小和位置、暴露后時間間隔等情況區(qū)別對待,。傷口輕微時,，可不縫合，也可不包扎,，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面,。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的,，在完成清創(chuàng)消毒后,，應(yīng)當(dāng)先用被動免疫制劑進(jìn)行傷口周圍的浸潤注射，以中和病毒,。數(shù)小時后(不少于兩小時)再行縫合和包扎,。傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。

縫合前一定要進(jìn)行規(guī)范的清創(chuàng),。清創(chuàng)術(shù)中強(qiáng)調(diào)一定要有滿意的局部麻醉,，患者才能耐受雙氧水、生理鹽水,、碘伏徹底沖洗傷口,，去除壞死組織，同時所有的傷口都要進(jìn)行被動免疫制劑的浸潤注射,?？p合一般是稀疏縫合，目的是止血,，促進(jìn)傷口愈合,，減輕患者的換藥痛苦，減少瘢痕殘留,。除常規(guī)被動免疫制劑,、破傷風(fēng)抗毒素、人用狂犬病疫苗外,，還要常規(guī)給予廣譜抗生素,，同時需預(yù)防傷口局部厭氧菌感染。

定點(diǎn)門診才可處理狗咬傷

北京市于2006年率先把狂犬病免疫預(yù)防門診由疾病預(yù)防控制中心移交到了定點(diǎn)醫(yī)院的急診外科,，把傷口的規(guī)范處置作為工作的重點(diǎn),，取得了比較好的效果。目前只有在北京市衛(wèi)生局指定的定點(diǎn)狂犬病免疫預(yù)防門診才有資質(zhì)進(jìn)行動物致傷的處置,。不過,，全國大部分地方現(xiàn)仍然在疾病預(yù)防控制中心下設(shè)的門診進(jìn)行。

小貼士

患者告知工作必不可少

狂犬病免疫預(yù)防門診的一線醫(yī)生需要做大量的登記,、告知等工作,。如果應(yīng)該告知而未告知，就有可能面臨醫(yī)療訴訟,。今年3月,，北京發(fā)生了一例一條流浪犬咬傷多人的事件。其中一名4歲兒童因?yàn)轭伱姹灰?，屬于Ⅲ級傷口，定點(diǎn)門診醫(yī)生告知患兒家長需使用被動免疫制劑,。但患兒家長簽字拒絕使用,，導(dǎo)致患兒最終罹患狂犬病。由于醫(yī)生已經(jīng)事先告知,，因此避免了醫(yī)療訴訟,。

被人咬傷該如何處理

如果是人咬傷，目前還沒有一個明確的標(biāo)準(zhǔn)，我們的門診一般這樣給患者解釋：如果咬人者3個月內(nèi)被犬咬傷,，且未曾注射過疫苗,，我們建議給受傷者進(jìn)行疫苗注射(因?yàn)榭袢摲?6%在3個月內(nèi))。此外,，狂犬病疫苗是2類疫苗,，是自費(fèi)自愿接種的疫苗，像獸醫(yī),、狂犬病免疫門診醫(yī)護(hù)人員,、狂犬病科研人員，沒有受傷也可以進(jìn)行暴露前免疫,，疫苗副作用很小,。