▍概述

動脈粥樣硬化（atherosclerosis,，AS）是冠心病、腦梗死,、外周血管病的主要原因,。脂質(zhì)代謝障礙為動脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，其特點是受累動脈病變從內(nèi)膜開始,，一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚,、出血及血栓形成，進(jìn)而纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著,，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化,，導(dǎo)致動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄,。病變常累及大中肌性動脈,，一旦發(fā)展到足以阻塞動脈腔，則該動脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死。由于在動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣,，因此稱為動脈粥樣硬化,。

▍病因

動脈粥樣硬化是多因素共同作用引起的，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,，目前尚未完全闡明,。主要危險因素有高血壓、高血脂和大量吸煙,，還有糖尿病,、肥胖和遺傳因素等。

1.高血壓

高血壓患者動脈粥樣硬化發(fā)病率明顯增高,。高血壓和動脈粥樣硬化互為因果,，二者常同時存在。

2.高血脂

高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化的致病性因素,。

3.吸煙

吸煙明顯增加動脈粥樣硬化的發(fā)病率,，且與每日吸煙數(shù)量成正比。

4.糖尿病

糖尿病患者動脈粥樣硬化的發(fā)病率較無糖尿病者高兩倍,。

5.肥胖

中心性肥胖者,、體重在短時間內(nèi)迅速增加者，更易患本病,。

6.遺傳因素

家族中有年輕動脈粥樣硬化患者，近親發(fā)病率明顯增高,。

7.其他

年齡,、性別、C反應(yīng)蛋白增高,、從事腦力勞動,、進(jìn)食高熱量食物等均與動脈粥樣硬化的發(fā)生相關(guān)。

▍臨床表現(xiàn)

動脈粥樣硬化的癥狀主要取決于血管病變及受累器官的缺血程度,。主動脈粥樣硬化常無特異性癥狀,；冠狀動脈粥樣硬化者，若管徑狹窄達(dá)75%以上,，則可發(fā)生心絞痛,、心肌梗死、心律失常,，甚至猝死,；腦動脈粥樣硬化可引起腦缺血、腦萎縮,，或造成腦血管破裂出血,；腎動脈粥樣硬化常引起夜尿、頑固性高血壓、嚴(yán)重者可有腎功能不全,；腸系膜動脈粥樣硬化可表現(xiàn)為飽餐后腹痛,、消化不良、便秘等,，嚴(yán)重時腸壁壞死可引起便血,、麻痹性腸梗阻等癥狀；下肢動脈粥樣硬化引起血管腔嚴(yán)重狹窄者可出現(xiàn)間歇性跛行,、足背動脈搏動消失,，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生壞疽。

▍檢查

1.一般檢查

患者常有血膽固醇,、三酰甘油增高,，高密度脂蛋白減低，脂蛋白電泳圖形異常,，多數(shù)患者表現(xiàn)為第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血癥,。

2.X線檢查

主動脈粥樣硬化者可見主動脈伸長、擴(kuò)張和扭曲,，有時可見鈣質(zhì)沉著,。

3.動脈造影

可顯示四肢動脈、腎動脈與冠狀動脈由于粥樣硬化所造成的管腔狹窄,、病變部位及范圍,。

4.多普勒超聲波檢查

有助于判斷頸動脈、四肢動脈,、腎動脈血流通暢情況,。

▍診斷

動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，尤其是出現(xiàn)器官病變時,，診斷并不困難,。如檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常，動脈造影顯示血管有狹窄性病變,，應(yīng)首先考慮動脈粥樣硬化,。需要注意的是，動脈粥樣硬化是一種全身性疾病,，一個器官血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變,，意味著其他地方的血管也可能已經(jīng)存在同樣的病變；同樣,，一個器官發(fā)生血管事件,，意味著其他地方發(fā)生血管事件的危險性增加。

1.40歲以上的患者,，如有主動脈增寬扭曲而能排除其他疾病,，提示有主動脈粥樣硬化的可能,；

2.如突然出現(xiàn)眩暈或步態(tài)不穩(wěn)而無顱內(nèi)壓增高征象，則應(yīng)疑有基底動脈粥樣硬化所引起的腦供血不足,；

3.活動后出現(xiàn)短暫的胸骨后和心前區(qū)悶痛或壓迫感,，則應(yīng)疑為冠狀動脈粥樣硬化引起的心肌供血不足；

4.夜尿增多常為腎動脈粥樣硬化的早期癥狀之一,。

此外,，患者常伴有動脈粥樣硬化的易患因素，如高血壓,、高膽固醇血癥,、低HDL血癥、糖尿病以及吸煙等,。如選擇性地作心電圖,，放射性核素心、腦,、腎等臟器掃描,，多普勒超聲檢查，以及選擇性血管造影等,，有助明確診斷,。

▍鑒別診斷

臨床上常需考慮與炎癥動脈病變（如多發(fā)性大動脈炎、血栓性閉塞性脈管炎等）及先天性動脈狹窄（如主動脈,、腎動脈狹窄等）相鑒別,。炎癥性動脈疾病多具有低熱、血沉增快等表現(xiàn),。先天性主動脈縮窄患者發(fā)病年齡輕,，不伴有動脈粥樣硬化的易患因素。

▍治療

1.綜合治療

（1）合理飲食,，飲食總熱量不應(yīng)過高，防止超重,。大量減少飽和脂肪和糖類的攝入,，脂肪攝入限制在每天20g以內(nèi)，其中飽和脂肪限制在2g以內(nèi),。增加可溶性纖維的攝入,。

（2）堅持適量的體力活動。根據(jù)自身情況,、活動習(xí)慣,、心臟功能來設(shè)定活動強(qiáng)度，循序漸進(jìn),。

（3）合理安排工作及生活,。

（4）其他方面,，提倡不吸煙，避免二手煙,，可飲少量酒,。

（5）控制易患因素。如患有糖尿病,、應(yīng)及時控制血糖,，包括飲食控制。2型糖尿病的降糖藥物應(yīng)以不引起高胰島素血癥為宜,，如達(dá)美康等,；如有高血壓則應(yīng)給予降壓藥，使血壓降至適當(dāng)水平,；如有血膽固醇增高,，則應(yīng)控制高膽固醇適當(dāng)給予降脂藥物。

2.藥物治療

（1）降血脂藥物  ①他汀類,；②貝特類,；③煙酸；④消膽胺,；⑤安妥明,；⑥不飽和脂肪酸如益壽寧、血脂平及心脈樂等,；⑦藻酸雙酯鈉,。

（2）抗血小板藥物  ①阿司匹林；②潘生??；③氯吡格雷；④西洛他,。

（3）擴(kuò)張血管藥物  ①肼苯噠嗪（主要作用于動脈）,；②硝酸甘油和消心痛（主要作用于靜脈）；③硝普鈉（作用于動脈及靜脈）,；④α₁受體阻斷劑如哌唑嗪,；⑤α₂受體阻斷劑如酚妥拉明；⑥β₂受體興奮劑如舒喘靈,；⑦卡托普利,、依那普利；⑧心痛定,、硫氮卓酮,；⑨柳丁氨酸、長壓定,、前列腺素,、心鈉素等,。

（4）溶血栓和抗凝血藥物  1）溶栓藥物  如：①尿激酶和鏈激酶；②組織型纖維蛋白溶酶原激活劑,；③單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑,；④TNK-組織型纖溶酶原激活劑。2）抗凝血藥物  如：①肝素,；②依諾肝素,；③那曲肝素；④比伐盧定,。

3.手術(shù)治療

對狹窄或閉塞動脈進(jìn)行再通,、重建或旁路移植等外科手術(shù)，也可行血管腔內(nèi)放置支架等介入治療,。

▍預(yù)防

1.一級預(yù)防

提倡飲食清淡,，多食富含維生素C（如新鮮蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆類及其制品）的食物,；不吸煙,，不飲烈性酒；保持樂觀的心態(tài)和輕松愉快的心情,；40歲及以上人群堅持至少每年體檢一次,；從兒童期開始，即不宜進(jìn)食高膽固醇,、高動物性脂肪的飲食,，也應(yīng)該避免攝食過量，防止發(fā)胖,。

2.二級預(yù)防

積極治療與本病有關(guān)的疾病,，如高血壓、肥胖癥,、高脂血癥,、痛風(fēng)、糖尿病,、肝病,、腎病綜合征和有關(guān)的內(nèi)分泌病等。終生使用阿司匹林抗栓,，長期或者終生使用他汀類調(diào)脂藥物，積極使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,。