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選自：中華婦產(chǎn)科雜志2018 年2月第53 卷第2期第143-144頁 作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) 2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組參考美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists,，ACOG）和美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）的專家共識(shí)[1],，發(fā)布了“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）”（簡(jiǎn)稱：新產(chǎn)程專家共識(shí)）[2],，引起了國(guó)內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士的廣泛關(guān)注[3]。通過3年多的臨床實(shí)踐,，面對(duì)“新產(chǎn)程專家共識(shí)”,，產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士仍然有一些困惑和爭(zhēng)議[4],。因此,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)認(rèn)為有必要針對(duì)“新產(chǎn)程專家共識(shí)”做深入的理解和說明,，便于指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士更好地應(yīng)用“新產(chǎn)程專家共識(shí)”。 20世紀(jì)90年代開始，全球的剖宮產(chǎn)率節(jié)節(jié)攀升,；2009年美國(guó)的剖宮產(chǎn)率為32.9%,，其中以“ 產(chǎn)程異常(labor arrest)”為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者占1/3，而“孕婦要求（maternal request）”的剖宮產(chǎn)只占3%[5],；也就是說,，美國(guó)絕大多數(shù)孕婦愿意陰道試產(chǎn)，但由于分娩過程中“產(chǎn)程異?！钡倪^度診斷導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率的升高,。針對(duì)這一問題，2012年,，美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類發(fā)展研究所（National Institute of Child Health and Human Development, NICHD）,、ACOG和SMFM召開了降低剖宮產(chǎn)率的專題研討會(huì),，重點(diǎn)針對(duì)如何避免初次剖宮產(chǎn)，會(huì)后發(fā)表了總結(jié)報(bào)告“Preventing the first cesarean delivery（避免初次剖宮產(chǎn)）”[5],。2014年,，ACOG和SMFM聯(lián)合發(fā)布了專家共識(shí)“Safe prevention of the primary cesarean delivery（安全避免初次剖宮產(chǎn)）”[1]。該專家共識(shí)的內(nèi)容包括潛伏期延長(zhǎng),、活躍期的起始點(diǎn),、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng),、引產(chǎn)失敗的定義和剖宮產(chǎn)的指征,，通過規(guī)范“產(chǎn)程異常”的診斷標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)指征,，以降低初次剖宮產(chǎn)率,。而更改產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)很多是來自于Zhang等[6]近年的研究結(jié)果，這些研究結(jié)果顛覆了臨床應(yīng)用50多年的Friedman產(chǎn)程圖[7],。 當(dāng)前,，我國(guó)同樣面臨降低剖宮產(chǎn)率，特別是初次剖宮產(chǎn)率的問題,。為了降低剖宮產(chǎn)率,，減少“產(chǎn)程異常”的過度診斷,，同時(shí)也與國(guó)際接軌,，2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組參考了ACOG和SMFM的專家共識(shí)，發(fā)布了“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）”[2],?！靶庐a(chǎn)程專家共識(shí)”推動(dòng)了8年制《婦產(chǎn)科學(xué)》教科書第3版（2015年）和5年制《婦產(chǎn)科學(xué)》教科書第9版（2018年）有關(guān)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的修改，2016年出版的國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《婦產(chǎn)科學(xué)》也采用了新產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)來撰寫有關(guān)的章節(jié),。 因此,，無論是ACOG和SMFM發(fā)布的“安全避免初次剖宮產(chǎn)專家共識(shí)”，還是中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的“新產(chǎn)程專家共識(shí)”,，目的都是為了規(guī)范“產(chǎn)程異?！钡?/span>診斷標(biāo)準(zhǔn)，減少不必要的產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn),。 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）”[2],，舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)以Friedman產(chǎn)程圖為基礎(chǔ),，也就是2003年ACOG發(fā)布的指南[8]。見表1,。 “新產(chǎn)程專家共識(shí)”提供的是一種理念,，建議給予產(chǎn)婦更多的試產(chǎn)時(shí)間，從而帶來更多的陰道分娩機(jī)會(huì),。然而應(yīng)用“新產(chǎn)程專家共識(shí)”指導(dǎo)陰道分娩時(shí),，需要結(jié)合我國(guó)的產(chǎn)科實(shí)際情況，結(jié)合所在醫(yī)院的能力和技術(shù)水平,，結(jié)合每例產(chǎn)婦的情況（個(gè)體化）,，要在保證母兒安全的情況下靈活應(yīng)用，不能機(jī)械教條地應(yīng)用[6],。 潛伏期延長(zhǎng)的發(fā)生率僅為4%～6%,。“新產(chǎn)程專家共識(shí)”指出,，潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征,，但并不意味著僅僅去等待。在潛伏期,，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)： （1）宮口開大0～＜3 cm時(shí),，建議每4小時(shí)進(jìn)行陰道檢查以了解宮口擴(kuò)張的情況；如潛伏期已經(jīng)超過8 h,，應(yīng)實(shí)施干預(yù),，宮口開大0～＜3 cm時(shí)的干預(yù)手段主要為：支持、鎮(zhèn)靜,、鎮(zhèn)痛,、休息和縮宮素靜脈滴注，不宜選擇剖宮產(chǎn),。 （2）宮口開大3～＜6 cm時(shí),，每2小時(shí)進(jìn)行陰道檢查以了解宮口擴(kuò)張情況，若無進(jìn)展應(yīng)進(jìn)行干預(yù),，宮口開大3～＜6 cm時(shí)應(yīng)選擇人工破膜和縮宮素靜脈滴注以促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展,。 必須是6 cm嗎？活躍期的起點(diǎn)個(gè)體差異很大,，就每例產(chǎn)婦而言，宮口開大3～6 cm都有可能是活躍期的起點(diǎn),。25%的產(chǎn)婦宮口開大3 cm時(shí)就進(jìn)入活躍期,，50%的產(chǎn)婦是在宮口開大4 cm時(shí)進(jìn)入活躍期，宮口開大6 cm時(shí)100%的產(chǎn)婦進(jìn)入了活躍期[9],。最近,，國(guó)際上一般將臨產(chǎn)開始至宮口開大4～6 cm為潛伏期，宮口開大4～6 cm至宮口開全（10 cm）為活躍期[10],。因此,，宮口開大6 cm是活躍期最后的起點(diǎn),。“新產(chǎn)程專家共識(shí)”強(qiáng)調(diào)6 cm為活躍期起點(diǎn),，也是為了避免活躍期停滯的過度或過早診斷,，同樣是為了降低剖宮產(chǎn)率。 活躍期異常應(yīng)積極處理,，應(yīng)每2小時(shí)進(jìn)行檢查,，不可盲目等待活躍期延長(zhǎng)或停滯。若出現(xiàn)異常應(yīng)首先進(jìn)行陰道檢查,，如胎膜未破應(yīng)人工破膜,，破膜之后觀察1～2 h，如宮縮不佳應(yīng)考慮靜脈滴注縮宮素,。如果達(dá)到活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn),，可考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)。 第二產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)并發(fā)癥較多,，應(yīng)盡量減少,。“新產(chǎn)程專家共識(shí)”延長(zhǎng)了第二產(chǎn)程的時(shí)限,，目的是增加陰道分娩,、減少產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)。1項(xiàng)大樣本量的研究表明,，按照“新產(chǎn)程專家共識(shí)”的診斷標(biāo)準(zhǔn),，僅5%的初產(chǎn)婦和1%～2%的經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長(zhǎng)[11]。同樣,，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)母兒有潛在風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)積極處理，不可等待第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的發(fā)生,。處理手段包括：靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮,、手轉(zhuǎn)胎位、產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎頭吸引助產(chǎn)等,。 總之,，面臨新的形勢(shì)，應(yīng)深刻領(lǐng)會(huì)“新產(chǎn)程專家共識(shí)”的用意,，“有所為”（有產(chǎn)程異常的征兆仍要積極處理）,，“有所不為”（不輕易實(shí)施產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)），從而在保障母兒安全的前提下,，應(yīng)用好“新產(chǎn)程專家共識(shí)”,，進(jìn)一步降低我國(guó)的產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率。 本解讀專家組成員 楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）,、董悅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）,、邊旭明（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）,、漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉興會(huì)（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）,、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）,、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）,、張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）,、時(shí)春艷（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李博雅（北京大學(xué)第一醫(yī)院） 參考文獻(xiàn)：略 本文編輯：江琪琪 |
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