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診斷指標(biāo)
?一、血清甲狀腺素測(cè)定 1,、血清游離甲狀腺素（FT4）與游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）FT3,、FT4、是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分,，它不受血中TBG變化的影響,，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床,，其敏感性和特異性均明顯超過(guò)總T3（TT3）,、總T4（（TT4），正常值FT4 9—25pmol/L,；FT33—9pmol/L（RIA）,，各實(shí)驗(yàn)室有差異。 2,、血清甲狀腺素（TT4）,，是判定甲狀腺功能最基本篩選指標(biāo)，血清中99.95％以上的T4與蛋白結(jié)合,，其中80％—90％與球蛋白結(jié)合稱為甲狀腺素結(jié)合球蛋白（簡(jiǎn)稱TBG）,，TT4是指T4五與蛋白結(jié)合的總量，受TBG等結(jié)合蛋白量和結(jié)合力變化的影響；TBG又受妊娠,，雌激素,、病毒性肝炎等因素影響而升高，受雄激素,、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病,、腎病綜合征）、潑尼松等影響而下降,。分析是必須注意,。 3、血清總?cè)饧谞钕僭彼?/STRONG>（TT3）血清中T3與蛋白結(jié)合達(dá)99.5.％以上,，也受TBG的影響,，TT3濃度的變化常與TT4的改變平行，但甲亢甲亢復(fù)發(fā)的早期,，TT3上升往往很快,，約4倍于正常,，TT4上升較緩,，僅為正常的2.5倍,，故測(cè)TT3為診斷本病較為敏感的指標(biāo),；對(duì)本病初起，治程中療效觀察與治后復(fù)發(fā)先兆,，更視為敏感,，特別是診斷T3甲亢得到特異指標(biāo),，分析診斷時(shí)應(yīng)注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3也可能不高,。 4,、血清反T3（revrseT3，rT3）rT3無(wú)生物活性,，是T4在外周組織的降解產(chǎn)物,，其在血中濃度的變化與T4、T3維持一定比例,，尤其與T4變化一致,，也可作為了解甲狀腺功能的指標(biāo)，部分本病初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高而作為較敏感的指標(biāo),。在重癥營(yíng)養(yǎng)不良或某些全身疾病狀態(tài)時(shí)rT3明顯升高,，而TT3則明顯降低，為診斷低T3綜合征的重要指標(biāo),。 二,、TSH免疫放射測(cè)定分析（sTSH IRMA） 正常血循環(huán)中sTSH水平為0.4—3.0或0.6—4.0μIU/ml。用IRMA技術(shù)檢測(cè),，能測(cè)出正常水平的低限,，本法的最小檢出值一般為0.03/μIU/ml，有很高的靈敏度,，故又稱sTSH（“sensitive”TSH）,。廣泛用于甲亢和甲減的診斷及治療監(jiān)測(cè)。 三,、甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn) 甲亢血清T4,、T3增高，反饋抑制TSH,，故TSH不受TRH興奮,，如靜脈注射TRH200μG后TSH升高者，可排除本病,；如TSH不增高,，（無(wú)反應(yīng)）則支持甲亢的診斷。應(yīng)注意TSH不增高還可見(jiàn)于甲狀腺功能正常的Graves眼病,、垂體病伴T(mén)SH分泌不足等,，本試驗(yàn)副作用少，對(duì)冠心病或甲亢性心臟病者較T3抑制試驗(yàn)更為安全,。 四,、甲狀腺攝131I率 本法診斷甲亢的符合率達(dá)90％，缺碘性甲狀腺腫也可升高,，但一般無(wú)高峰的前移,，可作T3抑制試驗(yàn)鑒別，本法不能反應(yīng)病情嚴(yán)重度與治療中的病情變化,，但可用于鑒別不同病因的甲亢,，如攝131I率低者可能為甲狀腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源激素引起的甲亢癥,。應(yīng)注意本法受多種食物及含碘藥物,，（包括中藥）的影響，如抗甲狀腺避孕藥使之升高,，估測(cè)定前應(yīng)停此類(lèi)藥物1—2個(gè)月以上,，孕婦和哺乳期禁用。 正常值：用蓋革計(jì)數(shù)管測(cè)定法,，3及24h值分別為5％—25％和20％—45％,，高峰在24h出現(xiàn)。甲亢者：3h＞25％,，24h＞45％：且高峰前移,。 五、三碘甲狀腺原氨抑制試驗(yàn) 簡(jiǎn)稱T3抑制試驗(yàn),。用于鑒別甲狀腺腫伴設(shè)攝131I率增高系由甲亢或單純性甲狀腺腫所致,。方法：先測(cè)基礎(chǔ)攝131I率后,，口服，T320μg,，每日3次,，連續(xù)6d（或口服干甲狀腺片60mg，每日3次,，連服8d,，然后在在攝131I率。對(duì)比二次結(jié)果,，正常人及單純甲狀腺腫患者腫攝131I率下降50以上,，甲亢患者不能被抑制故攝131I率下降下小于50％，本法對(duì)伴有冠心病或甲亢心臟病者禁用,，以免誘發(fā)心律不齊或心絞痛,。 六、甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測(cè)定 GD病人血中TSAb陽(yáng)性檢出率可達(dá)80％—95％以上,，對(duì)本病不但有早期診斷意義,，對(duì)判斷病情活動(dòng)，是否復(fù)發(fā)也有價(jià)值,，還可作為治療停藥的重要指標(biāo),。 七、 診斷：典型病例經(jīng)詳詢病史,，依靠臨床表現(xiàn)即可擬診,，早期輕癥，小兒老年表現(xiàn)不典型甲亢,，常須輔以必要的甲狀腺功能檢查方可確認(rèn),，血清FT3、FT4,、（TT3,、TT4、增高著符合甲亢,，僅FT3或者TT3增高而FT4,、TT4、正常者可慮為T(mén)3型甲亢,，僅有FT4或TT4增高而FT3,、TT3正常者為T(mén)4型甲亢，結(jié)果可疑者可進(jìn)一步作sTSH測(cè)定和（或）TRH興奮試驗(yàn),。 八,、病因診斷：在確診甲亢基礎(chǔ)上，應(yīng)排出其它原因所致的甲亢,，結(jié)合病人眼征,、彌漫性甲狀腺腫等特征,，必要時(shí)檢測(cè)血清TSAb等，可震旦為GD,，有結(jié)節(jié)須與自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié),，或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢相鑒別，后者臨床上一般無(wú)突眼,，甲亢癥狀較輕,，甲狀腺掃描為熱結(jié)節(jié),，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織功能受抑制,，亞急性甲狀腺炎伴甲亢癥狀者甲狀腺攝131I率減低，橋本甲狀腺炎伴甲亢癥狀者血中微粒體抗體水平增高,，碘甲亢有碘攝入史,，甲狀腺攝131I率降低，有時(shí)具有T4,、rT3升高,，T3不高的表現(xiàn)，其它如少見(jiàn)的異位甲亢,，TSH甲亢及腫瘤伴甲亢等均應(yīng)想到,，逐個(gè)排除。 九,、鑒別診斷 （一）單純性性甲狀腺腫：無(wú)甲亢癥狀,；甲狀腺攝131I率可增高，但高峰不前移,，T 抑制試驗(yàn)可被抑制,，T3、T4正?；騎3偏高,，TSH（或sTSH）和TRH興奮試驗(yàn)均正常， （二） 神經(jīng)官能癥：可有相似的精神神經(jīng)癥群,，但無(wú)甲亢高代謝癥群,、甲狀腺腫及突眼。如作甲狀腺功能檢查,，其結(jié)果均正常,。 （三）其他：以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者,、應(yīng)與結(jié)核,，癌癥相鑒別，腹瀉者與慢性結(jié)腸炎鑒別,，心律失常應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病,、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相鑒別,；單側(cè)突眼應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤相鑒別。 ? 化驗(yàn)單： 1． 總T3,、總T4：
正常參考值： ? T3 1.34~2.73 nmol/L T4 78.4~157.4 nmol/L 意義: ? ①T3,、T4是反映甲狀腺功能的靈敏指標(biāo)； ?、谳o助診斷甲亢（包括甲亢復(fù)發(fā)）和甲減,； ③確定甲亢的分型,； ?、苁羌卓褐委煏r(shí)，評(píng)價(jià)療效與醫(yī)生調(diào)整用藥的有效指標(biāo),； ?、軹3、T4的測(cè)定受血清中TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）濃度的影響,。因此,，對(duì)結(jié)果分析要結(jié)合臨床。 ? ? 2． 游離T3（FT3）,、游離T4（FT4） 正常參考值： ? FT3 3.67~10.43 Pmol/L FT4 7.5~21.1 Pmol/L 意 義：同T3,、T4。FT3,、FT4的測(cè)定結(jié)果不受TBG濃度改變的影響,，其結(jié)果更能反映甲狀腺功能情況。 ? 3． 促甲狀腺激素（TSH）
正常參考值： 0.34~5.60 mIU/L 意義: ? ①TSH是甲狀腺功能測(cè)定的重要指標(biāo),； ?、诳奢o助診斷甲亢、甲減和甲狀腺炎,； ?、凼轻t(yī)生評(píng)價(jià)療效、調(diào)整用藥的有效指標(biāo),； ?、芡瑫r(shí)測(cè)定T3、T4或FT3,、FT4,，更能準(zhǔn)確而較全面地診斷甲狀腺疾病。 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為： TSH,、FT3,、FT4的聯(lián)合檢測(cè)明顯優(yōu)于TSH、T3,、T4的檢測(cè),。 ? ? 4． 促甲狀腺素受體抗體（TRAb） 正常參考值： 〈5 U/L 意義: ? ①輔助甲亢和甲狀腺炎的診斷：約95%甲亢患者TRAb陽(yáng)性,，對(duì)Graves甲狀腺有早期診斷意義； ?、谂袛嗉卓翰∏榧隘熜В航?jīng)治療恢復(fù)過(guò)程中TRAb趨向正常然后轉(zhuǎn)陰,，表明患者病情得到有效緩解； ?、壑笇?dǎo)抗甲亢用藥：TRAb持續(xù)陽(yáng)性,，如停藥很易復(fù)發(fā)； ?、茴A(yù)測(cè)甲亢復(fù)發(fā)：若TRAb轉(zhuǎn)陰一段時(shí)間后又重新轉(zhuǎn)陽(yáng),，雖無(wú)臨床癥狀，常是病情復(fù)發(fā)的預(yù)兆,； ?、蓁b別診斷“無(wú)癥狀甲狀腺炎-V”,； ?、揞A(yù)測(cè)新生兒甲亢。 5． 血清甲狀腺微粒體抗體（MCA）〈 20%
血清甲狀腺球蛋白抗體（TGA）〈 30% TGA 意義: ? ①輔助診斷甲狀腺炎,； ?、诩s60%甲亢MCA、TGA升高,； ?、跿MA、TGA與FT3,、FT4或T3,、T4和TSH聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)甲亢和甲減的診斷和治療有重要意義,。 甲狀腺球蛋白抗體(TGA)與甲狀腺微粒體抗體(TMA):血清中TGA和TMA是兩種主要的特異性甲狀腺自身抗體,。自身免疫性甲狀腺疾病TGA與TMA升高，其他甲狀腺疾病及健康人群血中亦可檢出,，TGA是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的特異性診斷指標(biāo),，常顯著增高。 ? 注 意：如甲亢治療計(jì)劃完成時(shí)測(cè)MCA,、TGA仍為陽(yáng)性則提示停藥后仍可能復(fù)發(fā),。
?抗甲狀腺藥物 ATD 常用者為硫脲類(lèi)及咪唑類(lèi)，前者包括甲硫氧嘧啶(MTV)及丙硫氧嘧啶(PTU),，后者以甲硫咪唑(MMI)及卡比馬唑(CMZ)為代表,，治愈率40%-60%,。 ? 作用機(jī)制 ? ?① 抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性，使甲狀腺攝I,、碘活化,、碘化酪氨酸偶聯(lián)受抑，使甲狀腺激素合成減少,。 ② 抑制51-脫碘酶活性,，使外周組織中T4向T3轉(zhuǎn)化減少，此作用為大劑量PTU所特有,。 ③ 調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,，使甲狀腺特異性抗體產(chǎn)生減少。 ④ 影響甲狀腺細(xì)胞和浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的凋亡,。 適應(yīng)禁忌 ATD是治療GD的首選藥物,，其主要適應(yīng)癥是:①初發(fā)輕癥GD。②甲狀腺輕,、中度腫大者,。③年齡20歲以下患者、孕婦,、年邁體弱或合并嚴(yán)重心,、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者,。④甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后復(fù)發(fā)又不適宜131I治療者,。⑤131I治療的輔助措施。 劑量療程 ① 經(jīng)典服藥法:MMI30-40mg/d分2-4次口服,，至癥狀緩解或甲狀腺激素恢復(fù)正常時(shí)減量,，最后以2.5-10mg/d維持治療1.5-2年。PTU的用法同上,，治療劑量為300-400mg/d,，維持量25-100mg/d，療程中除非有較嚴(yán)重反應(yīng),，一般不宜中斷,，治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而惡化時(shí)抗甲狀腺藥物可酌情減量，并加用甲狀腺片30-60mg/d,。 ② 小劑量一次性服藥法:只適用于咪唑類(lèi)ATD,，因?yàn)槠湓诩谞钕賰?nèi)的有效濃度可達(dá)24小時(shí)以上。方法是:MMI15mg,，每天一次頓服,，然后再減量，并以2.5-5mg/d維持1.5-2年。 不良反應(yīng) 主要為免疫性不良反應(yīng),，以皮疹,、發(fā)熱、關(guān)節(jié)癥狀及粒細(xì)胞缺乏癥最常見(jiàn),。 ? ATD可以引起白細(xì)胞減少,，發(fā)生率約為10%，嚴(yán)重者可發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥,。主要發(fā)生在治療開(kāi)始后的2～3個(gè)月內(nèi),，外周血白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥。但需要注意區(qū)分白細(xì)胞減少是甲亢本身所致,，還是ATD所致,。 ? 予以促進(jìn)白細(xì)胞增生藥物如利血生、脫氧核糖核酸等,，必要時(shí)予潑尼松30mg/d口服,。如病情嚴(yán)重，可試用粒系集落刺激因子(G-CSF)治療,。鑒于ATD相互間可發(fā)生交叉反應(yīng),，一種藥物有不良反應(yīng)時(shí)，原則上不主張改換另一種ATD而應(yīng)考慮其它療法,。此外,，藥疹較常見(jiàn),，尤其應(yīng)用MMI者,，用抗過(guò)敏藥治療多可消失。極少數(shù)發(fā)生剝脫性皮炎需停藥,。如發(fā)生中毒性肝炎,、肝壞死、精神病,、膽汁漩滯綜合癥,、狼瘡樣綜合癥等應(yīng)立即停藥。 停藥指標(biāo) 用抗甲狀腺藥物控制癥狀,，恢復(fù)血TH和TSH水平所需時(shí)間一般約1-2個(gè)月,，但GD的治愈更有賴于恢復(fù)下丘腦-垂體-甲狀腺軸和自身免疫系統(tǒng)的正常功能。 較為公認(rèn)的停藥指標(biāo)是:ATD治療已達(dá)18個(gè)月以上,，臨床上沒(méi)有甲狀腺功能亢進(jìn)的高代謝癥狀,，甲狀腺體積減小，血管雜音消失,，血清FT3,、FT4、TSH正常,，TSAb陰性,，ATD已是維持量,。但停藥后約40%患者可復(fù)發(fā)。即使是TRAb陰性才停藥者,，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)也接近20％,。因此甲亢患者在停藥后一年內(nèi)，應(yīng)每6～9個(gè)月復(fù)查一次T3,、T4,、TSH和TRAb，以后每年復(fù)查一次,，一旦復(fù)發(fā),，應(yīng)盡快重新治療。對(duì)于長(zhǎng)期正規(guī)治療后,，TRAb仍然不能轉(zhuǎn)為陰性或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者,，目前推薦盡早進(jìn)行同位素131碘治療和手術(shù)治療。 ? ? 1.復(fù)發(fā)原因：甲亢復(fù)發(fā)是指按正規(guī)治療2年以上,，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn),，停藥后病情再現(xiàn)而言。有些病人病情時(shí)好時(shí)壞,，是病情反復(fù),，不是復(fù)發(fā)。 ?①最常見(jiàn)的原因是藥量不足,，療程不夠,，病情好轉(zhuǎn)就停藥，病情加重再服藥,，如此反復(fù)長(zhǎng)期不愈,。 ?②下列因素可誘發(fā)甲亢復(fù)發(fā)。感染 感冒,、扁桃體炎,、腹瀉。不幸遭遇：如外傷,、車(chē)禍,、親人亡故等。精神生理因素：如高考,、轉(zhuǎn)學(xué),、月經(jīng)期、懷孕,。飲食不節(jié)：過(guò)度飲酒,、吸煙，長(zhǎng)期吃含碘較多的食物或藥品。③青年女性,，甲狀腺3度腫大,，雜音明顯，長(zhǎng)期不消失,。4甲狀腺功能在正規(guī)治療兩個(gè)月以上,，仍達(dá)不到正常水平，特別是T4正常后T3仍持續(xù)不降者（稱T3優(yōu)勢(shì)甲亢）,。⑤減量期藥量較大,，稍微減量，甲狀腺功能就上升,。⑥有甲亢家族史,，工作緊張得不到休息，或經(jīng)常值夜班,。⑦甲亢治愈后需要停藥時(shí),，甲狀腺功能T3（納克/毫升）/T4（微克/毫升）＞20，有87.5％的人停藥3～12個(gè)月后復(fù)發(fā),，或促甲狀腺刺激抗體陽(yáng)性（TSAb）者,。目前認(rèn)為只要TSAb陽(yáng)性就不能停藥，否則極易復(fù)發(fā),。
2.如何治療和預(yù)防甲亢復(fù)發(fā)：①認(rèn)真克服上述能引起甲亢復(fù)發(fā)的原因,。②藥物治療要足量按療程服用，每月查甲狀腺功能1次,，半年后每2～3個(gè)月查1次,。根據(jù)癥狀和甲狀腺功能調(diào)節(jié)藥量。在治愈停藥后,，最好每隔3～6個(gè)月,，再服1個(gè)月的抗甲狀腺藥物維持量，同時(shí)服用甲狀腺素片,，對(duì)甲亢復(fù)發(fā)者更應(yīng)如此。甲狀腺素片有防復(fù)發(fā),、防突眼,、防甲狀腺腫大的作用。遇有情緒波動(dòng),、環(huán)境劇烈變化時(shí),，應(yīng)隨時(shí)加服一個(gè)月。有條件的患者要測(cè)定TSAb,，只要陽(yáng)性就不可停藥,。有一位女學(xué)生，甲亢治愈3年，春節(jié)放假,，生活不規(guī)律,，看電視半夜不睡，喝酒,，又與家長(zhǎng)爭(zhēng)吵,。節(jié)后半個(gè)月突覺(jué)眼睛脹痛怕光，心跳快,，復(fù)查甲狀腺功能增高,，甲亢復(fù)發(fā)。這是典型的由于環(huán)境變化,，生活不規(guī)律引起復(fù)發(fā)的病人,。③輕型復(fù)發(fā)病人可以繼續(xù)用抗甲狀腺藥物治療，不過(guò)療效不及初治好,，療程還需延長(zhǎng)到3年以上,。5甲狀腺腫大在3度以上的復(fù)發(fā)病人，最好手術(shù)治療,，治愈率可達(dá)90％,。若手術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)，輕者仍可用抗甲狀腺藥治療,，但需長(zhǎng)期服用,，直到TSAb陰性再停藥。甲狀腺腫大在3度以上的病人,，最好用放射性碘治療,。⑤放射性碘治療，最適合于藥物,、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的病人,。若經(jīng)過(guò)放射性碘治療后再度復(fù)發(fā)，因甲狀腺受到放射線損傷,，組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,，不宜再行手術(shù)治療，可用抗甲狀腺藥物治療,。
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