|
單純腰椎膠片容易造成誤診,，腰椎CT無法直接掃描到病變部位，以后碰到腹痛的患者,，一定要仔細(xì)的詢問病史、癥狀及體征,。 作者｜水如煙 來源｜醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道 今天的患者有點(diǎn)少,，可能因?yàn)槭?018年第一天的緣故吧,，不緊不慢地寫著報(bào)告,，時(shí)間過得非?？?，還有五分鐘就要下班了,，還有一個(gè)顱腦及腰椎CT未完成，都不是急診患者,，打算明天一早再寫，今天正點(diǎn)下班,。 當(dāng)時(shí)抱著隨便看看的態(tài)度,，打開了腰椎CT,，看完軟組織窗的軸位圖像后立刻變得不再淡定,，掃描范圍內(nèi)腸系膜有種“旋渦狀”的改變,，腦中閃現(xiàn)出“腸扭轉(zhuǎn)”三個(gè)字,。 病例介紹 患者,，男性,，50歲,，以“腰部疼痛不適兩個(gè)月”于脊柱外科門診就診,，伴有臍周部疼痛,，無下肢麻木及無力,。 體格檢查：腰椎曲度可，椎旁肌痙攣壓痛,，左側(cè)腰部壓痛,，下肢肌力感覺可,。 臨床初步診斷：腰椎退變；腰部肌筋膜炎,。 病歷上沒有明顯的信息提示患者可能患有“腸梗阻或者腸扭轉(zhuǎn)”,，馬上和周圍同事會(huì)診,，得出一致結(jié)論： 所見中下腹腸系膜呈“漩渦樣”改變, 考慮中下腹系膜扭轉(zhuǎn)可能（圖1-3 ）,。 圖1 軸位 圖中+字形為病變部位 圖2 軸位 圖3 冠狀位 馬上按照危急值上報(bào)流程,，撥打開具申請(qǐng)單醫(yī)生的電話，告知患者病情,，再由臨床醫(yī)生打電話通知家屬，記錄完成后心里算是松了一口氣,，接著仔細(xì)看了剩下的顱腦CT,，未見明顯異常，終于可以安心地下班了,。 第二天來到醫(yī)院,，再次撥打臨床醫(yī)生電話詢問病情，患者被及時(shí)收治入院,，完善了全腹部CT檢查,，CT示乙狀結(jié)腸冗長，腸管排列紊亂,，部分系膜,、血管及腸管扭曲呈漩渦征,，部分結(jié)腸明顯擴(kuò)張積氣，并可見液氣平面（圖4-12）,?？紤]結(jié)腸扭轉(zhuǎn)伴不完全性梗阻。 患者昨天接到電話時(shí)已坐上回家的車,，本打算明天拿到檢查結(jié)果后再來就診,，幸好我們通知的及時(shí)，否則病情經(jīng)過一天的變化,，真的可能是不堪設(shè)想,。后來患者轉(zhuǎn)入胃腸外科就診。 圖4 圖5 圖中+字形為病變部位,，為方便觀察，下圖中相同部位未再標(biāo)注 圖6 圖7 圖8 圖9 圖10
圖11
圖12 仔細(xì)詢問病史：患者自述最近兩天出現(xiàn)無明顯誘因腹痛，為臍周陣發(fā)性疼痛,，程度中等,，可以忍受,，肛門排氣減少,，停止排便,，因平素有便秘,，所以未在意,，無腰背部及肩部放射痛,，輕微腹脹,，無惡心及嘔吐,。 查體：T37.5℃ P97次/分 R20次/分 BP140/89mmHg,，神志清,，精神可,，全身皮膚鞏膜無明顯黃染,，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,。腹部膨隆,，無胃腸型及蠕動(dòng)波,，無腹壁靜脈曲張,，腹軟,，全腹深壓痛,，無反跳痛及肌緊張,，未捫及包塊,，肝脾肋下未觸及,，肝腎區(qū)無叩痛，腹部叩診鼓音,，移動(dòng)性濁音陰性,，腸鳴音約8次/分,，可聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲,。 后來患者接受結(jié)腸碘佛醇造影：對(duì)比劑經(jīng)直腸,、乙狀結(jié)腸,、降結(jié)腸達(dá)橫結(jié)腸,，乙狀結(jié)腸冗長迂曲,，局部扭轉(zhuǎn),，對(duì)比劑通過略受阻,。 至此,，患者可以明確診斷為結(jié)腸扭轉(zhuǎn)并不完全性梗阻,。 完善相關(guān)檢查后請(qǐng)消化內(nèi)科嘗試內(nèi)鏡下復(fù)位，鏡下見乙狀結(jié)腸冗長,，壁水腫,，局部扭轉(zhuǎn),，復(fù)位成功,。考慮患者乙狀結(jié)腸冗長,，為避免再次發(fā)生腸扭轉(zhuǎn),，決定后期對(duì)患者行乙狀結(jié)腸部分切除術(shù),。 討論 腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的急腹癥，為腸梗阻的常見原因之一,，其病情發(fā)展快,，一旦延誤診斷和治療，可導(dǎo)致腸穿孔,、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥,，成人死亡率約10%～67%。 病因 腸扭轉(zhuǎn)除先天性發(fā)育異常，如腸旋轉(zhuǎn)不良,、留有過長的腸系膜以及束帶等原因以外,，還主要包括有術(shù)后粘連、腫瘤,、腸道蛔蟲癥以及飽餐后運(yùn)動(dòng)等。 CT檢查 目前CT是檢查急腹癥的重要方法,。腸扭轉(zhuǎn)多層螺旋CT除表現(xiàn)如腸管積液,、積氣,、擴(kuò)張及多個(gè)大小不一的氣液平等常見的腸梗阻表現(xiàn)以外,，還有以下征象: (1)漩渦征:旋轉(zhuǎn)腸曲圍著某一中軸盤繞聚集,，以其腸系膜血管的走行異常和不正常旋轉(zhuǎn)式的閉袢性腸梗阻而形成,。 CT常規(guī)血管造影顯示腸系膜血管的走行異常如動(dòng)脈的漩渦樣改變,、血管的移位跨越中線(轉(zhuǎn)折),、血管變細(xì)或突然中斷等,。 MPR冠狀位重建可見腸系膜血管糾集扭曲、移位,。 需注意的是其他一些非腸扭轉(zhuǎn)的腸管、腸系膜疾病同樣也可表現(xiàn)為腸管的“漩渦征”,，稱“假漩渦征”,，鑒別兩者最有價(jià)值的方法就是CTA,，因?yàn)槟c扭轉(zhuǎn)的同時(shí)必伴有血管的扭曲旋轉(zhuǎn),，“血管漩渦征”的特異度很高,，可作為腸扭轉(zhuǎn)的特異性征象與腸管“假漩渦征”進(jìn)行鑒別,。 （2）“鳥喙征”：表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)后兩端未被卷入“渦團(tuán)”的腸管因充氣,、充液或內(nèi)容物而擴(kuò)張,，漩渦緣的腸管呈鳥喙樣變尖,。鋇劑灌腸易顯示乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端的“鳥喙征”,，而螺旋CT結(jié)合后處理技術(shù)可顯示扭轉(zhuǎn)腸管兩端的“鳥喙征”,，可利用MIP沿?cái)U(kuò)張的腸管追蹤梗阻點(diǎn)并判斷扭轉(zhuǎn)團(tuán)的邊緣,，能夠滿足現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腸扭轉(zhuǎn)的定位要求,。 （3）腸壁強(qiáng)化減弱、腹腔積液和“靶環(huán)征”：腸扭轉(zhuǎn)后腸壁血管扭轉(zhuǎn)受壓,，腸壁缺血引起腸壁強(qiáng)化減弱，靜脈回流受阻使腸壁水腫增厚呈“靶環(huán)征”,。腹腔積液與腸管滲出液及腸管壞死,、穿孔有關(guān),。 （4）“U字征”或“S字征”：提示扭轉(zhuǎn)腸袢的解剖形態(tài)及位置的改變,，常出現(xiàn)在乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者，扭轉(zhuǎn)的腸管呈“U字”或“S字”形改變,。 綜上所述，螺旋CT掃描及MPR,、MIP重組對(duì)腸扭轉(zhuǎn)的定性、定位診斷具有重要價(jià)值,，檢查急腹癥或腸梗阻患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)腸管的“漩渦征”,、“鳥喙征”、“靶環(huán)征”等時(shí),，應(yīng)該考慮到此病，并繼續(xù)行血管重組,，分析腸系膜血管有無“漩渦征”或走行異常等情況,，腸扭轉(zhuǎn)的診斷不難確立,。 從本例患者得到的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 本例患者以腰疼為主訴就診，因此忽略了腸扭轉(zhuǎn)或梗阻的可能性,；如果不看影像報(bào)告,，單純看腰椎膠片也很容易漏診,，首先腰椎CT的掃描范圍以腰椎為主,，不一定可以掃到病變部位的腸管,，其次就算同本例患者一樣,，病變?cè)趻呙璺秶鷥?nèi)，但膠片上主以顯示椎間盤或者椎體為主,，單純的一兩個(gè)層面不太容易定性為腸扭轉(zhuǎn)或者梗阻,，這個(gè)時(shí)候就需要影像科醫(yī)師的協(xié)助。 仔細(xì)思考這個(gè)病例,，其實(shí)患者主訴中提到了臍周疼痛,，但是因其臨床表現(xiàn)及體征不明顯而忽略了，因此以后遇到腹痛的患者,，一定要仔細(xì)詢問病史,、癥狀及體征,。
|
|
|
