學生問：表里同病時,，是先救表還是先救里？老師答：表證本該用發(fā)汗解表,，醫(yī)生誤用了攻下之法,，接著出現下利不止的情況，便下未消化的谷物,，提示里陽受損,，雖然有身疼痛的表證未解（表里同病，常規(guī)應先解表在治里,，防止表邪入里）,，但此時里證重于表證，若發(fā)汗解表,，則里陽更傷,，有亡陽之勢，所以應以溫補里陽為主,，治療主方選擇四逆湯,。如果在攻下之后依然身疼痛，但大小便正常,，說明里證已和,，治療應該以解表為主，主方選擇桂枝湯,。

【條文互參】

《傷寒論》第91條,。

治實證者，以逐邪為急,；治虛證者,，以養(yǎng)正為急。蓋正氣不固,，則無以御邪而卻疾,，故雖身體疼痛，而急當救里,，表邪不去,，勢必入里而增患,，故既清便自調,，則仍當救表也,。

【注】

傷寒，醫(yī)不分表里,、寒熱,、虛實,，而誤下之，續(xù)得下利清谷不止者,，寒其里也,。雖有通身疼痛之表未除，但下利清谷不止,，里寒已盛,，法當急救其里；俟便利自調,，仍身疼痛不止,，再救其表可也。救里宜四逆湯,，溫中勝寒,；救表宜桂枝湯，調榮和衛(wèi)也,。

【集注】

王三陽曰：此證當照顧協熱利,，須審其利之色何如？與勢之緩急,，不可輕投四逆,、桂枝也。

喻昌曰：攻里必須先表后里,，始無倒行逆施之患,。惟在里之陰寒極盛，不得不急救其里,，俟里證稍定,，仍救其表，蓋謂救里后再行救表也,。

此條與《傷寒》之文相似,，入此則迵別矣,。蓋傷寒三陽傳變,，重在急救其表，故治法宜先表后里也,，恐陽邪外盛,，而陰津內傷也。此為治內因之法,，當重看前半條,。救表，特雜癥中之帶說耳,。下利清谷,，因醫(yī)下之者,，尚宜急救，則未經誤下者,，更可知矣,。夫衛(wèi)氣根于胃中之精悍，下利清谷者,，則衛(wèi)氣衰薄,，而六淫易犯。雖亦有身體疼痛之表癥,，必俟救里后議及者,，恐早則更傷表氣，而為上下兩脫之候也,。注詳《傷寒》本條下,。

傷寒表病，下之敗其里陽,，續(xù)得下利清谷不止,，已成太陰自利，而身體疼痛,，表證未解,，是表里皆病。然急當救里,，不暇及表也,，救里之后，利止便調,，然后表之,。身疼痛者，急當救里,，蓋表邪不解,，恐里陰復郁而生寒，故救之宜急,。救里宜四逆以溫中,，救表宜桂枝以解外。傷寒而不用麻黃者,，里陽既虛,，不敢過汗也。此與太陰下利腹脹滿章彼此互文,。救表即攻表,，攻表即發(fā)表。

此下二節(jié),，皆以治病緩急言之,。治病大法,，固當先表后里，如《傷寒論》太陽未罷,，陽明化燥,，先其表，后攻其里,，此其常也,。若夫太陽失表，一經誤下,，汗反入里,，遂有水激中脘，直走小腸大腸,，至于完谷不化者,，此時水寒濕陷，中陽垂絕,，危在須臾,。雖有身痛當汗之太陽表證，正當置為后圖,，而急溫其里,。譬之侍疾之人，忽聞爨下失火,，勢必坌息往救,，彼其心，非不愛病者,，有急于此者也,。若內藏無病，但有身疼痛之表證,，則一汗可以立愈,，不煩再計矣（此條見《傷寒論》）。

此病分表里,，治有先后也,。問急當救里救表者，乃病在表,，而醫(yī)反下之,，誅伐無過,，致傷脾胃之氣,，所以下利清谷不止。然雖身疼,，表證未解,，當救誤下之逆為急,，不可姑慮表邪，以致內陽下脫,，必俟元陽恢復,，清便自調之后，急當救表,。然表當急救何也,？蓋恐內陽初復未充，外邪陷入,，又變結胸痞滿耳,。

問曰：病有急當救里救表者，何謂也,。師曰：病,，為醫(yī)者誤下之，續(xù)得下利清谷不止,，里證其急而身體疼痛者,，表證亦不可緩，二者相權,，急當先救其下利清谷之里,；姑且后其表之身體疼痛，若服藥后清便自調而身仍痛者,，急當救表也,。

此言證有表里之殊，治有緩急之異也,?！秱摗分凶钤敚槐囟噘?。

本條是論述表里同病,，急則先治的原則。病,、而醫(yī)誤下之,，損傷脾胃，續(xù)發(fā)下利清谷不止,，此時雖有身體疼痛等表證不解,，也要急當救里。因為下利清谷不止,，則陽氣虛憊可知,，故急當救里，宜四逆湯,。如服藥后,，大便調和,，脾胃恢復正常，此時則應急當救表,，以免表邪傳里,。宜桂枝湯，前者先救里,，在于護正為急,，后者急當救表，則在于祛邪以杜其傳也,。