來源：醫(yī)考之聲 公眾號  作者：醫(yī)考君

胰腺,，是干哈的呢,？

分泌胰液去消化食物的啊

胰腺自身也是肉啊

你說有沒有可能把自己給消化了

你看，隔壁鄰居老胃,，他就這么干

胃液把自己消化了,，導致胃潰瘍

傻不拉幾的胰液也效仿胃液

也把自己的房子給燒了

于是乎,，導致急性胰腺炎

所以急性胰腺炎就是胰液自身消化所致

特么青出于藍而勝于藍

胰腺炎后果比胃潰瘍嚴重多了

胰液什么時候才調(diào)皮燒自家的房子呢

常見的原因是：

你不讓胰液到腸道中間去玩兒

把他關在家里(胰管中)，他不就調(diào)皮搗蛋啊

首先一起來看,，胰腺這座房子的構造

看圖紙

胰腺分泌的胰液匯入胰管

主胰管的末端與膽總管的末端匯合成Vater壺腹

然后胰液和膽汁一起流到了十二指腸

也正是這個匯合,，給胰腺埋了一顆雷

為什么是一顆雷呢，我們一起來看

一,、急性胰腺炎的病因和發(fā)病機制

我國膽結石比較常見吧

所以,，我國常見的病因是：膽石癥

如果膽結石掉到了Vater壺腹，堵死了

這下就安逸了,，胰液膽汁都出不去了

膽汁出不去,，就是梗阻性黃疸

胰液出不去呢？就胰液越積越多

壓力升高,，然后把小的胰管給脹破了

胰液進入了胰腺組織甚至胰腺周圍組織

里面的各種酶原被激活

開始消化胰腺和周圍組織……

（紅色閃爍的是膽結石）

卵磷脂酶A → 溶血卵磷脂→  溶解細胞膜

彈力蛋白酶→ 溶解血管和胰管

胰脂肪酶→ 分解脂肪成脂肪酸

脂肪酸與ca離子結合,，形成脂肪酸鈣（鈣皂）

導致血液中的鈣離子降低

胰液和壞死物質進入腹腔和腹膜后

通過破壞的血管進入血液循環(huán)……

于是乎，急性胰腺炎就發(fā)生了……

在國外,，導致胰腺炎最常見的是酒精

因為酒精能促胰液分泌啊……

在我國最常見是膽結石(堵住Vater壺腹)

還有膽道感染,，Vater壺腹水腫而變細

此外還有

腫瘤壓迫、蛔蟲堵塞,、胰管結石等

堵住了Vater壺腹和胰管,。

手術損傷:

比如ERCP插管導致十二指腸大乳頭水腫

這樣，出口堵住了,，胰液膽汁都出不去

十二指腸球后潰瘍：

球后潰瘍是指十二指腸球部以下的潰瘍

如果這個潰瘍在十二指腸大乳頭附近呢

把大乳頭給爛掉了,，或者瘢痕愈合

那胰液膽汁大門被堵了，怎么出去呢,？

看圖

藥物因素：

口訣：留神秦始皇

留：硫唑嘌呤 神：腎上腺皮質激素

秦：噻嗪類利尿劑 始：四環(huán)素 皇：磺胺類

常常于暴飲暴食后發(fā)作

因為暴飲暴食后胰液大量分泌

出口堵死了,，流不出去，特么急死人,！

二,、急性胰腺炎病理分型

分為兩型：急性水腫型和急性出血壞死型

1、急性水腫型

顧名思義,，胰腺只有充血水腫

這個病情相對較輕,，但也不能忽視

他也可以發(fā)展成為出血壞死型胰腺炎

2、急性出血壞死型

那就是有胰腺的壞死,、出血咯

那么,，胰腺水腫、出血壞死后

會有哪些表現(xiàn)呢,？一起來看……

三,、急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重

我們將胰腺炎分為兩種臨床類型

急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎

（上面水腫型、出血壞死型是病理分型）

1,、急性輕癥胰腺炎 臨床表現(xiàn)

大多數(shù)為病理分型的水腫型

病情相對較輕,，表現(xiàn)為：腹痛+嘔吐

急性,、劇烈中左上腹疼痛 （一般局限在上腹部）

呈鈍痛、刀割樣痛或絞痛,，可向腰背部放射

惡心,、嘔吐 ，嘔吐胃內(nèi)容物,，吐后腹痛并不緩解

推理：

胰腺位于中上腹偏左（大部分在胃的后面）

所以表現(xiàn)為中上腹偏左部位的疼痛

炎癥和胰液的化學刺激導致

胰相應脊髓節(jié)段（T4）脊神經(jīng),，產(chǎn)生牽涉痛

表現(xiàn)為向腰背部放射的束帶狀疼痛。

2,、急性重癥胰腺炎 臨床表現(xiàn)

這個病情就重了,，有些病情太重的

花一百萬也不見得能活著出院

臨床表現(xiàn)為：

腹痛持續(xù)、加重+全身癥狀

（點擊放大查看,，更清晰）

插播一條記憶方法：

Turner征：

Turn是轉身的意思

你自己要轉過身才能看到腰,，對嗎

所以Turner征是腰部和季肋部青紫

好啦，臨床表現(xiàn)看完了

下面我們來看局部并發(fā)癥了

四,、急性胰腺炎 — 局部并發(fā)癥

上面說到了全身的并發(fā)癥

ARDS,、急性腎功衰、胰性腦病等

這里要說局部并發(fā)癥,，就是胰腺周圍的并發(fā)癥

① 胰周組織壞死

胰液進入周圍組織,，把他們給消化了

胰腺炎時候，腸道粘膜屏障受損

腸內(nèi)的細菌容易跑出來

這樣可以造成感染性的壞死

② 胰腺和周圍組織的膿腫

一般發(fā)生在病后2-3周

胰腺和周圍組織壞死后

加上,，腸道細菌進入后發(fā)生感染

這些感染壞死物被周圍組織包裹

形成了膿腫

③ 急性胰腺假性囊腫

病后3-4周發(fā)生

胰腺滲出物,，滲到胰腺周圍

被纖維組織包裹

形成了無菌性的囊腫

胰腺真性囊腫的囊壁由腺上皮構成

而他的囊壁是由炎性纖維組織構成

結構不一樣，所以叫假性囊腫

膿腫,、囊腫傻傻分不清楚

做B超都是液性暗區(qū)，咋辦,？

膿腫,，是個感染，肯定有發(fā)熱啊

囊腫,，沒有感染,，肯定體溫不高啊

④ 出血

因為胰腺大部分在腹膜后

胰液流入腹膜后隙，腐蝕血管

造成腹膜后大出血

病史都了解清楚了

我們是不是要開檢查單了

五,、急性胰腺炎的輔助檢查

胰腺分泌一些消化酶

其中比較重要的兩種是淀粉酶和脂肪酶

急性胰腺炎的時候,，胰酶便可以進入血液/尿液

我們來測定這兩種酶，是不是可以協(xié)助診斷呢

首先我們來看

1,、 血清淀粉酶

（首先實驗室檢查）

2-12小時升高

48小時開始下降

持續(xù)3-5天

尿淀粉酶1天開始升高

2,、 血清脂肪酶

24-72小時升高

持續(xù)7-10天

這個怎么記？只有死記硬背了

那些口訣很抽象,，比死記硬背更難記

所以只能辛苦各位老鐵強行記憶了

寫在紙上,，每天看一眼

脂肪酶敏感性和特異性雖高于淀粉酶

但是淀粉酶升高時間早

早期診斷治療很重要啊

等24小時后出現(xiàn)脂肪酶才做診斷

病人說不定早就game over了

所以首選實驗室檢查是：淀粉酶

如果題目中說束帶樣劇烈腹痛幾個小時

你肯定得選擇測淀粉酶啊

如果就診比較晚,，那就選脂肪酶

因為膽石癥、膽囊炎等

也可以有輕度淀粉酶和脂肪酶升高

所以診斷胰腺炎的時候,，

需要升高3倍以上才有意義

此外,，胰酶的高低并不與病情成正比

不是胰酶越高，病情就越重

想想,，如果胰腺全壞死了

胰酶都人分泌了,，哪里還有胰酶啊,？

就像肝臟疾病的酶膽分離一樣

其他還要測哪些呢,？

血鈣

脂肪壞死后與鈣離子結合成脂肪酸鈣導致降低

血鈣降低是診斷壞死型胰腺炎敏感性指標

因為只有脂肪壞死了

才能與鈣離子結合成脂肪酸鈣

導致血液中鈣離子降低

血糖

胰腺壞死后，胰β細胞分泌胰島素減少

胰島素少了,，血糖當然高了

電解質

大量炎性滲出,，電解質流失

肝腎肺功能損害

我們要測肝功、腎功,、血氣分析

判斷感染和炎癥情況要測血常規(guī)

實驗室檢查的單子開完了

接下來重要的檢查就是影像學檢查

急性胰腺炎 —影像學檢查

影像學檢查首選：B超

是他可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周情況

此外還能找病因啊,，比如膽石癥導致胰腺炎

B超有時候受胃腸積氣影響，觀察欠清晰

但是首選地位目前不能撼動

影像學確診檢查：增強CT

能直觀看到是否有胰腺炎

能清晰看到胰腺病變情況

以及是水腫型還是出血壞死型

完美,！

六,、急性胰腺炎 —診斷

診斷標準

下列3項中符合2項即可診斷

① 急性、持續(xù)性中上腹疼痛

② 血清淀粉酶/脂肪酶升高3倍以上

③ 典型的影像學改變

在診斷的時候,，我們還應該積極尋找病因

我國最常見的胰腺炎是膽石癥導致的

找到病因,，把膽石癥處理了

胰腺炎治療不是成功了一半嗎？

都診斷清楚了,，開始下藥/做手術了

下面進入今天節(jié)目的最后一個環(huán)節(jié)

七,、急性胰腺炎的治療

這個分為內(nèi)科治療和外科治療

盡可能內(nèi)科及內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療可以去除某些病因，如膽結石

而大的手術,，對人體是一次大創(chuàng)傷

會加重全身炎癥反應,，增加死亡率

1、 內(nèi)科治療

① 液體復蘇：

大量炎性滲出,，血容量不足

出現(xiàn)血壓降低,，甚至休克

補液治療非常重要

② 器官功能支持

因為胰液和壞死物進入器官，導致?lián)p害

呼吸：

給予吸氧甚至呼吸機,，維持血氧飽和度

腎功能：

腎功能衰竭時候給予連續(xù)的血液透析

如果血鉀大于6.5,，必須透析

腸道：

腸道粘膜屏障受損

細菌容易進入腸道甚至血液

造成腹腔和全身的嚴重的感染

可以給予口服抗生素降低發(fā)生率

腹脹的給予胃腸減壓

③ 減少胰液分泌

減少胰液分泌很重要

胰液少了，自身消化少了

進入周圍組織或其他器官也少了

減少胰液分泌三大法寶：

禁食/胃腸減壓,、抑制胃酸,、生長抑素

臨床常用生長抑素類似物—奧曲肽

④ 鎮(zhèn)痛

胰腺炎的腹痛很多是非常劇烈的

一般通過用奧曲肽可以緩解

如果還有劇烈腹痛，就用鎮(zhèn)痛藥物

用什么,？ 用哌替啶（杜冷?。?/span>

注意：

嗎啡和阿托品不能用

嗎啡：

可增加oddi括約肌壓力

導致胰液更加排不出去

阿托品

這時候有胃腸蠕動減弱

嚴重的腸道積氣和腹脹

你還用阿托品松弛腸道平滑肌

減輕腸道蠕動嗎,？ 會“爆炸”的

⑤  抗感染治療

上面說到腸道粘膜屏障受損

腸內(nèi)的細菌容易進入到血液和腹腔

發(fā)生嚴重的感染，這也是重要死因之一

這時候可以選擇對腸菌敏感的抗生素

比如喹諾酮類,，或者頭孢+替硝唑

同時用硫酸鎂導瀉,、口服抗生素等

減少腸道細菌的量

2、 外科治療

什么時候要外科治療,？

急性胰腺炎手術適應癥

① 內(nèi)科治療無效,，病情持續(xù)惡化

② 合并/不排除其他急腹癥

（穿孔、大出血）

③ 爆發(fā)性胰腺炎治療24小時

多器官功能障礙得不到改善

④ 伴有膽總管下段梗阻或膽道感染

手術怎么做,？

清除壞死組織+引流