抗凝治療能夠降低房顫患者的卒中發(fā)生率,，而急性缺血性卒中發(fā)生后何時啟動抗凝治療目前尚缺乏統(tǒng)一的標準,。最近發(fā)表的多中心觀察性研究RAF證實急性缺血性卒中發(fā)生后啟動抗凝的最佳時間為4~14 d。然而,，對于不同患者早期啟動抗凝治療的風險和獲益尚不清楚,。危險因素分層能夠幫助臨床醫(yī)生根據(jù)不同的臨床情況做出更好的決策。本研究即采用多中心,、前瞻性隊列研究的方式建立房顫患者急性缺血性卒中發(fā)生后90 d內(nèi)再發(fā)卒中和大出血的危險預(yù)測評分系統(tǒng),，并進行驗證。

本研究將急性缺血性卒中發(fā)生后90 d內(nèi)再發(fā)卒中和大出血作為終點事件,。將各危險因素與終點事件的相關(guān)性進行χ2檢驗,，然后對變量采用分裂式層次聚類的方法研究各變量之間的相關(guān)性，最后應(yīng)用篩選出的可能的預(yù)測因素建立logistic回歸模型,。這些變量包括：卒中的各種危險因素,、是否進行溶栓及取栓治療、就診時美國國立衛(wèi)生院卒中評分量表評分（NationalInstitutes of Health Stroke Scale score,，NIHSS）,、房顫CHA2DS2-VASc評分（吸煙史或年齡≥75歲評2分；年齡65～74歲,、高血壓病史,、糖尿病病史、心力衰竭,、血管病和女性患者各評1分）以及腦梗死病灶的大小,。將開始抗凝的時間分別按照連續(xù)變量和二分類變量代入該模型進行計算。采用推導(dǎo)隊列患者的資料計算與終點事件90 d內(nèi)再發(fā)卒中和大出血相關(guān)的危險因素,，并采用驗證隊列患者的數(shù)據(jù)進行驗證,，兩組隊列的患者無重復(fù)。

推導(dǎo)隊列為2012年1月~2014年3月收住入院的854例急性缺血性卒中伴房顫患者,。結(jié)果顯示,，高齡和心房明顯增大是90 d再發(fā)卒中的危險預(yù)測因素（年齡因素每增加1歲的風險比為1.06，心房明顯增大的風險比為2.05）,。小卒中病灶（≤1.5 cm）與大出血和早期再發(fā)卒中均呈負相關(guān),，相對危險度分別為0.39和0.55。作者將年齡≥80歲賦值為2分，70~79歲賦值為1分,；卒中病灶>1.5cm賦值1分,；嚴重的心房增大賦值1分（ALESSA評分）。應(yīng)用logistic回歸計算早期再發(fā)卒中和大出血的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristicc u r v e ,， R O C ） 下 面 積 分 別 為 0 . 6 9 7（P=0.0001）和0.585（P=0.10）,。多元回歸分析中，ALESSA評分>2分與早期缺血事件相關(guān)（OR=2.5,，P=0.001）,，而與出血事件不具備相關(guān)性（OR=1.1，P=0.9）,。驗證隊列為2014年4月~2016年6月收住入院的994例患者,。Logistic回歸計算缺血性卒中終點事件的ROC曲線下面積為0.646（P=0.009），出血性終點事件的ROC曲線下面積為0.407（P=0.14）,。多元回歸分析中,，ALESSA評分>2分與早期缺血事件無關(guān)（OR=2.07，P=0.07）,，也與出血事件無關(guān)（OR=0.7,，P=0.4）。

此外,，在推導(dǎo)隊列與驗證隊列的基線資料中,，驗證隊列的CHA2DS2-VASc評分相對較低，且驗證隊列中88%的患者接受了新型口服抗凝藥治療,，而并非傳統(tǒng)的維生素K拮抗劑,；推導(dǎo)隊列中應(yīng)用新型口服抗凝藥的患者比例僅為10%。在本研究中,，推導(dǎo)隊列中缺血與出血終點事件的綜合發(fā)生率為11.5%,，驗證隊列的終點事件為4.9%。

綜合以上結(jié)果,，本研究認為對于急性缺血性卒中伴房顫患者,，較高的ALESSA評分與早期再發(fā)缺血性卒中相關(guān)，而與大出血無關(guān),。

蔡藝靈：解放軍第306醫(yī)院

缺血性卒中伴房顫患者在急性腦梗發(fā)生后的2周內(nèi)再發(fā)卒中的風險較高,。因此，房顫患者發(fā)生急性缺血性卒中后何時啟動抗凝治療一直是研究的熱點,。對于這一問題,，目前雖然有一些觀察性研究，但尚缺乏對照研究,。本研究即對這一問題進行了探討,。在臨床工作中,，醫(yī)生傾向于權(quán)衡患者早期卒中再發(fā)的風險與抗凝治療可能帶來的出血風險,，然后做出臨床決策,。本研究建立的ALESSA評分系統(tǒng)即能夠幫助臨床醫(yī)生簡單、快速地處理該問題,。本研究發(fā)現(xiàn),， ALESSA評分0~2分的患者早期再發(fā)卒中及出血的風險均較低；ALESSA評分3~4分的患者早期再發(fā)卒中的風險顯著升高,，而其出血風險較ALESSA評分0~2分的患者無明顯差異,。因此，ALESSA評分3~4分的患者更能從早期抗凝中獲益,。

一直以來CHA2DS2-VASc評分被看作是房顫患者急性腦梗死后短期再發(fā)卒中的一個重要預(yù)測指標,，但本研究結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc評分不但是短期再發(fā)卒中的危險因素,，同時也是早期癥狀性顱內(nèi)出血的危險因素,。因此，CHA2DS2-VASc評分不能用以判斷房顫患者腦梗死后早期抗凝是否能有更多獲益,。

本研究也存在一些不足,，例如驗證隊列較推導(dǎo)隊列的CHA2DS2-VASc評分更低，且驗證隊列中88%的患者口服新型抗凝藥,，而推導(dǎo)隊列中應(yīng)用新型口服抗凝藥的比例僅為10%,，這是由于兩組隊列患者入組時間不同導(dǎo)致的。兩組中口服新型抗凝藥患者比例不同很可能是造成兩組終點事件不同的原因（推導(dǎo)隊列卒中及出血終點事件共10.8%,，驗證隊列為4.9%）,。在驗證隊列中，相對較低的終點事件發(fā)生率也降低了該研究的統(tǒng)計檢驗效能,。另外,，推導(dǎo)隊列中主要應(yīng)用的抗凝藥為傳統(tǒng)的維生素K拮抗劑，而評價藥物是否起效及是否存在額外出血風險的重要評估指標為凝血國際標準化比值（international normalized ratio,，INR）,，本研究中缺乏終點事件發(fā)生時的INR相關(guān)數(shù)據(jù)。

本研究同樣有一些優(yōu)點,，例如本研究樣本量相對較大且為前瞻性設(shè)計,。在目前缺乏隨機對照研究的情況下，簡單實用的ALESSA評分能夠幫助臨床醫(yī)生更好地評估房顫患者急性缺血性卒中發(fā)生后短期再發(fā)卒中及出血的風險,，并幫助其決定是否能進行早期抗凝治療,。另外，本研究所建立的評分系統(tǒng)也可以作為后續(xù)研究的入組評估標準,。

專家簡介

蔡藝靈 教授

主任醫(yī)師,、教授、研究生導(dǎo)師、306醫(yī)院腦科醫(yī)院院長,。任中國老年學學會心腦血管病專委會副主任委員,，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專委會副主任委員，全軍神經(jīng)內(nèi)科專委會副主任委員,，全軍航天員健康中心專委會委員,，中國女醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科學專委會副主任委員，國家衛(wèi)計委腦防委出血性卒中介入專委會,、卒中中心管理指導(dǎo)委員會委員,，中國老年保健醫(yī)學研究會腦血管病分會常委，中國抗衰老促進會神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會常委,，全軍神經(jīng)內(nèi)科專委會腦血管病介入學組副組長等多項學術(shù)任職,。擔任多家學術(shù)期刊的編委和審稿專家。承擔和完成多項國家,、軍隊的省部級課題,，包括國家自然科學基金、后勤保障部,、北京市科學技術(shù)委員會等重大,、重點、面上項目,。獲軍隊科技進步一等獎,、軍隊醫(yī)療成果三等獎。擅長神經(jīng)疾病的血管內(nèi)介入診斷治療,，帶領(lǐng)306醫(yī)院腦科醫(yī)院建設(shè)了卒中綠色通道,，被授予國家衛(wèi)計委高級卒中中心、中國卒中學會綜合卒中中心,。此外還擅長神經(jīng)重癥,、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,、神經(jīng)變性病,、肌病、免疫脫髓鞘疾病,、周圍神經(jīng)病,，以及神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥的診治。