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踝關(guān)節(jié)損傷后如果未經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委煟斐蓳p傷結(jié)構(gòu)未能很好修復(fù),，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由骨和韌帶結(jié)構(gòu)提供。臨床上,，踝關(guān)節(jié)損傷往往是某些骨性結(jié)構(gòu)和韌帶結(jié)構(gòu)損傷,，但不一定都導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 踝關(guān)節(jié)是由內(nèi)踝,、外踝,、脛骨遠端關(guān)節(jié)面、脛腓下聯(lián)合及其相應(yīng)的韌帶構(gòu)成,。而踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是三組：內(nèi)側(cè)骨-韌帶復(fù)合體,、外側(cè)骨-韌帶復(fù)合體和脛腓下聯(lián)合復(fù)合體。踝關(guān)節(jié)脫位意味著三組穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中兩組甚至三組全部破裂,。在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中,，外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)最容易損（圖），外側(cè)韌帶穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷排序為：距腓前韌帶,、跟腓韌帶,、距腓后韌帶。 圖 踝關(guān)節(jié)外側(cè)面韌帶結(jié)構(gòu) 距腓前韌帶及跟腓韌帶損傷的病例,，踝關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定,，表現(xiàn)為前后、旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收不穩(wěn)定,。如治療不當(dāng),，踝關(guān)節(jié)韌帶瘢痕連接，韌帶延長,，活動中距骨過度活動,，踝關(guān)節(jié)會反復(fù)扭傷，行走在不平坦的路面上，踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感覺,。不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié),，其滑膜往往增厚。Glick（圖）研究發(fā)現(xiàn),，踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定者,，跑步時足跟著地前，足及踝關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻位（圖）,。 圖 James M. Glick 圖 注意左圖受試者右足-觸地瞬間 （Glick JM, Gordon RB, Nashimoto D (1976) The prevention and treatment of ankle injuries. Am J Sports Med 4:136–141） Joseph R. Cass(圖)研究發(fā)現(xiàn),，距腓前韌帶與跟腓韌帶維持脛距關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定具有重要作用，離體實驗表明單獨切斷距腓前韌帶和跟腓韌帶均不影響軸向穩(wěn)定,，二者全部切斷軸向穩(wěn)定受到影響(圖),。踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)負荷改變,，漸漸導(dǎo)致距骨和脛骨關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)部分發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎,。內(nèi)側(cè)間隙變窄，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移,，逐漸導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,。出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎后修復(fù)或重建外側(cè)韌帶，往往效果不佳,。 圖 Joseph R.Cass 圖 Cass研究方法 A.踝關(guān)節(jié)樣本中立位,，未加載負荷模式，注意螺紋裝置,，踝內(nèi)翻，足底板傾斜開始加載負荷,，握力計用于計量,，加載50 kg負荷，旋轉(zhuǎn)螺母持續(xù)加載負荷,；B.圖示加載軸向負荷踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻模式,，踝內(nèi)翻是由于軸向應(yīng)力作用在足外傾斜面所致，足未發(fā)生旋轉(zhuǎn),。 （Joseph R. Cass, Harry Settles.Ankle Instability: In Vitro Kinematics in Response to Axial Load.Foot & Ankle International.1994,15(3):134-40） Harrington（圖）報道36例踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定,，10年后主訴踝關(guān)節(jié)疼痛，內(nèi)踝和距骨內(nèi)側(cè)骨贅形成（圖）,，且由于距骨前后不穩(wěn)定,，在脛骨遠端關(guān)節(jié)面及后緣也可產(chǎn)生骨贅。為此,，強調(diào)踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定應(yīng)及時有效治療,。 圖 Kevin D. Harrington (1938~2013) 圖 患者反復(fù)崴腳15年伴踝不穩(wěn)定 （Harrington, K. D. Degenerative arthritis of the ankle secondary to long-standing lateral ligament instability.J. Bone Joint Surg. 1979，61-A, 354-361.） 急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷后慢性不穩(wěn)定發(fā)生率10%～30%，不穩(wěn)定分慢性功能性不穩(wěn)定和機械性不穩(wěn)定（圖）,。 圖 踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定病理變化 1.功能性不穩(wěn)定 走路時常感踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),，在不平的路面行走及突然改變運動方向時更明顯。慢性功能性不穩(wěn)定是一種超越自主控制體驗,，但未超過生理活動范圍,。其原因包括感覺本體反射紊亂，并出現(xiàn)疼痛和肌軟弱,。慢性功能性不穩(wěn)定者維持姿勢平衡能力減退,但可以通過踝關(guān)節(jié)斜板訓(xùn)練治愈,。診斷必須與脛腓下聯(lián)合前韌帶遠側(cè)纖維增厚、距骨關(guān)節(jié)軟骨撞擊和磨損,、腓骨肌腱半脫位,、脫位或肌腱撕裂、關(guān)節(jié)游離體,、距骨軟骨骨折,、腓骨撕脫骨折及距骨外側(cè)突骨折等相鑒別。 2.機械性不穩(wěn)定 活動超過生理范圍,，前抽屜試驗（陽性-圖）,，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗（陽性-圖）。 圖 踝前抽屜試驗
圖 踝內(nèi)翻應(yīng)力試驗 1.有急性踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻扭傷史（圖）,，且治療不充分,。 2.患者主訴疼痛、腫脹,、不穩(wěn)定感,；并有反復(fù)扭傷，有些患者感覺活動僵硬,。 3.有反復(fù)扭傷史,常在不平路面或下樓時易扭傷,，并伴有嚴(yán)重疼痛，可無明顯腫脹或無瘀斑,。 4.踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)定臨床檢杳時有以下體征 前抽屜試驗示距骨過度前移,，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗（陽性），腓骨長短肌軟弱,。前抽屜試驗距骨前移>6mm,距骨在內(nèi)翻應(yīng)力試驗時傾斜>9°(圖）,為機械性不穩(wěn)定,。
圖 踝扭傷常見姿勢與損傷韌帶
圖 正常與內(nèi)翻應(yīng)力下X線片 保守治療：對軟組織撞擊征群，踝關(guān)節(jié)前外撞擊,，或距骨撞擊脛腓下聯(lián)合前韌帶下緣,。首先使用NSAIDs類藥物和理療。如無效,，有條件應(yīng)進行關(guān)節(jié)鏡檢査,，鏡檢可見滑膜增生,、瘢痕增生和距骨前外頂部磨損等。 手術(shù)治療：踝外側(cè)韌帶不穩(wěn)定的重建方法文獻報道有50多種（圖）,，但評價不一,。明確手術(shù)指征是非手術(shù)治療失敗。
圖 踝外側(cè)韌帶不穩(wěn)定重建方法 （自文獻） 1.解剖修復(fù)方法 Brostr?m認(rèn)為韌帶可后期直接修補,，或?qū)喽丝p合至骨附著點,。但也有不易暴露尋找斷裂部位，或韌帶已在延長狀態(tài)瘢痕愈合,，為此Brostr?m提出采用距跟外側(cè)韌帶重建距腓前韌帶,。Gould（圖）推薦縮短縫合,重疊修補韌帶。將韌帶縫至骨或用局部組織增強（圖）,。上述方法,，對踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)影響小。文獻報道后期修復(fù)優(yōu)良率達81%,。治療效果一般或失敗主要原因:①病史長達10年,；②過度活動；③僅重建距腓前韌帶,，而未重建跟腓韌帶,。
圖 Brostr?m韌帶直接縫合方法
圖 Nathaniel Gould (1913～2008)
圖 Gould增強縫合 （Gould N, Seligson D, Gassman J.Early and late repair of lateral ligament of the ankle.Foot Ankle. 1980 Sep;1(2):84-9.） 2.韌帶附著點推進法 Karlsson方法：皮膚切口起自腓骨后外，遠端延向跗骨竇,，使皮瓣翻向前,。此法應(yīng)注意保護神經(jīng)分支。伸肌腱牽引向內(nèi)側(cè),，按距腓前韌帶切開關(guān)節(jié)囊,，組成關(guān)節(jié)囊和距腓前韌帶瓣，再附著至外踝,。如欲修復(fù)跟腓韌帶,，確認(rèn)損傷之跟腓韌帶,其方法如同距腓前韌帶，組成跟腓韌帶關(guān)節(jié)囊瓣,，維持韌帶遠端至跟骨。作者主張暴露距腓前韌帶和跟腓韌帶在外踝的附著點,。將兩韌帶的附著點連同骨組織一起切下,，并向遠端分離組成關(guān)節(jié)囊距腓前韌帶和跟腓韌帶瓣，然后在外踝原韌帶止點近端鉆孔,，將韌帶拉向近側(cè)和后側(cè)縫合,。石膏固定6周。該法臨床上能獲得滿意結(jié)果,。
圖 Jón Karlsson
圖 Karlsson韌帶附著點推進方法 （Jón Karlsson. Surgical treatment of chronic lateral instability of the ankle joint A new procedure Am J Sports Med. 1989 Mar-Apr;17(2):268-73.） 3.非解剖重建 使用剖開的部分或全部腓骨短肌腱,，最經(jīng)典的方法是骨科先驅(qū)Watson-Jones所介紹的方法（圖）,。也可使用跖肌腱、跟腱,、部分游離伸肌腱或闊筋膜等,可取得90%的成功率,。此方法術(shù)后踝內(nèi)翻及距下關(guān)節(jié)活動度降低，局部會遺留疼痛癥狀,，但5%患者主訴疼痛較明顯,。
圖 Reginald Watson-Jones (1902 –1972)
圖 Watson-Jones韌帶非解剖重建 （Watson-Jones, R.: Fractures and Joint Injuries.3. Ausg. E. & S. Livingstone, Edinburgh.1946, p. 769-772.） 4.跖肌腱重建距腓前軔帶及跟腓韌帶 利用腓骨肌進行修補，雖然效果不錯,，但損傷腓骨肌未免可惜,，且腓骨肌腱較粗，手術(shù)不太方便,。跖肌腱細長,，呈圓形，且牢固,。長度足夠可同時修補距腓前韌帶及跟腓韌帶,。跖肌起自股骨遠端外上髁及腘斜韌帶外側(cè)部，細小的肌腹在腓腸肌外側(cè)頭深面,，在此形成細長的肌腱,，經(jīng)腓腸肌和比目魚肌之間斜行向內(nèi)，至腓腸肌內(nèi)側(cè)界,，止于跟腱內(nèi)側(cè)之跟骨（圖）,。手術(shù)時先在小腿中部腓腸肌內(nèi)側(cè)作一小切口，找到跖肌腱,，并切斷之,。然后在跟骨結(jié)節(jié)處，相當(dāng)于跟腱止點內(nèi)側(cè)作縱向切口,，將肌腱抽出,，再在跟骨鉆孔道，自跟骨內(nèi)側(cè)至跟骨外側(cè)壁之隆起處,，相當(dāng)跟腓韌帶附著點,。跖肌腱經(jīng)此孔道穿至跟骨外側(cè)。把腓骨肌腱牽向前,。再在外踝鉆一水平孔,，此時把腓骨肌腱牽向后下。再在距骨頸外側(cè)鉆垂直孔,，跖肌腱未端縫至跟骨外側(cè),。但游離肌腱無血供，容易萎縮,，故外側(cè)韌帶斷裂后,，應(yīng)及時治療,，盡可能不做肌腱重建韌帶。
圖 跖肌解剖 |
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