1  實證 加減 

1）邪熱入里而表證仍在 

此證常見于慢性阻塞性肺部疾病 的患者,， 素有痰 熱瘀阻， 因氣候異常,， 或起居不慎 ,， 感受外邪加重或引 起發(fā)作 。表現(xiàn)為咳嗽氣喘 ,， 痰黃 白相間,， 量多 ， 惡寒 ,、 發(fā) 熱 ,， 頭痛鼻塞 ,， 周身酸楚 ,， 舌淡黃 ， 苔 白,， 脈浮,。治宜清 肺化痰行瘀 ,， 兼 疏風宣肺 ,， 吾師多選用射 干,、 麻黃 、 荊 芥 ,、 防風 ,、 桑葉、 桑白皮 ,、 菊花 ,、 薄荷 、 冬瓜子 ,、 薏苡仁,、 蘆 根 、 丹參,、 平地木。若有咽癢 ,、 咽部不適者， 可加桔梗 ,、  木蝴蝶 、 生甘草 以清利咽喉,。  

2）里熱偏盛    

若患者臟腑 陽氣亢盛 ， 平時又喜食辛辣之品 ,， 臨床 表現(xiàn)為一派熱象 ： 發(fā)熱 ,， 口渴喜冷飲 ,， 面赤 ,， 咯黃稠痰，  量少 ,， 舌紅 ,， 脈數(shù)等。在 葦莖 湯的基礎上加麻杏 石甘 湯 ,， 麻黃,、 杏仁 、 生石膏 ( 先煎 ) ,、 知母,、 桑 白皮 、 大貝母 等。以苦寒之品宣泄肺熱 ,， 又 因苦寒之品易損傷脾 胃  之氣 ,， 故吾師認為， 在熱退之后 ,， 根據(jù)患者飲食情況 ,， 可 酌加健運脾 胃之品， 如谷芽 ,、 六曲,、 陳皮等。  

3）痰 熱壅肺 

若邪熱犯肺,， 熱邪灼傷肺津， 煉液成痰,， 或患者宿 痰內盛 ,， 郁而化熱 ， 痰熱互結于肺 ,， 以痰熱壅肺為主證 ,，表現(xiàn)為發(fā)熱 、 咳喘 ,、 痰多黃稠者 ,， 在 葦莖湯基礎上可選 加清金化痰湯 、 桑白皮湯 ,， 藥用葦莖 ,、 桑 白皮 、 黃芩 ,、 黃 連 ,、 山梔、 紫蘇子 ,、 全瓜蔞 ,、 法半夏 、 橘紅,、 桃仁,、 杏仁、 薏 苡仁,。痰熱易于損傷陰液 ,， 故可酌加知母 、 麥冬,、 蘆根 清熱化痰 ,， 又可防痰熱傷陰,。肺與大腸相表里 ,， 肺失宣 降,， 腸腑氣機不利 ， 或肺熱下移大腸 出現(xiàn)咳嗽氣喘 ,， 便 秘,， 納差， 舌紅,， 苔黃燥,。史師以“ 六腑以通為用， 以降 為順” 為治療原則 ,， 選加小承氣湯 ,， 瓜蔞仁 、 杏仁 ,、 萊菔 子 ,、 紫蘇子等 ， 通腑效果 良好 ,。  

4）痰濕偏勝 ,， 肺氣郁痹 

若痰熱之邪痹 阻肺氣 ， 子病及母 ,， 脾氣郁滯 ,， 水液 運化不利導致津液 內停 ， 形成濕邪,。痰濕俱為陰邪 ,， 其 性重著黏滯 ， 與熱相蒸 ,， 壅滯上焦 ,， 肺氣不利 ， 出現(xiàn)咳聲 重濁 ,， 或胸悶喘息 ,， 痰多粘膩 色黃， 兼有嘔惡 ,， 脘痞,， 口  中粘膩 ， 納少 ,， 身 困,， 舌苔厚膩 ， 脈濡滑等癥狀 ,， 故在清 肺化痰同時處方應側重化痰化濕 ,， 化濕方選用二陳湯 、  平 胃散為基礎進行化裁。選藥 ： 制半夏 ,、 陳皮 ,、 蒼術、 茯 苓 ,、 藿香 ,、 厚樸 、 車前草,。清肺化痰 ,， 行瘀化濕并舉 ， 使 肺之清肅恢復 ,， 膀胱氣化正常 ,， 則水道通調 ， 濕有去路 ,，肺痹得開,。  若因“肺朝百脈” ， 肺氣瘀 滯影響氣血運行 ,， 以致 血液黏滯,， 阻塞脈絡 ， 癥見咳嗽喘息 ,， 平臥后尤甚 ,， 喉間 痰鳴， 胸悶 ,， 苔黃膩質暗紅 ,， 舌下靜脈增粗 ， 脈弦滑,。常 見于慢性肺源性心臟病患者,， 治宜在清肺化痰 時重視 祛瘀平喘， 加用 白毛夏枯草 ,、 平地木 ,、 野養(yǎng)麥根、 丹參,、  炙水蛭 ,、 澤漆 、 僵蠶等,， 療效顯著,。  

2  虛證加減 

臨床上如慢性支氣管炎 、 肺纖維化 ,、 支氣管擴張的 患者 ,， 病程較久 ,， 痰瘀 內阻， 易于化熱 ,， 正邪交爭,， 易耗 傷人體正氣 ， 若繼發(fā)感染 ,， 則有邪盛正虛之象， 可形成 痰熱夾證兼見肺氣陰虛,、 肺脾氣虛 ,、 肺 腎陰虛之證。若 兼有肺陰虛者,， 癥見氣短 ,， 咳聲低怯， 語聲低微 ,， 乏力 ,，舌淡 紅少苔 ， 脈細弱,。選用生脈散 ,、 補肺湯加減。若兼 有脾氣虧虛者,， 癥見咳聲低弱 ,， 面白少華 ， 畏風 ,、 神疲懶 言 ,， 納少 ， 便溏 ,， 脈弱者 ,， 從“ 虛則補其母” 的理論出發(fā) ，側重益氣健脾 ,， 同時兼顧肺氣不足補肺平喘,， 加用六君 子湯和玉屏風散。若兼有腎陰虧虛者 ,， 癥見喘促氣急,，  腰酸耳鳴、 口干咽燥 ,， 舌紅苔膩質干 ,， 脈細數(shù)無力 ， 則加 用補益肺 腎之品 ,， 如百合 固金湯和七味都氣 丸之類,。  若 腎陰虛甚而喘劇者 ,， 加龜板 、 紫石英 ,、 胡桃肉,、 靈磁石 以增強滋腎納氣平喘作用 。 

病 例 患者李某某,， 男 ,， 55 歲 。因受涼致咳嗽,， 咯膿 痰,，  至當?shù)蒯t(yī)院就診 ， 予 以“ 依替米星” 靜滴治療 ,， 癥狀稍 有好轉 ,， 于 2010 年 03 月 11 日就診， 全胸 片： 右上肺感染,。此次發(fā)病以來 ,， 患者咳嗽， 痰黃黏難 咯,， 無鼻塞流涕,， 無頭暈頭痛 ， 無 自汗盜汗 ,， 無胸 悶心 慌 ,， 食納可 ， 夜寐安 ,， 二便正常,。舌質暗紅， 苔黃膩,， 脈 滑,。史鎖芳老師認為 ， 此屬痰熱夾瘀 ,， 肺失清肅,， 治以 清肺化痰 、 活血化瘀,。取葦莖湯之意 ： 蘆根 20g,， 冬瓜 子 30g， 薏苡仁 20g,， 桃仁 lOg,， 杏仁 10g ， 桑 白皮 15g,， 白  毛夏枯草 30g ,， 野蕎麥根 20g ,， 平地木 10g， 僵蠶 lOg,， 桔 梗 5g,， 生甘草 5g， 丹參 20g,， 陳皮6g,， 橘皮 6g。4 劑后患 者咳嗽有減輕,， 痰 白黏難咯 ,， 舌質暗紅 ， 苔黃膩 ,， 右手脈 細小滑,， 辨證屬濕熱夾瘀 ,， 肺失清肅 ,， 治 以清肺熱化痰 濕 ， 佐 以活血 化瘀 ,， 守 上方 調整 為加 藿香 10g,， 佩 蘭 1 0g， 砂仁 3g( 后下) ,， 車前草 10g,， 7 劑后患者咳嗽 、 咳 痰消失,， 復查血常規(guī)正常 ,， 胸片示炎癥已吸收。  

        按： 肺炎屬 中醫(yī)學 “ 風溫 ” ,、 “ 咳嗽” ,、 “ 肺熱病 ” 、  “ 肺炎喘嗽”病證范疇 ,， 上述患者受涼后 ,， 寒從熱化 ， 蘊 結于肺 ,， 肺熱郁蒸 ,， 熱邪灼津成痰 ， 形成痰熱阻肺 ,， 痰阻 氣機 ,， 影響血行， 又 因痰致瘀 ,， 形成痰熱瘀阻之證,。蘆 根為蘆葦?shù)母o ,， 兩者出 自同一植物 ， 功效相近 ,， 現(xiàn)多 用蘆根?，F(xiàn)代藥理研究表明本品有解熱 、 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 ,、 抗 氧化等作用 ,， 對 β 一溶血性鏈球菌有抑制作用。冬瓜 子功效清肺化痰 ,， 利濕 排膿,。應用 于肺 熱咳嗽， 肺癰 等,。方中重用葦莖為君藥 ,， 與冬瓜子相配伍 ， 則清肺滌 痰排膿之力顯著,。桃仁功善活血祛瘀 ,、 潤腸通便 、 止咳 平喘,?！?珍珠囊》 謂其 ： 治血結 、 血秘,、 血燥 ,， 通潤大便，  破蓄血,。藥理研究表明,， 桃仁含有苦杏仁甙 、 苦杏仁酶 和氫氰酸等止咳成分 ,， 具有廣泛的抗炎,、 抗過敏、 鎮(zhèn)痛,、  止咳作用 ,。薏苡仁具有上清肺熱而排膿 ， 下利水濕而 祛邪之效 ,， 使?jié)駸崛t不生痰 ,， 有治病求本之意 ， 與桃 仁 同為佐藥,。四藥共奏清熱化痰,， 逐瘀排膿之效。  肺為五臟六腑之華蓋 ,， 葦莖湯清輕上達 ,， 所謂“ 治 上焦如羽,， 非輕不舉” 。葦莖生于水中,， 能化水濕為精 氣 ,， 故善佐肺臟通調水道 ， 使水液輸布恢復如常,。水濕 既化 ,， 熱無以郁 ， 肺得清肅 ,， 諸癥 自除,。故此方雖看似 平淡 ， 只要辨證得 當,， 用之確有療效 ,， 且其在下熱散結 通瘀 的同時又“ 重不傷 峻， 緩不傷懈” ,， 稍加配伍即療 效 顯著 ,。