基于咨詢單所提供資料及問題,，幾點思路供參考與討論： 一,、簡要病史：

 1、術(shù)前資料：2017-8-10胃鏡示胃竇可見潰瘍型腫物,，周圍粘膜隆起,，幽門狹窄，活檢示查見腺癌,。2017-8-15術(shù)前CT：近幽門處胃壁占位,，由于未給予增強(qiáng)掃描，胃小彎,，腹腔干周圍小淋巴結(jié)與血管無法分辨,。右肺上葉可見局部軟組織占位，部分鈣化,，大多數(shù)考慮陳舊性病變,，但部分仍不除外轉(zhuǎn)移。 

2,、手術(shù)及術(shù)后病理分期：2017-8-18行“胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除 畢II式吻合 D2清掃術(shù)”,，術(shù)中情況未見到（需確認(rèn)是否有空腸空腸側(cè)吻合），術(shù)后病理示：腫塊距離下切緣（幽門殘端）1cm,，距上切緣未描述,，若從腫塊大小3*2.5*1.5cm，距下切緣1cm,，切除標(biāo)本胃小彎長7cm,，應(yīng)該距上切緣約3cm，請與外科及病理科確認(rèn),。鏡下潰瘍型中低分化腺癌,，混合型，侵犯漿膜下層,，脈管內(nèi)見癌栓，可見神經(jīng)侵犯,，兩側(cè)切緣未見癌,。淋巴結(jié)：胃大彎（4d?）3/9，胃小彎（3b?）1/10,，幽門下（6組）2/2,，胃左動脈（7組） 0/1，肝總動脈（8組）1/1,，Her2-,，Ki67 30%,。術(shù)后分期：T4aN3aM0（UICC 7th）

 3、術(shù)后化療：術(shù)后化療2周期,。

 二,、下一步診療方案：

 1、手術(shù)評估與術(shù)后放療：患者幽門病變,，D2清掃術(shù)范圍3b,、4d、5,、6,、7、8,、9,、11p、12,、13,。從術(shù)后病理來看，手術(shù)考慮為D1 手術(shù),。術(shù)后放療在D2清掃術(shù)后的病例,，LN 的患者的OS和DFS有益。對于D1 手術(shù),，術(shù)后放療益處更大,。 

2、完善術(shù)后復(fù)查：復(fù)查胸腹盆CT,，評估術(shù)后情況,，尤其觀察右肺上葉病變變化，評估其轉(zhuǎn)移風(fēng)險,。 

3,、放療的時機(jī)問題：如果按韓國的ARTIST研究，化療選擇為化療2周期 同步化放療 化療2周期,。但國內(nèi)有時執(zhí)行困難,。就該患者推薦6周期化療，可以化療2周期 同步化放療 化療4周期,；也可以化療6周期 同步化放療,。主要是國內(nèi)部分化療科醫(yī)生認(rèn)為同步化放療后，化療就給不上劑量了,，因此內(nèi)科醫(yī)師多建議化療完成后放療,，我院也多是在化療完成后給予同步化放療，但多數(shù)患者無法完成同步藥物在放療期間給予,。個人認(rèn)為需要醫(yī)生良好的指導(dǎo),。

 4,、靶區(qū)勾畫范圍：就該患者而言，標(biāo)準(zhǔn)的靶區(qū)是吻合口 十二指腸殘端 淋巴結(jié)引流區(qū),，包括7,、8、9,、11p,、12、13,，14,，16a，16b1,。但就目前臨床實踐和從ARTIST研究的結(jié)果來看,，吻合口和十二指腸殘端的復(fù)發(fā)率非常低，通常我們在臨床實踐中根據(jù)腫瘤距離上下切緣的距離來定,，該患者距下切緣1cm,，距上切緣應(yīng)該估計有3cm（請與外科醫(yī)師確認(rèn)，或根據(jù)手術(shù)記錄確認(rèn)）,，按這個距離來說上切緣也就是吻合口是可以考慮不納入靶區(qū)范圍內(nèi)的,。對于十二指腸殘端，由于相對距離較近1cm,，可以考慮包入靶區(qū)范圍內(nèi),，但如果該手術(shù)的手術(shù)病例回顧分析，幽門病變十二指腸殘端極少復(fù)發(fā)的話,，也可以考慮不包,。淋巴結(jié)引流區(qū)的勾畫主要是沿腹主動脈，及腹腔干,、腸系膜上動脈,，腸系膜下動脈的一系列分支勾畫。 由于未見到患者,，未予查體和當(dāng)面問病史,，且提供資料可能不全面，及個人知識有限,，存在片面和偏差,，因此為了避免由此而給患者帶來誤診、漏診的可能,。

以上個人意見，僅供臨床討論與參考,，不供臨床直接使用,，具體情況還請主管醫(yī)生結(jié)合實際臨床情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件予以考慮,。

首先，非常感謝老師的指導(dǎo),。經(jīng)科內(nèi)討論,，已給予XELOX方案化療。