好消息：

鑒于眾多腫瘤科同行提出對(duì)其他癌種指南中文版的需求,，《指南解讀》已經(jīng)邀請(qǐng)來自天津腫瘤醫(yī)院、北京301醫(yī)院,、同濟(jì)醫(yī)院,、南方醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院等國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院腫瘤科同行共同編譯和審閱其他癌種最新NCCN指南,，我們計(jì)劃在未來1月完成NCCN官方網(wǎng)站40個(gè)癌種最新臨床實(shí)踐指南和支持治療指南的編譯工作,。有意在第一時(shí)間拿到我們編譯的所有最新指南中文版的同行，可加黃醫(yī)生個(gè)人微信號(hào)30842121,，我們將統(tǒng)一在2017年2月28日以電子版形式發(fā)送,。考慮編譯者團(tuán)隊(duì)在工作之余付出的大量辛苦工作,，我們將向每位訂制者收取360元（40個(gè)癌種）或100元（單個(gè)癌種）費(fèi)用,，敬請(qǐng)大家理解和支持！您也可以選擇關(guān)注本公眾號(hào),，免費(fèi)閱讀《指南解讀》陸續(xù)推出的各癌種指南,。

目錄

●檢查和評(píng)估（GAST-1）

●多學(xué)科討論（GAST-2）

●未接受術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果（GAST-3）

●接受過術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果（GAST-4）

●治療后評(píng)估/其他管理（GAST-5）

●隨訪/監(jiān)測(cè)，復(fù)發(fā)（GAST-6）

●姑息治療（GAST-7）

●內(nèi)鏡分期及治療原則（GAST-A）

●病理學(xué)檢查和HER2-neu檢測(cè)原則（GAST-B）

●手術(shù)原則（GAST-C）

●胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則（GAST-D）

●胃癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療原則（GAST-E）

●全身治療原則（GAST-F）

●放射治療原則（GAST-G）

●姑息治療/最佳支持治療原則（GAST-H）

●分期（ST-1）

治療后評(píng)估/其他管理（GAST-5）

注解：

d.見病理檢查及HER2-neu檢測(cè)原則(GAST-B),。

e .見手術(shù)原則（GAST-C）,。

j.醫(yī)學(xué)上無法耐受手術(shù)或適合手術(shù)患者拒絕手術(shù)。

 隨訪/監(jiān)測(cè),，復(fù)發(fā)（GAST-6）

注解：

d.見病理檢查及HER2-neu檢測(cè)原則(GAST-B),。

e.見手術(shù)原則（GAST-C）,。

s.對(duì)孤立性局部復(fù)發(fā)患者評(píng)估是否手術(shù)治療。對(duì)于可耐受的局部復(fù)發(fā)患者,，應(yīng)該考慮手術(shù)作為治療的選擇之一,。

 姑息治療（GAST-7）

注解：

n.見全身治療原則（GAST-F）。

t.見姑息治療/最佳支持治療（GAST-H）,。 

  內(nèi)鏡分期及治療原則（GAST-A）

內(nèi)鏡已成為胃癌患者診斷,、分期、治療及癥狀改善的一項(xiàng)重要手段,。盡管一些內(nèi)鏡操作無需麻醉,，但大多數(shù)操作需由內(nèi)鏡醫(yī)師或協(xié)助護(hù)士進(jìn)行清醒鎮(zhèn)靜，或由內(nèi)鏡醫(yī)師及護(hù)士,、一位麻醉護(hù)士或一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行更深層麻醉（麻醉監(jiān)護(hù)）,。一些存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者在內(nèi)鏡操作過程中需接受全身麻醉。

診斷

●診斷性及篩查性內(nèi)鏡檢查的目的在于明確腫瘤是否存在及部位,，并對(duì)任何可疑病灶進(jìn)行活檢,。因此，完整的內(nèi)鏡檢查應(yīng)包括這兩項(xiàng)組成部分,。發(fā)生于胃部（賁門,、胃底、胃體,、胃竇及幽門）和累及食管胃結(jié)合部（EGJ）的近端腫瘤應(yīng)予以詳細(xì)記錄,，以利于治療計(jì)劃的制定及隨訪檢查。

●應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡活檢鉗進(jìn)行多點(diǎn)（6~8）活檢,，為組織學(xué)檢查提供足夠的材料,，尤其在潰瘍病灶部位^1,2。較大活檢鉗有利于提高活檢量,。

●內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）或內(nèi)鏡下粘膜下層剝除術(shù)（ESD）適用于小病灶,。≤2cm的局灶小結(jié)節(jié)可經(jīng)EMR或ESD安全切除,，并能提供較大樣本以便病理學(xué)家更好的評(píng)估,，提供更多分化程度信息，是否存在淋巴管侵犯以及侵犯深度,，從而獲得精確的T分期³,。這種切除活檢有潛在治療作用⁴。

●刷片或灌洗液的細(xì)胞學(xué)檢查在初步診斷中缺乏說服力,，但在活檢無法確診時(shí)可確認(rèn)癌癥是否存在,。

分期

●在治療前進(jìn)行超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查對(duì)于胃癌的初始臨床分期十分重要⁵。仔細(xì)分辨超聲圖像可提供腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）的證據(jù),，可能存在腫瘤細(xì)胞的異?；蚰[大淋巴結(jié)（N評(píng)估）,，有時(shí)還可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處播散征象，如周圍臟器病灶（M分期）或腹水⁶,。這對(duì)于那些考慮行EMR或ESD的患者尤為重要⁷,。

●胃壁層低回聲區(qū)（暗區(qū)）的擴(kuò)大可提示腫瘤發(fā)生部位，伴隨正常胃壁形態(tài)逐漸缺失提示腫瘤浸潤(rùn)深度增加,，這時(shí)T分期較高,。1~3層暗區(qū)擴(kuò)大對(duì)應(yīng)淺表、粘膜深層及粘膜下層的腫瘤浸潤(rùn),，為T1期,。1~4層暗區(qū)擴(kuò)大對(duì)應(yīng)固有肌層浸潤(rùn)，為T2期,。腫瘤突破固有肌層導(dǎo)致外界不規(guī)則對(duì)應(yīng)漿膜下層侵犯,，為T3期。漿膜亮界的缺失目前歸為T4a期,。腫塊累及周圍器官,，如肝臟、胰腺,、脾臟，目前歸為T4b期,。

●EUS易于觀察胃周淋巴結(jié),，若明確胃周有腫大、低回聲（暗區(qū)）,、內(nèi)部均勻,、包膜完整的圓形結(jié)構(gòu)，應(yīng)考慮為惡性或炎性淋巴結(jié),。各項(xiàng)特征的結(jié)合可顯著提高診斷的準(zhǔn)確性,，同時(shí)采用細(xì)針穿刺（FNA）活檢進(jìn)行細(xì)胞學(xué)評(píng)估也可予以確診⁸。因此,，在不會(huì)穿透原發(fā)腫瘤或大血管的情況下,，如對(duì)治療決策的制定有意義，應(yīng)該對(duì)可疑淋巴結(jié)實(shí)施細(xì)針穿刺,。此外,，應(yīng)該嘗試鑒別腹水的存在以及FNA排除腹膜轉(zhuǎn)移性疾病。

治療

●早期胃癌EMR或ESD治療是適合的,，尤其是病灶直徑≤2cm,，組織病理好或中分化、沒有穿透粘膜下層,、無淋巴管侵犯（LVI）,有清晰的橫向及深度切緣,。ESD完整切除胃癌小病灶比EMR治療早期小胃癌更有效,，但是需要更好的技術(shù)和設(shè)備來完成，而且有穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,。⁹

●日本胃癌指南推薦EMR或ESD用于直徑≤2cm且不伴潰瘍形成的早期胃癌,。³

●低分化隱匿性LVI、陽性邊緣,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌行EMR或ESD治療是不夠的,，需要進(jìn)一步行胃大部切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)。¹⁰

●在化療或放療后進(jìn)行EUS檢查不能準(zhǔn)確判斷疾病的治療后分期,。¹¹同樣,，化療或放療后實(shí)施活檢也同樣無法準(zhǔn)確診斷殘余病灶，但仍可提供有價(jià)值的疾病信息,。¹²

●內(nèi)鏡下腫瘤消融可用于短期控制出血,。內(nèi)鏡下置入金屬擴(kuò)張支架可長(zhǎng)期有效緩解食管胃結(jié)合部或胃流出道的腫瘤梗阻，而胃空腸吻合手術(shù)可能對(duì)長(zhǎng)期生存更加有益 [見姑息治療/最佳支持治療原則（GAST-H],。^13,14

●對(duì)于經(jīng)嚴(yán)格篩選,、腫瘤未侵犯胃遠(yuǎn)端的病例，厭食,、吞咽困難或營(yíng)養(yǎng)不良的長(zhǎng)期癥狀改善可通過內(nèi)鏡或放射線引導(dǎo)下行胃造瘺灌食（PEG）,，或空腸造瘺灌食（PEJ）。¹⁵

治療后監(jiān)測(cè)

●在胃癌根治性治療后的內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)需要密切關(guān)注粘膜表面變化的細(xì)節(jié)并對(duì)所見任何異常部位進(jìn)行多點(diǎn)（4~6）活檢,。狹窄部位需要進(jìn)行活檢以除外腫瘤因素,。超聲內(nèi)鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)敏感性較高。¹⁶可疑淋巴結(jié)或胃壁增厚,，需在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺,。

參考文獻(xiàn)：

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