戴鐘英教授

1955 年畢業(yè)于上海醫(yī)學(xué)院，從事婦產(chǎn)科臨床工作60 余年,。曾任重慶醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院副院長,，上海第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會副主任委員,，上海醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會副主任委員,，《中華婦產(chǎn)科雜志》常務(wù)編委。主編《臨床婦產(chǎn)科學(xué)》《婦產(chǎn)科最新進展》,，擔(dān)任《實用婦產(chǎn)科學(xué)》（第二版）副主編，參編著作有《中華婦產(chǎn)科學(xué)》《臨床內(nèi)分泌學(xué)》《臨床治療學(xué)》等20余部,，發(fā)表論文120余篇,，現(xiàn)兼任司法鑒定工作。

產(chǎn)科工作從某種意義上說,，是一種高風(fēng)險的工作,，它關(guān)系到母嬰的安危,。雖然近年來在廣大產(chǎn)科工作者的努力下,，孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率已明顯降低，但隨著各種產(chǎn)科疾病種類分布的變化和處理方法的改變以及群眾維權(quán)意識的提高,，產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛卻有增無減,，使產(chǎn)科工作者的思想壓力無形增加。因此,，如何減少醫(yī)療錯誤成為所有產(chǎn)科工作者十分關(guān)心的問題,。

要解決這個問題，首先要從目前產(chǎn)科疾病分布情況及處理方法的改變說起,，這里我們引用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院進行的包括全國各地區(qū)2011年產(chǎn)科主要疾病分布及分娩方式的統(tǒng)計報告，其材料來自全國二,、三級綜合醫(yī)院和婦幼保健院11萬次的分娩調(diào)查,，是近幾年來難得讀到的有關(guān)產(chǎn)科疾病統(tǒng)計方面的好文章。在產(chǎn)科疾病譜上排名第1位的是胎膜早破（15.27%）,，第2位是早產(chǎn)（7.24%）,，第3位是逾期妊娠（6.71%），第4位是妊娠期高血壓疾?。?.71%）,，其他還有妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥（ICP）、前置胎盤,、胎盤早期剝離等,，而嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全的羊水栓塞的發(fā)生率是0.06%。在胎兒方面,，巨大兒的發(fā)生率是7.09%,。在分娩處理方面，剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.77%,，產(chǎn)鉗術(shù)僅占0.94%,，臀位助產(chǎn)和胎頭吸引器最少，各占0.10%,。這些數(shù)字對我們有很大的啟迪,，它已經(jīng)提示我們防范的重點應(yīng)該放在哪里。

本文將分幾個方面探討如何防范和降低醫(yī)療糾紛的問題,。

1.1    縮宮素的使用    縮宮素是產(chǎn)科的常用藥物,，經(jīng)常用于引產(chǎn)和催產(chǎn)。但是,，縮宮素引產(chǎn)和催產(chǎn)方面出現(xiàn)的問題在醫(yī)療糾紛中占有相當(dāng)大的比例,。

首先，引產(chǎn)必須要有指征,，沒有指征引產(chǎn),，出了問題，傷害了孕婦,，醫(yī)生要負(fù)責(zé)任,。其次，前文已提到2011年的產(chǎn)科疾病譜中的首位是胎膜早破,，在產(chǎn)科人群中占15.27%,，晚期妊娠要占其中的絕大部分。晚期妊娠胎膜早破在破膜2 h以上未臨產(chǎn)者就是引產(chǎn)的指征,，而逾期妊娠也是引產(chǎn)的指征,，因此縮宮素引產(chǎn)在此兩者特別是前者中使用得很多。按照縮宮素引產(chǎn)的規(guī)定引產(chǎn),，必須按照規(guī)定的濃度,、控制好滴速、嚴(yán)密觀察宮縮和胎心率,，并有專門的定時記錄,，其安全性應(yīng)該是很高的?？墒窃卺t(yī)療糾紛案例中縮宮素的錯誤使用引起的醫(yī)療糾紛是十分常見的一種,，主要是：有的沒有專門記錄，甚至沒有記錄,，有的持續(xù)使用縮宮素直至胎頭娩出,，甚至胎兒已發(fā)生窘迫仍使用縮宮素點滴，以致新生兒嚴(yán)重窒息,，個別還導(dǎo)致羊水栓塞的發(fā)生,。毋庸諱言，用錯誤的縮宮素引產(chǎn)方法危害很大,。中華醫(yī)學(xué)會上海分會等編寫的《婦產(chǎn)科診療常規(guī)》（1998）規(guī)定,，凡用縮宮素引產(chǎn)，宮口開至3～4 cm,，宮縮良好者應(yīng)停止縮宮素點滴,，觀察產(chǎn)程進展,。因此，在上海罕有因用縮宮素引產(chǎn)而發(fā)生醫(yī)療糾紛者,，其他重要的婦產(chǎn)科學(xué)參考書如《臨床婦產(chǎn)科學(xué)》對此也有同樣觀點,，所以在縮宮素引產(chǎn)的應(yīng)用方面，這是值得推薦的一種方法,。

1.2    巨大兒和肩難產(chǎn)    巨大兒和肩難產(chǎn)往往是相關(guān)聯(lián)的,，胎兒體重越大，發(fā)生肩難產(chǎn)的可能性也越大,，這已是不爭的事實,。近年來，人民的生活水平顯著提高,，巨大兒的發(fā)生率也隨之提高,，巨大兒的發(fā)生率各地不同，約在6%～8%,。肩難產(chǎn)的助產(chǎn)方法目前已有很多改進,，如采取屈大腿的體位（Roberts法）、恥骨聯(lián)合上方加壓,、旋肩法,，但是對特大的巨大兒這些方法也解決不了問題，往往還是會發(fā)生不同程度的臂叢神經(jīng)損傷及新生兒窒息,，個別情況還會發(fā)生雙側(cè)上肢損害（一側(cè)肱骨骨折,，另一側(cè)臂叢神經(jīng)損傷）。所以,，關(guān)鍵還是在產(chǎn)前盡量準(zhǔn)確地估計胎兒體重大小,，決定恰當(dāng)?shù)姆置浞绞健?/p>

目前，尚沒有十分準(zhǔn)確的估計胎兒體重的方法,，現(xiàn)在采用的方法很多：徒手測量方法：宮高×腹圍,、宮高×腹圍＋200、宮高＋腹圍>140cm,、宮高×宮寬（臍水平）×4.5,，超聲雙頂徑>100 mm及胎兒腹圍的大小，母親的身高及BMI>25等等,，其中雙頂徑>100 mm是比較有意義的,。不過，單單依靠一項指標(biāo)來肯定或否定巨大兒的可能性是不可靠的,。這里介紹一個案例：患者第二胎,，曾分娩1次，新生兒體重3600 g，本次足月妊娠分娩,，雙頂徑93 mm,，按照宮高和腹圍計算，胎兒體重估計3800 g,，分娩時不順利,，不幸發(fā)生肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷，新生兒體重5500 g,。事后分析，該產(chǎn)婦身高1.62 m,，產(chǎn)前體重101 kg,，BMI 38.6，所以單憑前面的一或兩項指標(biāo)估算是不夠可靠的,。此外,，還要注意病史，有沒有糖尿病家族史,，本人有沒有糖尿病或妊娠期糖尿病,，有沒有分娩過巨大兒。有的案例是在發(fā)生肩難產(chǎn)后才追問出有糖尿病的病史,，說明病史詢問不認(rèn)真,，不細(xì)致。目前,，肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生在基層醫(yī)院的比較多,，但偶爾也有發(fā)生在二、三級醫(yī)院者,?？傊谂R產(chǎn)前,，仔細(xì)詢問病史,，用多種測量方法進行綜合評估，得出與胎兒實際體重相近的估計體重,，并注意選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞绞欠浅Ｖ匾摹?/p>

1.3    羊水栓塞    羊水栓塞是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,，它是我國孕產(chǎn)婦死亡的第2位原因。近年來,，雖然由于搶救技術(shù)的提高,，羊水栓塞死亡率有所降低，但羊水栓塞的發(fā)生率并未降低,，并有逐年上升的趨勢,。羊水栓塞發(fā)生的誘因，根據(jù)不少地區(qū)的報告,，仍以引產(chǎn)為主,，主要還是縮宮素,、米索前列醇，往往與其使用方法不當(dāng),、劑量過大過頻有關(guān),。劉鳳潔等報道的北京市1996—2010年孕產(chǎn)婦因羊水栓塞死亡共67例，其中用縮宮素引產(chǎn)及催產(chǎn)和用前列腺素制劑誘發(fā)羊水栓塞者52例,，占77.6%,；還有無法加以統(tǒng)計的就是“腹部加壓”，在第二產(chǎn)程中,，腹部加壓是導(dǎo)致子宮破裂,、羊水栓塞等的危險因素，根據(jù)劉鳳潔等的報道,，誘因明確為腹部加壓者2例,，尚有一些沒有完整記錄而無法進行統(tǒng)計者。

對羊水栓塞的及時診斷和搶救,，完全與當(dāng)時在場的醫(yī)生或助產(chǎn)士的職業(yè)敏感性有關(guān),。胎膜已破的患者，在第一產(chǎn)程特別是在第二產(chǎn)程中突然出現(xiàn)呼吸困難,、面色蒼白,、血壓下降、意識模糊等情況,，應(yīng)該立即想到羊水栓塞的可能性,，即刻采取抗過敏、解除肺動脈高壓,、吸氧及升壓措施,，準(zhǔn)備氣管插管和準(zhǔn)備輸血及各種血制品，并立即向上級反映,，組成有效的搶救團隊,，迅速投入搶救；另一方面,，要盡快地終止妊娠,，以免羊水繼續(xù)進入體循環(huán)。所以,，搶救是否能成功,，相當(dāng)大的程度上取決于投入搶救的速度。搶救失敗,，往往就輸在這第一步上,。比較困難的是遲發(fā)性羊水栓塞的診斷，它一般發(fā)生在產(chǎn)后半小時以內(nèi)，其特點是產(chǎn)后出血由少到多而且血不凝,，應(yīng)用縮宮素等子宮收縮劑仍不能有效止血,，出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，應(yīng)立即查凝血功能,；搶救的重點要準(zhǔn)備大量的血和血制品,，必要時要果斷切除子宮。

1.4    剖宮產(chǎn)問題    由剖宮產(chǎn)所引起的醫(yī)療糾紛也很多,。自20世紀(jì)末以來,，因各種原因，剖宮產(chǎn)率不斷上升,，至2011年已達(dá)驚人的54.47%,，兩個孕婦中竟有1名孕婦以剖宮產(chǎn)分娩為結(jié)局，所留下的問題多多,。做過1次剖宮產(chǎn)的婦女，再次妊娠將要經(jīng)歷更多的風(fēng)險,。所以,，現(xiàn)在各地都采取了相應(yīng)的限制剖宮產(chǎn)的政策，有的甚至定出指標(biāo),。但這個問題不是靠一紙命令可以解決的,，還是要用科學(xué)的方法來降低剖宮產(chǎn)率。

1.4.1    剖宮產(chǎn)指征問題    剖宮產(chǎn)是一種手術(shù),，是手術(shù)就會有一定的風(fēng)險,，例如麻醉、出血,、感染,、切口愈合以及再次妊娠后的一系列問題，這與陰道分娩是無法比擬的,。所以,，做剖宮產(chǎn)手術(shù)必須要有指征，沒有指征做剖宮產(chǎn)出了問題,，醫(yī)生所負(fù)的責(zé)任就會增大,。曾經(jīng)有過這樣的案例：在交接班的時候，做沒有指征的剖宮產(chǎn),，手術(shù)匆忙,，術(shù)后發(fā)生巨大的腹膜后血腫，發(fā)現(xiàn)又太晚,，雖然積極搶救,，產(chǎn)婦仍不幸死亡。這本來是完全可以避免的！它給一個家庭造成了巨大的不幸,，令人嘆息,，醫(yī)生則難辭其咎了。剖宮產(chǎn)還有一些并發(fā)癥,，例如羊水栓塞,，一旦發(fā)生，搶救難度大,，所以沒有指征,，不宜做剖宮產(chǎn)。

1.4.2    剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血及血腫的處置    近幾年來,，介入技術(shù)發(fā)展很快,，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)了兇險性前置胎盤，可以先做好附帶有氣囊設(shè)備的介入的準(zhǔn)備下然后進行手術(shù),。但在沒有這種設(shè)備的單位或者沒有做這種準(zhǔn)備的產(chǎn)程進展不良,、產(chǎn)程延長時的患者做剖宮產(chǎn)，由于子宮收縮乏力,，容易發(fā)生產(chǎn)時出血,。另外，一般的植入性胎盤在剝離胎盤時也容易發(fā)生出血,，雖處理方法很多,，但是如肌注縮宮素、卡前列素氨丁三醇不能奏效,，必須尋找他法,。近年來，背帶式縫合即B－Lynch縫合是一個簡易的處理子宮收縮乏力性出血的有效方法,。另外,，長紗條填塞也是一種有效的止血方法，紗條要均勻地填滿整個宮腔,，壓緊,，不留任何空隙，填塞后必須觀察一段時間,，看紗條是否被浸濕,，關(guān)腹以后尚需在手術(shù)室留置1～2 h，用超聲監(jiān)測宮腔與紗條之間沒有明顯的液性暗區(qū)方可送人ICU或病房,。24～48 h后將紗條緩緩抽出,。

在特殊的緊急情況下，髂內(nèi)動脈結(jié)扎是迅速止血的方法,，結(jié)扎髂內(nèi)動脈并不復(fù)雜,，循髂總動脈下行,，可以探查到髂總動脈分支髂內(nèi)動脈及髂外動脈，打開后腹膜,，捫及髂內(nèi)動脈,，髂內(nèi)動脈一般長約4 cm，在髂內(nèi)動脈下行2 cm處,，用彎鉗分離并挑起髂內(nèi)動脈用可吸收線結(jié)扎,，一般在5～10 min即可完成雙側(cè)結(jié)扎，可以立即止血,。我曾經(jīng)為1例剖宮產(chǎn)后子宮下段縫合處下緣2 cm處發(fā)生大血腫,，因大出血而發(fā)生嚴(yán)重休克的患者結(jié)扎兩側(cè)髂內(nèi)動脈而迅速止血，贏得了大量輸血糾正休克的寶貴時間,；以后曾協(xié)助他院利用該法為復(fù)雜的宮頸裂傷和復(fù)雜的陰道撕裂止血獲得成功,。但是，使用該方法后必須在手術(shù)室中留觀2 h,，因為盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)豐富,，約40%的患者可通過側(cè)支循環(huán)而再出血。但是這仍是一個有效的止血方法,，除了能立即止血外,，還贏得了2 h的搶救時間，對某些剖宮產(chǎn)并發(fā)大出血已發(fā)生DIC的患者,，且子宮血管內(nèi)可能尚殘留有羊水內(nèi)容物需立即切除子宮者是個應(yīng)急的辦法,，每個高年產(chǎn)科醫(yī)生都應(yīng)該掌握這個方法,。

血腫問題：有時剖宮產(chǎn)操作不慎可以發(fā)生血腫,，較常見的是闊韌帶血腫或盆腔血腫。在手術(shù)尚未結(jié)束時,，闊韌帶血腫就已明顯出現(xiàn),，有時體積很大，此時應(yīng)該打開闊韌帶,，取出血塊,，尋找出血點，出血往往來自子宮靜脈叢,，可以邊用紗布浸壓片刻,，迅速取出紗布，暴露出血點,，然后縫扎,。有時出血點不止1處，應(yīng)該縫扎1處后再看有沒有另外的出血點,；處理好后要留置引流,。在縫扎時切忌大塊縫扎,，因此處不遠(yuǎn)有輸尿管經(jīng)過，稍有不慎可以傷及輸尿管而發(fā)生腎盂積水,、輸尿管積水等,。對這種手術(shù)中出血多、縫扎多而心中顧慮傷及輸尿管者,，可在手術(shù)中立即請泌尿科醫(yī)生會診,，幫助弄清楚是否傷及輸尿管，如果確實傷及,，可在術(shù)中處理,。如在關(guān)腹以后回想起是否傷及輸尿管再行超聲檢查，請泌尿科會診就麻煩多了,。

至于盆腔血腫,，往往較深而大，一般不易找到出血點,，填塞長紗條壓迫止血是比較可靠的方法,，一般在48 h后慢慢抽出。

剖宮產(chǎn)發(fā)生腹膜后血腫是很少見的,，在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn),，往往在手術(shù)中損傷了小動脈或靜脈叢，血液滲入盆底而至后腹膜,，大量積聚形成大血腫,；如果是損傷小動脈，血腫出現(xiàn)比較迅速,，常常是在手術(shù)后不久,，患者血壓下降，表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血,，脈率極快,，紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白量驟降，但又找不到出血來源,，這時必須想到腹膜后血腫,，超聲可以協(xié)助明確診斷。腹膜后間隙容量很大,，可達(dá)4000 mL甚至更多,，因此發(fā)現(xiàn)過晚，可以發(fā)生嚴(yán)重的失血性休克以致死亡,。還有些腹膜后血腫是靜脈叢破裂引起的,，血腫到達(dá)一定程度出血自止，患者表現(xiàn)為貧血,，但卻一直發(fā)熱,，找不到原因,，可以通過體檢，發(fā)現(xiàn)病側(cè)腎區(qū)及周圍有叩痛,，尿常規(guī)并無異常發(fā)現(xiàn),，超聲可以協(xié)助診斷為腹膜后血腫，一般無需手術(shù),，可吸收而自愈,。

1.5    相對性頭盆不稱和中骨盆問題    自剖宮產(chǎn)率明顯上升以來，不認(rèn)真做各種產(chǎn)科檢查,，對胎頭位置和骨盆的關(guān)系的關(guān)心顯著減少而生疏了,。從很多醫(yī)療糾紛中可以看到由于不重視陰道檢查，記錄上寫著坐骨棘間徑10cm,，坐骨切跡>2橫指,，可產(chǎn)鉗拉出來的新生兒有明顯的顱縫重疊，甚至顱骨骨折,，有硬膜外血腫,，新生兒有嚴(yán)重窒息，有時母親的外陰和陰道也有嚴(yán)重的撕裂傷,。對這種檢查我們首先表示懷疑,，坐骨棘間徑是怎樣測量出來的？沒有儀器的幫助,，只能靠估計,，這是不準(zhǔn)確的。對中骨盆的了解要依靠對中骨盆的全面檢查,，如果坐骨棘不突出,，坐骨切跡寬度明顯>2橫指，骶骨彎度為淺弧度,，骨盆側(cè)壁不內(nèi)傾,，這樣的中骨盆沒有明顯狹窄,。同時還要看胎兒頭顱的情況,，要了解胎頭的大小，胎頭的高低,，是枕前位還是枕后位,，有沒有產(chǎn)瘤，顱縫是否重疊,，胎頭和骨盆是否相嵌得很緊,。總之,，要了解頭盆關(guān)系,。這些內(nèi)容,，教科書和參考書上都有，主要是不重視,，沒有認(rèn)真實行,。這里試舉1例：胎兒估計3800 g，產(chǎn)程已經(jīng)12 h,，宮口開全1 h,，胎頭位置為S=＋1，為枕后位,，骨盆并無狹窄,，宮縮良好，等待1 h,，胎頭不下降,，但已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的產(chǎn)瘤。下一步我們認(rèn)為以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜,。因為中骨盆產(chǎn)鉗對胎兒和母親可能發(fā)生的損傷較大,，而以剖宮產(chǎn)終止妊娠更為安全?？傊?，在產(chǎn)程進展不順利的時候，要認(rèn)真檢查中骨盆情況,、胎頭方位及胎頭位置高低,，相應(yīng)地作出正確的判斷，決不能馬虎了事,。

1.6    其他    以上討論了5種比較常見的容易發(fā)生的醫(yī)療錯誤,，其他還有重度子癇前期的處理，常常是處理不積極,，諸如用藥量不足,、終止妊娠不及時以致發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥，或者是出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥而發(fā)生誤診,，例如肺栓塞誤診為心衰,，這是需要嚴(yán)加防范的。還有雙胎的診斷和處理,，如雙胎中的一胎死亡,、早產(chǎn)、新生兒腦癱等等,，相當(dāng)一部分案例并不是醫(yī)生的過錯,，而是孕產(chǎn)婦不理解所致，這就要加強醫(yī)患溝通,。還有多見的是異位妊娠引起的醫(yī)療糾紛,，多數(shù)是發(fā)生漏診的錯誤,，這反映了醫(yī)生在初診時沒有警惕存在異位妊娠的可能性，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血,。

2.1    提高產(chǎn)科工作者（醫(yī)生和助產(chǎn)士）的品德和責(zé)任感    產(chǎn)科工作者的品德是指的什么? 首先是誠實，病史上的內(nèi)容應(yīng)該一定是真實的,，不虛假,；沒有做的事情就是沒有做，做錯了事情就是做錯了,，不能虛構(gòu),。其次是講原則，患者及其家屬中有些人講生辰八字,，提出某一天做剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)等等不恰當(dāng)?shù)囊?，面對這些要求，無論是認(rèn)識的熟人或者是不認(rèn)識的人一概不能答應(yīng),。有的時候,，錯誤就發(fā)生在這些問題上。第三是果斷,，果斷是建立在正確的判斷基礎(chǔ)上的,，這是一個產(chǎn)科醫(yī)生必須具有的品德，要能當(dāng)機立斷,，如果在病房里遇到臍帶脫垂,，立即托住胎頭，準(zhǔn)備在病床旁手術(shù),，搬動過多,，胎兒就會發(fā)生危險。如果發(fā)生剖宮產(chǎn)時大出血,，會讓你考慮到一系列問題,，但應(yīng)該根據(jù)具體情況，立即采取措施,，必要時需切除子宮,，也要果斷作出決定，拖延猶豫,，將會付出極大的代價,。

我們產(chǎn)科工作者要有強烈的責(zé)任感,，因為我們面對的是兩條生命,。責(zé)任感體現(xiàn)在認(rèn)真這兩字上。認(rèn)真體現(xiàn)在你做每一件事的態(tài)度上,，以書寫病史為例,，目前實行“二孩”政策,，很多三四十歲的大齡婦女來生第二胎，就應(yīng)該問清楚第一胎是哪年生的,，陰道順產(chǎn)還是手術(shù)產(chǎn),，新生兒體重是多少，小孩現(xiàn)在好嗎,，做到心中有數(shù),。又以觀察產(chǎn)程為例，你必須忠實地守護在產(chǎn)婦床邊,，觀察胎心,、宮縮的變化，特別是用縮宮素引產(chǎn)時,，一旦發(fā)現(xiàn)異常,，立即處理，并報告上級,，而上級醫(yī)生不是只聽匯報,，他（她）應(yīng)該親自來看看產(chǎn)婦，處理是否正確,，還有什么要補充處理的,。又如剖宮產(chǎn)中的出血量，需要準(zhǔn)確地計量,，而不是隨便地估計一下,，敷衍了事，有時剖宮產(chǎn)中患者的血容量不足,，問題就出在這里,，這恰恰是關(guān)乎人命的，所以馬虎不得,。以上的舉例,，是醫(yī)療錯誤中常常出現(xiàn)的?？傊?，做事一定要認(rèn)真，這就是責(zé)任感的體現(xiàn),。

2.2    加強產(chǎn)科臨床知識和基本技能的訓(xùn)練    產(chǎn)科臨床知識十分重要,，但不是每一位產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士都掌握了所有的臨床知識，這是要反復(fù)學(xué)習(xí)和記憶的,，例如對重度子癇前期的處理,，常常只記住了用作解痙的硫酸鎂，鎮(zhèn)靜的地西泮，忘了降壓藥和利尿劑,，更忘了留24h尿測尿蛋白定量,。很可能有些醫(yī)生認(rèn)為這些事太荒唐了，似乎是不可能的,，但是確有其事,，還有其他一些例子，這里不能一一枚舉,。我們希望對各種常見的和重要的疾病如胎膜早破,、逾期妊娠和前置胎盤、子癇前期,、胎盤早剝等等這些疾病的診斷和處理方法要反復(fù)閱讀,，牢牢記住，一旦遇到這些情況,，能正確處理,。

一位產(chǎn)科醫(yī)生不能“只會動口，不會動手”,，有很多醫(yī)生能做剖宮產(chǎn),，其他經(jīng)陰道的產(chǎn)科手術(shù)就差強人意了。例如準(zhǔn)確地查清胎頭方位和胎頭高低后上產(chǎn)鉗,，這并不比做剖宮產(chǎn)容易,，如果沒有經(jīng)驗，就有可能傷及產(chǎn)婦或新生兒,。所以必須先在平時訓(xùn)練,，當(dāng)有需要時就能完成任務(wù)?？梢栽谄綍r訓(xùn)練的產(chǎn)科手術(shù)是低位產(chǎn)鉗,、臀位助產(chǎn)術(shù)和肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)。訓(xùn)練所要求的器材不多,，用一個普通的骨盆模型和一個布娃娃,，在老師的示范下，反復(fù)練習(xí),，了解了每一個步驟,，到時候就用得上，我們年輕時就是這樣訓(xùn)練出來的,。

2.3    學(xué)習(xí)如何與患者及家屬交流    人們稱呼我們醫(yī)務(wù)人員為“白衣天使”,，有時候，我感到我們愧對這個稱號,，我們的態(tài)度生硬,、簡單,，不能善解人意。這個問題需要改變,，特別是我們產(chǎn)科工作者,。因為產(chǎn)婦及家屬是滿懷著對將來的期望到醫(yī)院里來的,，她們可能也知道分娩是有風(fēng)險的,，就看我們怎樣接待她們。一般來說,，在產(chǎn)科門診,，她們已經(jīng)接受了初步教育；到了病房,，我們應(yīng)該就面前的產(chǎn)婦,，根據(jù)她的主要問題作介紹，態(tài)度要熱情,、懇切,，語言要通俗易懂；我看到產(chǎn)科關(guān)于醫(yī)患交流表的內(nèi)容很多,，幾乎涵蓋了整個產(chǎn)科,，所以不可能做全面介紹，因此,，只能講有關(guān)的重點問題,，而且要說透，不能含糊其詞,，這就是通常所說的“告知”,，患者和家屬聽懂了并同意醫(yī)生的意見，就請簽字,。在住院過程中,，醫(yī)生有重大決定，談過了,，無論患方同意或者不同意,，都要簽字，談1次,，簽1次字,。特別是關(guān)于剖宮產(chǎn)或陰道分娩，醫(yī)生要有明確態(tài)度,，為什么要做這樣的決定要解釋清楚,。

2.4    假節(jié)日問題    多年以前，我有過1次沉痛的教訓(xùn)：一位前次剖宮產(chǎn)小兒不幸死亡而剖宮產(chǎn)切口部曾嚴(yán)重感染再次妊娠的孕婦到某婦產(chǎn)科醫(yī)院住院,，那時我正在這家醫(yī)院帶學(xué)生實習(xí),，我發(fā)現(xiàn)她的腸道與腹壁瘢痕有粘連，時值當(dāng)年國慶節(jié)前夕，這位孕婦已足月,，我準(zhǔn)備為她做了手術(shù)以免在國慶節(jié)發(fā)生意外,。該院的老主任對我說：“戴醫(yī)生，你又帶學(xué)生,，又替我們值班,，太辛苦了，過節(jié)后再手術(shù)吧,?！蔽覜]有再堅持就回家休息了，臨走前還特別交了班,。國慶節(jié)后再回這家醫(yī)院,，才知道這位孕婦在上廁所時突然腹痛，值班醫(yī)生慌了手腳,，一聽胎心不好,，趕緊手術(shù)，進腹的時候忘了交班時說的腸粘連,，把小腸剪斷了還沒有發(fā)現(xiàn),，結(jié)果，胎兒也死了,，關(guān)腹時才發(fā)現(xiàn)小腸斷了,，腸內(nèi)容物已經(jīng)大量流入腹腔，其后果也可以料到,，術(shù)后很嚴(yán)重的腹膜炎,，大力搶救也沒有成功，母親和胎兒雙亡,。該院老主任很難過地對我說沒有聽我的話,，我十分后悔沒有再堅持一下。這個教訓(xùn)太沉痛了,。自此以后,，在節(jié)前，凡是條件成熟可以處理的重危孕婦我都做好處理,，決不拖延,。在處理醫(yī)療糾紛案件中，我發(fā)現(xiàn)有好些都發(fā)生在假節(jié)日中,，都是已經(jīng)住了院,，沒有及時處理，結(jié)果在假節(jié)日中出了問題,。所以,，這里要奉告產(chǎn)科主任們,，在假節(jié)日前一定要做好安排，可以處理的重危孕婦先處理好,，必要時要安排好加強的值班人員,。

2.5    輸血問題    曾經(jīng)有位著名的婦產(chǎn)科醫(yī)生說過：“產(chǎn)科是個和血打交道的職業(yè)”。事實確實是這樣,，流產(chǎn),、異位妊娠都會大出血，剖宮產(chǎn)和陰道分娩更可能發(fā)生大出血,。一旦發(fā)生大出血,，就需要大量的血和有關(guān)的血制品,，所以每一個孕婦都要在產(chǎn)前做好血型及RH分型,。在剖析很多醫(yī)療糾紛的案件后可以發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生大出血后,，輸血跟不上,，以致喪失搶救良機的并不少見。因此,，一些用血有困難的基層單位,，對高危孕婦應(yīng)該介紹至有輸血條件的單位分娩。而有輸血條件的醫(yī)院,，對有出血可能的高危孕婦終止妊娠前要備好血及有關(guān)血制品以備不時之需,。而且臨床上一旦需要用血，能在規(guī)定的最短時間內(nèi)提供血和有關(guān)的血制品,。但是輸血有可能會遇到一些意外的情況,，例如有溶血或有其他困難一時配不上血的，應(yīng)立即按照2012年頒布的“醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法”（衛(wèi)生部85號部長令）及“臨床輸血技術(shù)規(guī)范”中的有關(guān)內(nèi)容處理（網(wǎng)上均可查到）,，不過,，這些問題平時就應(yīng)該注意，不要臨渴掘井,，貽誤搶救時機,。

2.6    保留必要的證物    要注意保留各種證物：宮內(nèi)刮出物、臍帶和胎盤,、切除的子宮,、下腔靜脈血和右心血。宮內(nèi)刮出物經(jīng)過病理檢查有無絨毛可對異位妊娠以及罕見的宮內(nèi)宮外同時妊娠的診斷有很大的幫助,，僅僅依靠肉眼觀察不能肯定絨毛是否存在,；胎盤和臍帶可以協(xié)助明確胎兒窘迫或死亡的原因，以臍帶為例,，臍靜脈血栓形成,、臍帶過度扭轉(zhuǎn)都可導(dǎo)致胎兒窘迫或死亡,；切除的子宮對診斷羊水栓塞有很大意義，約50%的羊水栓塞在子宮內(nèi)可以找到羊水內(nèi)容物,，但發(fā)現(xiàn)羊水栓塞與子宮的取材部位有很大關(guān)系,，如難以肯定可將子宮保留交有經(jīng)驗的單位做進一步檢查。

2.7    總結(jié)的重要性    凡進行一次搶救,，應(yīng)該做一次總結(jié),；搶救失敗，實事求是地對每一個步驟和細(xì)節(jié)進行回顧,，找出失敗的原因,，對以后的工作有很大的幫助。對成功的搶救也是一樣的態(tài)度,，因為在搶救的過程中,，也可能走過彎路，也是可以引以為誡的,?；叵?960年，那時我在重慶醫(yī)學(xué)院工作,，我們婦產(chǎn)科接連出了幾起醫(yī)療事故,，科主任司徒亮教授在全院大會上被點名批評，司徒醫(yī)生并不氣餒,，這些事故的發(fā)生與他無關(guān),，但他在全科會議上說他沒有領(lǐng)導(dǎo)好科室的工作，他要承擔(dān)發(fā)生錯誤的責(zé)任,。他十分認(rèn)真地和大家一同分析發(fā)生錯誤的每一個細(xì)節(jié),，并提出具體措施以防止這些錯誤的再發(fā)生。他的態(tài)度十分誠懇,，使我認(rèn)識到一個人對待錯誤的光明磊落的態(tài)度,，這是一種勇敢的行為，也就是“知恥近乎勇”,。在這以后,，婦產(chǎn)科逐漸成為全院最好的科室之一。在這里,，我們也看到老一輩的學(xué)者是怎樣嚴(yán)格要求自己的,。其實，一個人常常會犯錯誤,，犯錯誤就改是正確的態(tài)度,，犯錯誤不改，很容易再犯下一次錯誤,。

3.1    提高基層醫(yī)院和民營醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)療工作水平    根據(jù)我所接觸到的醫(yī)療糾紛,，大多數(shù)是基層醫(yī)院如縣醫(yī)院或縣級以下醫(yī)院,，還包括一些中醫(yī)院和民營醫(yī)院，個別醫(yī)院產(chǎn)科用的還是較早年代的術(shù)語,，描寫宮底高度,，用的是劍下幾指，也沒有胎兒體重的估計,，處理的水平也比較差,。因此，提高這些醫(yī)院的產(chǎn)科水平可以減少很多醫(yī)療糾紛,。國內(nèi)已有不少地方在著手解決這個問題,，例如上海，以區(qū)為單位,，每個季度召開一次重危產(chǎn)婦搶救和圍產(chǎn)兒死亡討論會,，區(qū)里有產(chǎn)科的醫(yī)院的產(chǎn)科主任和新生兒科醫(yī)生都參加，有三甲醫(yī)院,、二級醫(yī)院以及民營醫(yī)院,。另外,，還邀請退休老專家也參加,，對這個季度里的每一例重危產(chǎn)婦的搶救和每一例圍產(chǎn)兒死亡都認(rèn)真討論，會上自由發(fā)言,，氣氛熱烈,，最后組長總結(jié)，這里面有經(jīng)驗,，也有教訓(xùn),，大家都覺得收獲很大。我認(rèn)為這個方式很可取,，每個區(qū)把情況一匯報,，市衛(wèi)計委就掌握了全市這方面的動向，可以采取必要的措施,。重慶市也介紹了很好的經(jīng)驗,，重慶市40個區(qū)縣按地域劃分，分別與重慶醫(yī)科大學(xué)的兩家附屬醫(yī)院及第三軍醫(yī)大學(xué)的三家附屬醫(yī)院對口掛鉤,，負(fù)責(zé)幫助成立院級,、區(qū)縣級、市級三級救治體系,，5個市級孕產(chǎn)婦救治中心除了接受轉(zhuǎn)會診患者,，還負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)工作，免費接受各級醫(yī)院醫(yī)護人員短期進修學(xué)習(xí),，進行理論和技能培訓(xùn),，兩年來,，取得較好的成績。這里介紹了兩個地區(qū)的方法,，各個地區(qū)可以采取適合自己的方式來提高基層產(chǎn)科工作者的水平,，對減少醫(yī)療糾紛肯定有所裨益。

3.2    加強醫(yī)療糾紛,、醫(yī)療事故的統(tǒng)計和分析    現(xiàn)在解決醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的機構(gòu)很多,，方式也很多，有的是醫(yī)院自己解決了,，有的是通過調(diào)解機構(gòu)解決的,，有的是通過法院委托司法鑒定機構(gòu)解決的。而產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛在整個醫(yī)療糾紛中占了不小的比例,，怎樣能從這些不同的方式和機構(gòu)取得可用的有關(guān)產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療糾紛的內(nèi)容和數(shù)字進行分析,，提出指導(dǎo)性意見，必將有益于減少醫(yī)療糾紛的工作,。當(dāng)然,，這個工作不容易做，還需要下很大功夫,。 （參考文獻(xiàn)略）