? 姚克

編輯 | 劉浩生

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隨著近年來眼科高新技術(shù)、生命科學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的穩(wěn)步發(fā)展,，2017年,，我國白內(nèi)障與人工晶狀體（IOL）領(lǐng)域在臨床診療技術(shù)和基礎(chǔ)研究方面均取得了諸多可喜的成就。眼科學(xué)術(shù)機構(gòu)不斷健全壯大,，眾多高質(zhì)量論文發(fā)表于國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊,，多種形式的國內(nèi)和國際學(xué)術(shù)交流日漸頻繁，整體學(xué)術(shù)水平接近或超越國際水平,，彰顯了我國眼科學(xué)事業(yè)蓬勃發(fā)展的大好局面?，F(xiàn)就2017年度白內(nèi)障與IOL領(lǐng)域的重要研究進展、指南共識更新,、治療新技術(shù)等方面進行回顧總結(jié),，以更加明確今后的努力方向，并激勵我們作出更多的創(chuàng)新和貢獻,。

臨床研究

（1）飛秒白內(nèi)障技術(shù)的發(fā)展

2016年,，全國白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)率達到2070/100萬，隨著國民生活水平提高和經(jīng)濟條件改善,，患者對于白內(nèi)障術(shù)后屈光質(zhì)量的需求日漸提升,。飛秒白內(nèi)障技術(shù)作為超聲乳化手術(shù)的一個補充和提高，在中國歷經(jīng)4年的發(fā)展,，其手術(shù)技術(shù),、設(shè)備和臨床應(yīng)用均達到國際領(lǐng)先水平。同時,，我國學(xué)者就飛秒技術(shù)在國內(nèi)外進行了廣泛的學(xué)術(shù)交流,，推動了該項技術(shù)的發(fā)展，為2017年度眼科臨床的重要進展之一,。

2017年該方向新增文獻89篇,，主要關(guān)注以下3個方面：（1）飛秒技術(shù)在玻切術(shù)后,、圓錐角膜、角膜水腫,、低角膜內(nèi)皮計數(shù),、角膜移植術(shù)后、硬核白內(nèi)障,、乳白核白內(nèi)障,、嚴(yán)重晶狀體脫位以及糖尿病性白內(nèi)障等復(fù)雜病例中的應(yīng)用占有較大比例，手術(shù)的安全性和有效性得到了充分的肯定,。（2）角膜后彈力層脫離,、黃斑水腫等并發(fā)癥仍有報道，筆者團隊的大樣本研究結(jié)果表明,，飛秒白內(nèi)障技術(shù)中所出現(xiàn)的并發(fā)癥均是在可控范圍內(nèi)，發(fā)生率低于或與超乳手術(shù)持平,，證實了其是一種安全的術(shù)式,。（3）飛秒角膜切開用于矯正散光成為2017年度研究熱點。筆者團隊針對切口方面的大數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn),，飛秒技術(shù)存在切口不精確的問題,，由于老年環(huán)以及切口處混濁的影響，實際切口均會產(chǎn)生位置偏斜,、術(shù)源性散光和角膜水腫增加等問題,，也影響切口的準(zhǔn)確性和有效性，該項研究結(jié)果刊登于JCRS雜志上,，具有劃時代的意義,，亟待各廠家對此問題進行改進。2017年度新發(fā)表的2篇meta分析發(fā)現(xiàn),，飛秒白內(nèi)障撕囊的準(zhǔn)確性,、可重復(fù)性、術(shù)后屈光穩(wěn)定性和角膜內(nèi)皮計數(shù)優(yōu)于超乳手術(shù),。

近日,，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組就飛秒白內(nèi)障技術(shù)的全程規(guī)范化指南和臨床共識等舉辦了專家研討會，以期對該技術(shù)的基本問題達成共識,，從而利于更規(guī)范的臨床普及,，全面實現(xiàn)手術(shù)的可靠性、安全性和準(zhǔn)確性,。

（2）屈光性白內(nèi)障手術(shù)的個性化選擇

屈光性白內(nèi)障手術(shù)時代對于高端IOL的個性化選擇是保證白內(nèi)障手術(shù)精準(zhǔn)實施的前提,。2017年度三焦點、Toric,、區(qū)域折射型,、連續(xù)視程等新型IOL的研究持續(xù)升溫,，相關(guān)文獻多達150余篇，較去年顯著增加,。本領(lǐng)域研究發(fā)展迅速,，除多個指南、專家共識發(fā)布或更新外,，更有多篇熱點研究成果發(fā)表于國內(nèi)外雜志上,。

三焦點IOL為2017年度研究熱點，研究內(nèi)容除涵蓋術(shù)后短期和長期光學(xué)質(zhì)量,、視覺效果,、閱讀能力、患者滿意度,、光暈和像差等參數(shù)外,，同時提到了IOL植入過程中晶體混濁、囊袋阻滯綜合征等并發(fā)癥,。一項刊登于Am J Ophthalmol的10 084只眼的多中心大樣本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),，F(xiàn)ineVision Micro F和AT Lisa tri 839MP兩種三焦點IOL均能提供完善的遠(yuǎn)中近視力、高水平脫鏡率和患者滿意度,，2項meta分析表明三焦點IOL植入后的中距離視力和裸眼近視力較雙焦點IOL更好,。關(guān)于TECNIS Symfony連續(xù)視程IOL的研究聚焦于術(shù)后視覺效果和對光暈、色差,、球差等光學(xué)性能的評估方面,，美國眼科學(xué)會以及強生公司相繼在2017年度發(fā)布了專家共識以及臨床應(yīng)用指南，以促進TECNIS Symfony IOL在中國的推廣應(yīng)用,。2017年由中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組牽頭完成的《我國散光矯正型人工晶狀體臨床應(yīng)用專家共識（2017）》亦發(fā)表于《中華眼科雜志》上,，以便于推進Toric IOL的規(guī)范化使用。一項來自德國的研究對MF15/MF30/MF80區(qū)域折射型多焦點IOL的遠(yuǎn)中近視力進行了對比研究,，指出適用于合并黃斑疾病患者的MF80 IOL遠(yuǎn)近視力均取得良好結(jié)果,；我國學(xué)者亦對此IOL的主客觀視覺質(zhì)量進行研究并發(fā)現(xiàn)，區(qū)域折射型多焦點IOL可提供良好的全程視力,，術(shù)后視覺干擾癥狀少,，視覺質(zhì)量可被臨床接受。

白內(nèi)障術(shù)后IOL植入的宗旨為改善患者的最終視覺質(zhì)量,，飛秒技術(shù),、術(shù)中像差儀以及導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)使得高端IOL的臨床應(yīng)用更加精準(zhǔn)可預(yù)期，提高了白內(nèi)障手術(shù)的精確性,。在臨床上強調(diào)根據(jù)患者的工作性質(zhì)和生活習(xí)慣對IOL進行個性化選擇,，隨著相關(guān)技術(shù)的不斷改進和完善，現(xiàn)代全新概念的高端IOL各方面條件會逐步走向成熟，相信在不久的將來,，其在臨床上的應(yīng)用將愈發(fā)普遍,，從而為廣大患者提供優(yōu)越的術(shù)后視覺質(zhì)量保障。

（3）青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)微創(chuàng)拓新

現(xiàn)代顯微手術(shù)技術(shù)的日益成熟,，為白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)注入了新的活力,，使手術(shù)在深度和廣度上有了更大的提高。2017年5月,，筆者團隊在全國率先成功實施了首例ABiC內(nèi)路粘小管成形術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù),，標(biāo)志著我國領(lǐng)先全球進入微創(chuàng)青光眼手術(shù)的全新時代。目前已對8名青光眼患者成功實施該項革命性的微創(chuàng)手術(shù),。最新臨床結(jié)果顯示,，ABiC聯(lián)合手術(shù)可一次性解決青光眼、白內(nèi)障兩種問題,，避免了多次手術(shù)的創(chuàng)傷以及青光眼手術(shù)各種并發(fā)癥的發(fā)生,，不影響二次手術(shù)，操作更微創(chuàng),，恢復(fù)更快,，術(shù)后降眼壓效果顯著且持久，減少了青光眼用藥,。

ABiC術(shù)問世于2015年，至今不到兩年時間,，此前國外的臨床研究顯示ABiC術(shù)對輕中度原發(fā)性開角型青光眼患者具有確切且持久的降眼壓效果,，并能減少或消除患者對降眼壓 藥 物 的 依 賴 。本 次 首 度 在 國內(nèi)應(yīng)用,，我國學(xué)者的大膽嘗試亦肯定了該術(shù)式的臨床優(yōu)勢,。ABiC是青光眼微創(chuàng)治療的一大 突 破 ，除 白 內(nèi) 障 手 術(shù) 外 ,，其 還可重復(fù)治療或聯(lián)合現(xiàn)代激光進行玻璃體混濁移除術(shù)后治療,，臨床也亟待更多大樣本、多中心研究以獲取國人的數(shù)據(jù)結(jié)果,，來更好地支持該手術(shù)所帶來的良好療效,，使ABiC為青光眼患者愈合提供更好的效果和體 驗 ，并 為 中 國 開 角 型 青 光 眼的治療帶來重大改變,。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)除與抗青光眼手術(shù)聯(lián)合外,，2017年度陸續(xù)有其與角膜移植手術(shù)，玻璃體,、眼前段成形等雙聯(lián),、多聯(lián)手術(shù)的報道，此類復(fù)雜手術(shù)的處理不僅縮短了手術(shù)周期，還減少了眼球開放的次數(shù),，總體效果的改善是顯而易見的,。相信隨著相關(guān)技術(shù)的日益成熟和治療參數(shù)的不斷優(yōu)化，其發(fā)展速度將越來越快,，為更多患者提供安全,、高效、個性化的治療方案,。

（4）關(guān)注白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎

白內(nèi)障圍手術(shù)期抗感染及術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的防治一直是眼科臨床關(guān)注的焦點,。2017年，由中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組牽頭在《中華眼科雜志》上發(fā)表了《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識（2017年）》,，這將繼《我國白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專家共識（2010年）》和《關(guān)于白內(nèi)障圍手術(shù)期預(yù)防感染措施規(guī)范化的專家建議（2013年）》后再度推動各級醫(yī)院對白內(nèi)障摘除術(shù)后眼內(nèi)炎的防治進程,。據(jù)2017年最新數(shù)據(jù)，我國大型眼科機構(gòu)白內(nèi)障術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.033%,，而中小型眼科機構(gòu)發(fā)病率高達0.11%,，因此規(guī)范不同地域基層醫(yī)院術(shù)后眼內(nèi)炎的防治迫在眉睫，而對結(jié)膜囊使用0.5%聚維酮碘進行消毒是減少術(shù)后眼內(nèi)炎風(fēng)險的有效措施,，該研究成果發(fā)表于2017年Sci Rep雜志上,。

2017年度共搜索到白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎相關(guān)文獻107篇，包括日本,、印度,、韓國、法國,、新加坡在內(nèi)的多個國家對其所轄地區(qū)的眼內(nèi)炎發(fā)生率,、圍術(shù)期抗生素預(yù)防經(jīng)驗等內(nèi)容進行的多中心研究統(tǒng)計。一項發(fā)表于Ophthalmology的600 000例樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn),，前房注射莫西沙星可使手法小切口白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率降低三成,，使超聲乳化術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率降低六成；另一項meta分析發(fā)現(xiàn),，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可有效減輕前房炎癥,，其中雙氯芬酸、奈帕芬胺,、酮咯酸和溴芬酸的抗炎效果優(yōu)于其他NSAIDs藥物,。這些研究結(jié)果對于控制白內(nèi)障術(shù)后感染，以及提升我國眼內(nèi)炎的防治水平具有重要的指導(dǎo)意義,。

（5）人工智能與眼科

人工智能（AI）為2017年度涌現(xiàn)的新興技術(shù)科學(xué),，目前其診療系統(tǒng)已在白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變,、斜視,、眼眶病等眼科領(lǐng)域試用,。2017年2月，中山大學(xué)中山眼科中心推出全球首個“眼科AI診療機器人”,，在探索人工智能在眼科的臨床應(yīng)用方面邁出第一步,。該AI可對先天性白內(nèi)障患者在幾分鐘內(nèi)進行診斷并制定治療方案，診斷正確率高達99%,，并為97%的患者提出了正確的治療方案,，目前該AI平臺已臨床驗證了超過300例患者，達到15年經(jīng)驗眼科醫(yī)師水平,，并已連接省內(nèi)外上百家基層醫(yī)院,，通過云平臺為基層地區(qū)患者提供專家級的診斷。該研究成果發(fā)表于2017年Nature Biomedical Engineering雜志上,。

AI是一個革命性的技術(shù),，涉及醫(yī)療活動中數(shù)據(jù)采集、圖像分析,、輔助診斷,、藥物運用,、護理等方面,，可以提高眼科醫(yī)療的效率和質(zhì)量，對眼科醫(yī)師有極大輔助作用,，但目前形勢下其并不會替代臨床醫(yī)師,。隨著新技術(shù)和理念的更新，未來期待更多的AI技術(shù)為全世界的醫(yī)療行業(yè)帶來便利,，讓更多視力損傷人群從中受益,。

（6）復(fù)雜病例白內(nèi)障的手術(shù)處理

2017年，包括嬰幼兒白內(nèi)障,、水眼玻切術(shù)后白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障,、糖尿病性白內(nèi)障等在內(nèi)的復(fù)雜病例白內(nèi)障的手術(shù)處理依然為臨床研究的熱點,。其中嬰幼兒白內(nèi)障診治進展涉及微創(chuàng)玻璃體手術(shù)技術(shù)在嬰兒期白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用等方面，其他疑難復(fù)雜病例的處理包括多聯(lián)手術(shù)技術(shù)在復(fù)雜性白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用,、人工晶狀體鞏膜縫線固定術(shù),、人工晶狀體-囊袋復(fù)合體脫位的處理、高度近視白內(nèi)障的診治策略,、囊袋阻滯綜合征的處理等成為聚焦點,，對復(fù)雜病例白內(nèi)障進行個性化手術(shù)處理并提升手術(shù)總體的精確性和安全性為現(xiàn)今以及未來的發(fā)展趨勢。

基礎(chǔ)研究

2017年,，基礎(chǔ)研究以涉及眼病方向延伸及創(chuàng)新,、基礎(chǔ)理論遺傳學(xué)研究、晶狀體蛋白研究、白內(nèi)障發(fā)病機制研究以及信號通路與氧化損傷等方向為國內(nèi)外研究的熱點,，各方面研究進展顯著,。中國學(xué)者2017年在Adv Mater雜志上發(fā)表了二氧化硅涂層金納米棒修飾的IOL聯(lián)合光熱環(huán)用于預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)障的研究，該納米材料可在光熱條件下有效清除殘留的晶狀體上皮細(xì)胞,，并表現(xiàn)出良好的生物相容性和區(qū)域性光熱效應(yīng),，在家兔模型中將晶狀體后囊混濁發(fā)生率降低30%~40%；發(fā)表于Nat Commu的一項研究對先天性白內(nèi)障γD晶狀體蛋白P23T突變體沉積物結(jié)構(gòu)進行了分析,，電鏡下顯示其為生理性pH下形成的非結(jié)晶樣無序沉積物,，對于先天性白內(nèi)障形成機制的深入剖析起了極大推動作用；遺傳學(xué)方面,，發(fā)表于Am J Hum Genet的兩項研究報道了INPP5K基因突變引起先天性肌萎縮,、白內(nèi)障和輕微認(rèn)知障礙，以及NACC1基因染色體重組引起以嬰兒癲癇,、先天性白內(nèi)障和嚴(yán)重發(fā)育障礙為特點的綜合征,。

小結(jié)

2017年，我國白內(nèi)障與人工晶狀體領(lǐng)域發(fā)展迅猛,，無論是白內(nèi)障臨床還是基礎(chǔ)研究方面均取得了驕人的進步,，大量文獻發(fā)表于國內(nèi)外知名雜志，整體學(xué)術(shù)水平持續(xù)提升,，顯示了我國眼科事業(yè)蓬勃發(fā)展的大好局面,。白內(nèi)障疾患本身具有廣泛的社會性，對其手術(shù)治療,、基礎(chǔ)研究的探索將永無止境,，未來我們?nèi)悦媾R新的機遇和挑戰(zhàn), 相信通過白內(nèi)障專業(yè)學(xué)者的共同努力, 中國白內(nèi)障總體技術(shù)水平將與國際接軌，取得跨時代超越,。

制版編輯： 宋亞波｜