摘要

白內(nèi)障是我國的首要致盲眼病,。在幾代眼科人的努力下,，白內(nèi)障診療水平取得了巨大進(jìn)步。微切口白內(nèi)障摘除手術(shù)的推廣,、飛秒激光輔助下白內(nèi)障摘除手術(shù)的興起及高端IOL的運(yùn)用,，使白內(nèi)障摘除手術(shù)逐漸從復(fù)明手術(shù)走向屈光手術(shù)。但是,，目前我國白內(nèi)障領(lǐng)域仍存在諸多問題,，如手術(shù)覆蓋率低、城鄉(xiāng)診治水平差距大,、診治規(guī)范不完善等,。在未來的工作中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障及人工晶狀體學(xué)組將聯(lián)合全國眼科機(jī)構(gòu),，繼續(xù)發(fā)現(xiàn)問題,、解決問題，以期進(jìn)一步提高我國白內(nèi)障診療的整體水平,。

白內(nèi)障是我國乃至全世界首要致盲眼病,。我國現(xiàn)有白內(nèi)障患者1 100余萬例，且每年新增患者80萬例,，白內(nèi)障依然嚴(yán)重威脅著我國人民的生活質(zhì)量,。針對(duì)白內(nèi)障這一首要致盲疾病，我國眼科醫(yī)師一直在努力工作,。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下,，白內(nèi)障及人工晶狀體學(xué)組新老幾代人集思廣益，通過與全國各大眼科機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)交流合作,，目前初步建立了集預(yù)防,、篩查、治療于一體的防治體系,，同時(shí)建立了專家授課,、手術(shù)教學(xué)、下鄉(xiāng)培訓(xùn)等多種形式的白內(nèi)障摘除手術(shù)技術(shù)推廣體系,；此外,，在白內(nèi)障機(jī)制研究、IOL的研發(fā)及晶狀體模型建立等基礎(chǔ)領(lǐng)域,，也取得了不俗的成績(jī),。但是，我國的白內(nèi)障診療事業(yè)依然面臨著很多問題,，如城鄉(xiāng)及東西部地區(qū)等地域性診治水平存在差異,、相關(guān)診治規(guī)范不完善、手術(shù)覆蓋率低等,。這些問題的存在給予我們警示,，并指明努力的方向,。本文將分析我國白內(nèi)障研究發(fā)展現(xiàn)況、面臨的問題,，并探討未來白內(nèi)障診療事業(yè)的發(fā)展方向,。

（一）我國白內(nèi)障流行病學(xué)調(diào)查

我國白內(nèi)障患病率高，手術(shù)覆蓋率參差不齊,。趙家良教授參與的九省致盲眼病調(diào)查發(fā)現(xiàn),，在矯正視力<0.1的白內(nèi)障患者中，總體白內(nèi)障摘除手術(shù)覆蓋率僅為35.7%,，這意味著約2/3因白內(nèi)障引起的盲和重度視力損傷者未得到治療,。在高齡人群及低水平受教育人群中，白內(nèi)障摘除手術(shù)的覆蓋率低下,。不同調(diào)查地區(qū)白內(nèi)障摘除手術(shù)覆蓋率差異很大,，北京為62.2%，在九省調(diào)查中最高,；黑龍江省,、重慶市和云南省白內(nèi)障摘除手術(shù)覆蓋率低于30%^[1]。2013年Ophthalmology刊登了一篇來自海南的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告,，結(jié)果顯示該地區(qū)白內(nèi)障摘除手術(shù)的覆蓋率僅為15.4%^[2],。這些數(shù)據(jù)意味著我國白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的進(jìn)展相當(dāng)不平衡，白內(nèi)障復(fù)明工程依然任重而道遠(yuǎn),。

（二）微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（phacoemulsification,，Phaco）

白內(nèi)障摘除手術(shù)經(jīng)歷了由囊內(nèi)摘除到囊外摘除、從非超聲乳化到超聲乳化手術(shù),，手術(shù)切口由大到小再到微切口,。微切口Phaco與傳統(tǒng)的小切口Phaco比較，手術(shù)切口小,，術(shù)后反應(yīng)輕,，手術(shù)源性散光度數(shù)低，術(shù)后視力恢復(fù)快,。微切口Phaco技術(shù)使白內(nèi)障摘除手術(shù)真正進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代,。近3年微切口Phaco在全國得到廣泛開展，各眼科機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一系列手術(shù)效果的評(píng)估,，3年內(nèi)涌現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)近170篇,。微切口Phaco的術(shù)中穩(wěn)定性及術(shù)后效果得到了廣泛肯定。

目前微切口Phaco仍然存在非同軸雙手法和單手同軸法的爭(zhēng)論,。單手同軸法微切口Phaco因無須經(jīng)歷變換技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線,，在短期內(nèi)被廣泛接受而興起，目前為主流手術(shù)方式。但是,，其切口需要保持在1.8~2.0 mm,，大于非同軸雙手法微切口Phaco。一項(xiàng)Meta研究結(jié)果顯示,，非同軸雙手法與單手同軸法在Phaco術(shù)后視力、角膜內(nèi)皮損傷,、中央角膜厚度改變及手術(shù)并發(fā)癥方面無明顯區(qū)別,，而非同軸雙手法較單手同軸法具有有效超聲時(shí)間短、平均超聲能量少,、手術(shù)源性散光度數(shù)低的優(yōu)點(diǎn),。但是，也有研究指出切口小于1.8 mm,，雖然手術(shù)源性散光度數(shù)可減小,，但由于減小的數(shù)值微小，故臨床上可忽略不計(jì),。目前,，非同軸雙手法微切口Phaco發(fā)展和推廣的主要問題：（1）缺乏合適的IOL，因此在白內(nèi)障吸除后仍需要擴(kuò)大手術(shù)切口以植入IOL,，喪失了非同軸雙手法手術(shù)切口更小的優(yōu)勢(shì),；（2）角膜切口灼傷：裸露的超聲乳化針頭直接接觸角膜切口，而目前使用的冷超聲乳化模式尚無法完全避免灼傷角膜切口,，但新的更高效模式可以解決這一問題,。

（三）飛秒激光輔助的白內(nèi)障摘除手術(shù)

近年來白內(nèi)障摘除手術(shù)已從單純的復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)化為屈光手術(shù)。在該發(fā)展趨勢(shì)下,，飛秒激光輔助的白內(nèi)障摘除手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,。近3年來國際上對(duì)飛秒激光輔助的白內(nèi)障摘除手術(shù)表現(xiàn)出高度關(guān)注，僅2013年在該領(lǐng)域即涌現(xiàn)出71篇文獻(xiàn),。在我國也有近40家眼科機(jī)構(gòu)開始開展這項(xiàng)技術(shù),，近3年來發(fā)表文章25篇。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為飛秒激光的精確性及準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過以往常規(guī)術(shù)式,，其主要從3個(gè)方面顯著提升白內(nèi)障摘除手術(shù)后的屈光狀態(tài)：（1）制作精確完整的撕囊口,，從而直接影響術(shù)后IOL的最佳位置，并減少像差,、球差和散光度數(shù),，從而使植入高端IOL的患者大受裨益；（2）多層角膜自閉切口及角膜緣松解切口的構(gòu)建,，使患者術(shù)后視覺效果最大程度接近角膜屈光手術(shù),；（3）晶狀體預(yù)劈核技術(shù)可減少超聲轉(zhuǎn)化的熱量及機(jī)械性操作對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，從而減少威脅視力預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前有關(guān)該領(lǐng)域的報(bào)道大多局限于初期小樣本研究,，尚缺乏大樣本文獻(xiàn),。在對(duì)飛秒激光輔助的白內(nèi)障摘除手術(shù)效果進(jìn)行肯定的同時(shí)，仍需重視該術(shù)式的并發(fā)癥,。長期大樣本的隨訪資料將可對(duì)飛秒激光輔助的白內(nèi)障摘除手術(shù)進(jìn)行全面和客觀的評(píng)估,。

（四）高端IOL的應(yīng)用

近年高端IOL逐步進(jìn)入我國市場(chǎng)并應(yīng)用于臨床。多焦點(diǎn)IOL因其可提供良好的術(shù)后遠(yuǎn)近視力及高脫鏡率,，被眼科醫(yī)師所重視,，我國近3年發(fā)表文章78篇。但是,，隨著使用患者數(shù)量增多,，多焦點(diǎn)IOL也逐漸浮現(xiàn)出其缺點(diǎn)，如患者瞳孔過小時(shí)常無法提供優(yōu)質(zhì)的近視力,，從事近距離精細(xì)工作的患者通常術(shù)后無法獲得滿意效果,，而術(shù)后眩光也通常是患者術(shù)后不滿意的因素之一。此外,，目前有研究指出雙眼多焦點(diǎn)IOL植入與單眼視設(shè)計(jì)比較,，兩者術(shù)后滿意度無差異，雖然單眼視設(shè)計(jì)患者術(shù)后立體視損傷較為明顯,，需要主觀適應(yīng)過程,，但長期隨訪觀察顯示日常相關(guān)立體視的深度覺活動(dòng)未受明顯影響，且經(jīng)濟(jì)付出相對(duì)較少,。因此,，對(duì)多焦點(diǎn)IOL植入適應(yīng)證的把握尚需更加嚴(yán)格。

Toric IOL將散光矯正與IOL的球鏡度數(shù)相結(jié)合,，為角膜散光合并白內(nèi)障患者獲得良好視覺效果提供了機(jī)會(huì),。我國近3年出現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)66篇，多數(shù)文獻(xiàn)以前瞻性或回顧性研究方式證明了Toric IOL為一種矯治合并角膜散光白內(nèi)障的有效方式,。隨訪2年觀察發(fā)現(xiàn),，Acrysof Toric IOL能可保持良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，患者的殘留散光度數(shù)無明顯增加,。但是Toric IOL的植入同樣需要注意諸多問題,，如應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量患者術(shù)前角膜散光的形態(tài)，尤其不能忽略角膜后表面散光的情況,，并關(guān)注手術(shù)源性散光及IOL囊袋內(nèi)穩(wěn)定性的影響,，應(yīng)做到個(gè)性化植入。

Toric非球面多焦點(diǎn)IOL業(yè)已問世,，國內(nèi)也有多家眼科機(jī)構(gòu)開始使用該類IOL,，初步臨床觀察結(jié)果顯示其可提供較好的術(shù)后視覺質(zhì)量,。應(yīng)注意的是，由于患者對(duì)高端IOL的術(shù)后效果期望值較高,，所以更應(yīng)重視提高術(shù)后視覺質(zhì)量的每個(gè)細(xì)節(jié),。

（五）青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)

如何處理青光眼和白內(nèi)障同時(shí)存在的問題，目前尚無明確的共識(shí)和指南意見,。也正因?yàn)檫@種不確定性,，近3年我國眼科臨床醫(yī)師對(duì)白內(nèi)障及青光眼治療術(shù)式給予了高度關(guān)注，涌現(xiàn)出700余篇相關(guān)文獻(xiàn),。采用聯(lián)合手術(shù)應(yīng)對(duì)青光眼合并白內(nèi)障已得到國內(nèi)大部分專家認(rèn)可,，也逐步成為一種趨勢(shì)。研究表明青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)較單純白內(nèi)障摘除手術(shù)降壓效果更好,，降低了術(shù)后淺前房的發(fā)生率,，而且可以保護(hù)性防止單純白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼壓一過性升高,，防止其對(duì)晚期青光眼患者殘存視力的破壞,；更重要的是一次手術(shù)同時(shí)解決患者視力和眼壓的問題，減少患者二次手術(shù)治療的費(fèi)用,；視力恢復(fù)更快,，術(shù)后矯正視力較術(shù)前明顯提高，同時(shí)可以長期控制眼壓,。雖然有文獻(xiàn)指出青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的遠(yuǎn)期降壓效果略差于單純抗青光眼小梁切除手術(shù),，但是絲裂霉素C等抗代謝藥物的應(yīng)用，使青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的降壓效果可以與單純小梁切除術(shù)相媲美,。而抗青光眼手術(shù)與微切口白內(nèi)障摘除手術(shù)聯(lián)合,，使切口的選擇更加靈活，微切口可進(jìn)一步減輕手術(shù)損傷,，有利于功能性濾過,。

（六）白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎

白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎可對(duì)患者視功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，也是迄今為止白內(nèi)障醫(yī)師最為擔(dān)心的術(shù)后并發(fā)癥,。為提高我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎的治療水平,，降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率，近年來白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組在防治眼內(nèi)炎方面做了一系列工作,。于2010年在《中華眼科雜志》發(fā)表了《我國白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專家共識(shí)（2010年）》,，力求規(guī)范全國眼科機(jī)構(gòu)對(duì)白內(nèi)障摘除手術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的治療流程；2013年本學(xué)組再次就圍手術(shù)期預(yù)防感染問題在《中華眼科雜志》發(fā)表了《關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染措施規(guī)范化的專家建議（2013年）》,，希望通過對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防感染措施進(jìn)行規(guī)范化,，降低全國眼科機(jī)構(gòu)白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率；同年本學(xué)組聯(lián)合全國8家大型眼科機(jī)構(gòu),，對(duì)白內(nèi)障摘除手術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),，在調(diào)查的201 757例手術(shù)中其發(fā)生率為0.033%,，與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的發(fā)生率相仿。

與此同時(shí),，本學(xué)組在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)在我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎防治工作中依然存在不少問題,。2014年本學(xué)組對(duì)全國基層醫(yī)院白內(nèi)障摘除手術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療流程進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上機(jī)構(gòu)可按照2010年發(fā)布的相關(guān)專家共識(shí)意見對(duì)患者進(jìn)行治療,，但仍有部分機(jī)構(gòu)未采用標(biāo)準(zhǔn)流程而造成患者最終預(yù)后視力不佳,。在同期進(jìn)行的基層醫(yī)院白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率的調(diào)查中，初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院白內(nèi)障摘除手術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎發(fā)病率遠(yuǎn)高于大型眼科機(jī)構(gòu),，高達(dá)0.103%,，提示目前全國眼科機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生條件、手術(shù)技術(shù)及診治水平在大小型機(jī)構(gòu)及地域間仍存在明顯差異,。因此,，在全國白內(nèi)障復(fù)明工作中，我們不能僅滿足于大型眼科機(jī)構(gòu)與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家水平相仿,，而更應(yīng)關(guān)注基層醫(yī)院醫(yī)療水平的提高,。白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎的防治工作依然嚴(yán)峻。

（七）白內(nèi)障基礎(chǔ)研究進(jìn)展

我國白內(nèi)障基礎(chǔ)研究與國際基本保持同步,，近3年在科學(xué)引文索引（SCI）數(shù)據(jù)庫收錄期刊發(fā)表基礎(chǔ)研究相關(guān)論文200余篇,。傳統(tǒng)研究熱點(diǎn)，如晶狀體發(fā)育和晶狀體蛋白質(zhì)研究,、遺傳機(jī)制,、信號(hào)通路與氧化損傷機(jī)制及晶狀體后囊膜混濁機(jī)制等在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)深入，而自噬,、表觀遺傳學(xué),、晶狀體再生等成為新的研究熱點(diǎn)。我國研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表的令人關(guān)注的成果：利用外顯子掃描技術(shù)首次發(fā)現(xiàn)ABCA3基因與白內(nèi)障小角膜綜合征相關(guān),；驗(yàn)證CRISPR-Cas9系統(tǒng)可從胚胎期糾正先天性白內(nèi)障等遺傳性眼?。籔TD-HSP27轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)構(gòu)域可保護(hù)晶狀體上皮細(xì)胞免受紫外線B引起的凋亡,；miRNA-125b以p53為靶點(diǎn)抑制晶狀體上皮細(xì)胞凋亡,，從而延緩年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)生；晶狀體蛋白質(zhì)βB2突變通過影響蛋白質(zhì)的二,、三,、四級(jí)結(jié)構(gòu)破壞蛋白質(zhì)的疏水性、寡聚性,、可溶性,，從而導(dǎo)致先天性白內(nèi)障發(fā)生等。我國白內(nèi)障基礎(chǔ)研究水平與國際比較尚有一定差距,。隨著國家對(duì)科研工作投入的增加,，各白內(nèi)障基礎(chǔ)研究機(jī)構(gòu)應(yīng)在原有研究的基礎(chǔ)上,，繼續(xù)挖掘白內(nèi)障領(lǐng)域新興研究熱點(diǎn)，力求呈現(xiàn)百花齊放的局面,，為白內(nèi)障的靶點(diǎn)治療提供理論依據(jù),。

針對(duì)我國白內(nèi)障研究現(xiàn)況，我國未來白內(nèi)障防治工作的重點(diǎn)：（1）進(jìn)一步開展防盲工作,，從以往以眼科手術(shù)醫(yī)療隊(duì)為主的防治白內(nèi)障盲形式,，逐漸改變?yōu)樘岣呋鶎俞t(yī)院眼科醫(yī)療服務(wù)能力，尤其白內(nèi)障摘除手術(shù)的能力,。（2）加強(qiáng)全國眼科多中心合作,，探索開拓我國多中心臨床研究的新方法、新模式,，建立全國白內(nèi)障篩查與診療網(wǎng)絡(luò),，提高我國白內(nèi)障摘除手術(shù)覆蓋率，并加強(qiáng)地區(qū)轉(zhuǎn)診制度,，使復(fù)雜病例得到及時(shí)診治,。（3）通過學(xué)術(shù)會(huì)議、繼續(xù)教育及手術(shù)培訓(xùn)等各種手段,，建立白內(nèi)障臨床培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò),，提高全國眼科醫(yī)師的技術(shù)水平,，進(jìn)一步在全國各眼科機(jī)構(gòu)推廣新設(shè)備和新技術(shù),。（4）繼續(xù)完善并推廣白內(nèi)障診療規(guī)范，包括白內(nèi)障圍手術(shù)期感染防治,、白內(nèi)障圍手術(shù)期干眼防治,、白內(nèi)障摘除手術(shù)后非感染性炎癥反應(yīng)防治、白內(nèi)障摘除手術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎診治等,。通過制定專家共識(shí),、采用新舊媒體轉(zhuǎn)播等方式，在全國各眼科機(jī)構(gòu)普及診療規(guī)范,，力求降低我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率,，提高白內(nèi)障患者術(shù)后的滿意率。（5）通過組織專家討論,，對(duì)Toric IOL,、多焦點(diǎn)IOL、可調(diào)節(jié)型IOL等高端IOL的選擇與植入進(jìn)行規(guī)范,，同時(shí)建立高端IOL多中心登記制度,，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)方法，盡可能滿足患者的個(gè)性化要求,。（6）加強(qiáng)白內(nèi)障基礎(chǔ)研究投入,，增加多學(xué)科交流,，與國外知名研究所合作，力求提高我國白內(nèi)障基礎(chǔ)研究水平,，與國際白內(nèi)障基礎(chǔ)研究保持一致,。這些工作的完成將進(jìn)一步規(guī)范我國白內(nèi)障診療工作流程，提高白內(nèi)障的診治水平,，擴(kuò)大白內(nèi)障診療覆蓋面,，促進(jìn)白內(nèi)障研究水平。相信在中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下,，在全體眼科同仁的努力下,，我國白內(nèi)障學(xué)科將繼續(xù)蓬勃發(fā)展，為我國的復(fù)明工作作出應(yīng)有的貢獻(xiàn),！

中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)第11屆委員會(huì)13個(gè)專業(yè)學(xué)組的人員組成已于2014年6月獲得中華醫(yī)學(xué)會(huì)正式批準(zhǔn),。為了充分發(fā)揮專業(yè)學(xué)組對(duì)我國本專業(yè)學(xué)科發(fā)展方向的學(xué)術(shù)導(dǎo)向作用，眼科學(xué)分會(huì)要求各專業(yè)學(xué)組通過多渠道指導(dǎo)全國本專業(yè)的學(xué)術(shù)發(fā)展,。本刊作為眼科學(xué)分會(huì)的對(duì)外宣傳平臺(tái),，將在 '專家述評(píng)'欄目陸續(xù)刊發(fā)由專業(yè)學(xué)組組長撰寫的學(xué)術(shù)引領(lǐng)性文章，文內(nèi)將對(duì)本專業(yè)的學(xué)術(shù)現(xiàn)狀,、熱點(diǎn),、難點(diǎn)和發(fā)展方向進(jìn)行介紹、評(píng)論和展望,，并闡明學(xué)組未來3年的針對(duì)性工作方向和計(jì)劃,。希望通過期刊平臺(tái)，能讓全國本專業(yè)各級(jí)醫(yī)師了解我國相關(guān)專業(yè)的研究現(xiàn)狀和前景,，為開展臨床和科研工作提供有用的信息以及指導(dǎo)和幫助,。