1．腦絡損傷是出血性中風的病理基礎

絡脈是從經(jīng)脈支橫別出,，逐層細分,，縱橫交錯，遍布全身的網(wǎng)絡系統(tǒng),，是經(jīng)脈氣血進行濡養(yǎng)與調節(jié)作用的場所,。腦絡是網(wǎng)絡交錯于頭竅的絡脈，氣血由心發(fā)出通過腦絡充實腦髓,、營養(yǎng)腦神,，對腦竅起著溫煦、滲灌,、營養(yǎng)的作用。如《靈樞· 邪氣臟腑病形》云：“ 十二經(jīng)脈,，三百六十五絡,，其血氣皆上于面而走空竅” ,。血養(yǎng)腦神的作用以腦絡結構完整、血液運行順暢,、滲灌濡養(yǎng)功能正常為基礎,，故《靈樞· 平人絕谷》云：“ 血脈和利，精神乃居” ,。出血性中風患者多為中老年,，多形體肥胖、嗜食肥甘或勞欲過度,，導致氣血虧虛,，經(jīng)絡氣血運行不暢，可出現(xiàn)腦絡絀急,、腦絡瘀阻,、絡虛不榮等多種病變。突遇大喜大怒,、氣候驟冷驟熱等誘因,，導致氣機逆亂，引觸風,、火,、痰、瘀等邪,，損傷腦絡,，絡破血溢，血蓄于腦發(fā)生中風,，故腦絡損傷是出血性中風的病理基礎,。概述如下：

( 1) 風邪竄絡：年老體衰，肝腎陰虛于下,，肝陽偏亢于上,，陽亢化風，風邪竄擾經(jīng)絡,，上可達巔頂而亂于腦,，外可竄擾肢體，血液運行失常,，血溢腦脈之外發(fā)為中風,。

( 2) 火灼腦絡：肝腎陰虛，陽亢化火,，或五志過極化火,，火熱內盛，擾亂心神，灼傷腦絡,，發(fā)為中風昏仆,。

( 3) 痰濁阻絡：嗜食肥甘，或飲酒過度,，致使脾失健運,，聚濕生痰，痰邪隨氣周流,，滯于經(jīng)絡,，則肢體麻木，半身不遂,；蒙于清竅,，則神昏跌仆。

( 4) 瘀血阻絡：素體脾胃虛弱,，氣滯血瘀,；或陰血虧虛，陰不制陽,，陽動化風,，挾痰濁、瘀血上擾清竅,；或氣與血并逆于上,，壅滯腦絡，血液因瘀運行失于常道,，溢于脈外發(fā)為中風,。

2．血蓄于腦是出血性中風的病理中心

由于腦居顱中，相對封閉,，腦絡損傷后血溢于脈外無法迅速排出體外,，瘀滯不化，蓄積于腦,，成為瘀血,。瘀血壓迫腦髓，阻塞腦絡,，影響腦的血液運行和氣血的滲灌濡養(yǎng),，造成腦失所養(yǎng)。腦藏元神,，腦神失養(yǎng),，臟腑、經(jīng)絡功能失用而出現(xiàn)卒然昏仆,、不省人事,、口眼歪斜,、半身不遂、舌強語蹇等癥,。腦絡瘀阻導致血液運行澀滯,，津凝為痰，血滯為瘀,，痰瘀日久化熱。痰瘀熱邪既可損傷肝,。腎陰血,，又可耗散元氣，導致陰竭陽亡,，產(chǎn)生厥脫之變,；痰瘀熱邪熾盛，彌漫三焦,，則氣機升降愈加壅滯,，可加重病情，亦可導致再出血,、血腫擴大,；痰瘀熱邪阻塞氣道，肺失肅降,，則見痰多息涌,，聲如拽鋸；陽明瘀熱重則大便不通,，發(fā)熱如潮,，神識昏蒙，甚則燔灼血絡,，導致便血,、吐血；病及心可見胸痛,、心悸,、神昏、譫語等,。故血蓄于腦是出血性中風的病理中心,。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，出血性中風患者常?；加懈哐獕翰『透咧Y,，由于長期的高血壓、高血脂,，導致血管內皮損傷,，影響血管的舒縮功能，形成動脈粥樣斑塊，血液運行不暢,，在環(huán)境,、情緒劇烈變化或過度用力等誘因下，血壓急劇升高,，腦血管破裂出血( 腦絡損傷) ,，發(fā)生出血性中風。腦出血后,，補體系統(tǒng)激活,、炎癥反應、凝血級聯(lián)反應和凝血酶的釋放,，導致血腫及周圍組織微血管痙攣收縮,、白細胞粘附、微血管堵塞,，微循環(huán)障礙,，進一步加重腦血管的損傷，甚至再出血,。

3．活血化瘀,、瀉下通腑是治療出血性中風的重要方法

出血性中風急性期以氣血上逆、血蓄于腦的標實為主,，根據(jù)“ 急則治其標” 的原則,，應用活血化瘀清腦竅之瘀血、瀉下通腑降上逆之氣機,，從而達到全身氣血調和,、臟腑氣機復常的目的。

（1）瘀血宜散

《素問· 陰陽應象大論》云：“ 血實宜決之",，決者,，分泄也，如決水之義,，瘀血乃有形實邪,，故宜泄去其血，即祛瘀,。腦內血溢脈外,，瘀阻不行，屬實,，所以調暢血行,、祛除瘀血是臨床治療出血性中風的重要方法。

1）祛瘀以行血：出血性中風血溢于脈外,，離經(jīng)之血蓄于腦,，清· 唐容川在《血證論》中指出：“ 凡系離經(jīng)之血與榮養(yǎng)周身之血已睽絕而不合” ,，瘀血停積于局部，由此而引起的氣血瘀滯,，必須通過活血化瘀而加以疏導,，使其消散與吸收，“ 凡治血者,，必先以祛瘀為要” ,，從而使腦絡流通，血行復常,。

2）祛瘀以熄風：風陽上擾,，灼傷腦絡，血溢脈外發(fā)為中風,，瘀血久滯不去，又可化熱,、化風,，活血化瘀可降肝陽之亢，又能絕生風之源,，從而達到瘀散血止,，血行風滅，則神清癥緩的目的,，《醫(yī)宗必讀》謂之“ 醫(yī)風先醫(yī)血,，血行風自滅” 。

3）祛瘀以調氣生血：出血性中風離經(jīng)之血瘀于腦中,，致使腦絡壅滯,，元神被困，氣機郁滯,，使清陽不能上升至腦,、達于四肢，導致神志昏冒,、四肢失用,；“ 血為氣之母” ，血能生氣,，血能載氣,，瘀血能妨礙新血生成及氣血的正常運行，活血化瘀可以使血液生化有源,、臟腑氣機條暢,。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，腦血腫分解產(chǎn)生的凝血酶是腦出血后組織損傷和水腫加重的主要機制,，而腦出血后腦水腫是腦出血患者病情惡化和死亡的重要原因,。臨床資料顯示凝血酶的釋放從腦出血后開始并持續(xù)2周,，而活血化瘀類中藥水蛭素能對抗凝血酶誘導的神經(jīng)毒性作用。其次,，腦出血后腦組織超微結構的研究表明,，發(fā)病后24小時、72小時和4~7天這三個時間段均可發(fā)現(xiàn)血腫周圍腦組織存在不同程度的缺血性損害,，并隨著出血時間的延長而加重,，腦出血后血腫周圍半暗帶的存在為臨床早期使用改善組織微循環(huán)的藥物提供了依據(jù)，也為使用活血化瘀中藥或復方制劑提供了病理生理學依據(jù),。

現(xiàn)代藥理學研究證明：①活血化瘀藥對微循環(huán)系統(tǒng)有明顯作用,，能調節(jié)全身或局部血液循環(huán)，維持正常的循環(huán)功能,；②活血化瘀藥能改善血液理化特性,，調整凝血與抗凝系統(tǒng)，改善血液的“ 粘,、聚,、滯"狀態(tài)，具有抗凝,、溶解血栓及防治動脈粥樣硬化等作用,；③活血化瘀藥能改善毛細血管通透性，增強吞噬細胞功能,，加速纖維蛋白溶解,，促進腦血管側支循環(huán)的建立，從而促進腦血腫的吸收及腦水腫的消除,，改善腦血腫周圍腦細胞缺血缺氧狀態(tài),；④活血化瘀藥能促進損傷組織的修復及細胞再生；⑤活血祛瘀藥可以調節(jié)免疫機能,，改善機體反應性,。

（2）氣逆宜降

《素問· 五常政大論》云：“ 病在上，取之下‘’,，出血性中風氣血上逆于腦,，發(fā)病后氣機能否迅速復常則是決定病情轉歸的關鍵，通腑法清除腸道積滯,，可通降上逆之氣機,。分述如下：

1）清除積滯，升清降濁：通腑目的在于調理氣機,，通過清除腸道之積滯,，使腑氣得通，從而通降上逆之氣機,。濁氣下行,，清氣得升,，脾胃升降功能恢復，氣機升降運行有序,，則病情向愈,。如中風中經(jīng)絡時在辨證選方中加用通腑藥，以防病勢向中臟腑發(fā)展,；在中臟腑時運用通腑藥,，可減輕或防止中風之厥脫、吐血,、便血,、呃逆等變證。中風初期痰熱腑實證,，多用生大黃,、枳實通腑瀉熱，暢利中焦,，調暢氣機,；若痰減熱消，瘀血阻絡為主則改用酒大黃,，加強活血化瘀，緩緩通腑,。如屬氣虛腑氣不通,，則用補陽還五湯加炒枳實、火麻仁等,；陰虛腑氣不通,，選用生地黃、當歸,、桃仁等,；陽虛腑氣不通則選肉蓯蓉、生黃芪等,。

2）引血下行,，活血祛瘀：通腑法上病下取，瀉腑實,、暢氣機,，可引腦竅瘀血下行。其次,，通腑法行氣活血,，氣行則血行，也有利于瘀血的消散吸收,。此外,，出血性中風患者機體處于高度應激狀態(tài),，如果腑氣不通，腸胃積熱,，則易導致熱傷血絡,，迫血妄行，引起應激性潰瘍,。運用通腑法,，排出腸胃實熱積滯，脾胃氣機恢復正常,，氣血運行歸于常道,，則可減少潰瘍發(fā)生的幾率。

3）推陳出新,，預防痙厥：出血性中風發(fā)病后,，痰瘀火熱之邪閉阻經(jīng)絡，氣機升降出入的道路被阻,，氣機逆亂,，致使津血不能正常的輸布，經(jīng)脈失于潤養(yǎng)而肢體偏枯,。出血性中風急性期患者往往由于邪盛壅結,，腑實不通，邪出無門而導致煩躁,，甚至痙厥?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，中風病患者若出現(xiàn)痙厥,，可導致腦部缺血,、缺氧進一步加重，引起再出血或梗塞面積擴大,。通腑法可瀉邪熱,，下燥結，推陳出新,，使腑氣通暢,，痰熱風火速下，邪有出路,，氣血津液趨于平和,，經(jīng)脈漸通，從而避免痙厥的發(fā)生,。

現(xiàn)代研究表明,，瀉下通腑法治療出血性中風的作用有以下幾方面：①改善血液循環(huán)：刺激大腸使之充血以消除上部充血、出血,、水腫等癥狀,，改善人體的循環(huán)狀態(tài),，尤其是改善微循環(huán)。②促進新陳代謝,，抑制毒素產(chǎn)生,、吸收，并且排泄毒素：通過通腑加速胃腸蠕動,，促進胃腸功能,，疏通大便，促進了人體的新陳代謝,；并且調節(jié)胃腸平滑肌的張力,，對抗內毒素的作用，從而增強了抗病能力,；通過通便排出大量毒素,，使邪有出路，保持細胞內環(huán)境的平衡,。③消炎抑菌作用：通腑方藥大多具有較廣譜抑菌作用,，預防和減輕肺部感染。④醒腦促蘇醒作用：通過降低顱內壓,，減輕腦水腫,，加速血腫的吸收，改善腦細胞的缺血缺氧狀態(tài),，促進神經(jīng)元功能恢復,，從而促進中風患者蘇醒，減少并發(fā)癥和后遺癥,。

2．活血化瘀、瀉下通腑的代表方劑——抵當湯

水蛭,、虻蟲,，桃仁，大黃 

活血化瘀,，瀉下通腑

水蛭味咸,、苦，性平,；虻蟲味苦,，性寒，二藥俱入肝經(jīng),。水蛭“ 主逐惡血,、瘀血” ，具有破瘀血而不傷新血,，專入血分而不傷氣分的特點,，《醫(yī)學衷中參西錄》云：“ 凡破血之藥,，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分,，于氣分絲毫無損,。且服后腹不覺疼，并不覺開破,，而瘀血默消于無形,，真良藥也” ；虻蟲“ 主逐惡血,，通利血脈及九竅",。《注解傷寒論》云：“ 苦走血,，咸勝血,，虻蟲、水蛭之咸苦以除蓄血",，故水蛭為君,、虻蟲為臣，兩藥相須為用,，破血逐瘀之力尤強,，專攻新久之蓄血。桃仁味苦,、甘,，性平，入心,、肝,、大腸經(jīng)；大黃味苦,、性寒,，入脾、胃,、大腸,、肝、心經(jīng),。桃仁“ 主治瘀血,、血閉” ，苦能泄滯血,，甘能緩急生新血,，體潤能滑腸，為佐；大黃“ 主下瘀血,，蕩滌腸胃,，推陳致新，通利水谷道’’為使,?！蹲⒔鈧摗吩疲骸?甘緩結，苦泄熱,，桃仁,、大黃之苦，以下結熱” ,，桃仁,、大黃合用，可使內蓄瘀血從下竅而瀉,，又使邪熱蕩滌而出,。全方共奏活血化瘀、瀉下通腑之功,。

出血性中風血蓄于腦,，此乃“ 苛毒重疾” ，“ 非至峻之劑,，不足以抵其巢穴而當此重任,，故立抵當湯。蛭,，蟲之善飲血者,，而利于水；虻,，蟲之善吮血者,，而猛于陸，并舉水路之善取血者以攻之,，同氣相求,；更佐桃仁之苦甘，推陳致新,；大黃苦寒,，蕩滌邪熱,，此名抵當也” ,。如只求平穩(wěn)而用桃仁、紅花之類性質平和的活血藥,，則病重藥輕,，鞭長莫及，非得水蛭、虻蟲搜剔嗜血之蟲類峻藥才能“ 斬關取勝” ,，正如王子接所謂“ 蓄血者,，死陰之屬，真氣運行而不入者也,，故草木不能獨治其邪,，務必以靈動嗜血之蟲為之向導。飛者走陽絡,，潛者走陰絡,，引領桃仁攻血，大黃下熱,，破無情之血結,，誠為至當不易之方，毋懼乎藥之險也” ,。