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導(dǎo)讀：卒中是造成患者死亡和殘疾的主要原因之一,，其中超過(guò)80%的卒中為缺血性,。而頭部CT掃描則是鑒別出血和缺血性病變,，并排除腦卒中類似疾病的重要初始檢查。此外,，CT血管造影也對(duì)指導(dǎo)患者的診治起到了重要作用,。通過(guò)下面的實(shí)戰(zhàn)影像，一起學(xué)習(xí)一下吧,。 動(dòng)脈高密度征 例1
圖1 60歲男性,，急性缺血性腦卒中，A～E：CT平掃,；F：血管造影冠狀位重建 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端,、大腦中動(dòng)脈及其大腦外側(cè)裂的分支可見(jiàn)高密度血栓影。大腦中動(dòng)脈高密度征的特異性幾乎為100%,，但敏感性只有5%～50%,。 此外，左側(cè)大腦外側(cè)裂周圍皮質(zhì)可見(jiàn)界限不明確的稍低密度影,，豆?fàn)詈四：?，反映了早期缺血性改變。CT血管造影證實(shí)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端,、大腦中動(dòng)脈的M1段和M2段閉塞,，遠(yuǎn)端可見(jiàn)少量側(cè)支循環(huán)血流。 例2
圖2 66歲男性,，頭暈發(fā)作數(shù)小時(shí)后失去意識(shí)，A～D：就診時(shí)的CT平掃,；E,、F：2周前的CT平掃 本例患者表現(xiàn)為基底動(dòng)脈高密度征。與大腦中動(dòng)脈高密度征相比,，基底動(dòng)脈高密度征的敏感度更高,，為71%，特異度98%,。不過(guò),，由于后顱窩區(qū)域的CT掃描會(huì)受到偽影的影響，因此腦實(shí)質(zhì)的梗死檢出率不高,，并且一些腦干的梗死灶雖然造成了顯著神經(jīng)功能缺陷,，但病灶本身可能很小，難以識(shí)別,。 例3
圖3 65歲女性,，突發(fā)左側(cè)無(wú)力、左側(cè)同向偏盲,，A：就診時(shí)CT,；B～D：36小時(shí)后CT,；E：5天后CT 本例患者為右側(cè)大腦后動(dòng)脈的高密度征。在最初就診時(shí),，患者的腦實(shí)質(zhì)顯得很正常,，而在36小時(shí)后，患者右側(cè)枕葉和右前丘腦出現(xiàn)密度降低,。5天后,，患者腦內(nèi)的梗死灶演變成了明顯的低密度，邊界較清晰,。 大面積腦梗死的早期征象 例4
圖4 81歲男性,，既往房顫、2型糖尿病,，缺血性卒中超急性期,，卒中后1.5小時(shí)，NIHSS評(píng)分26分,，A～E：就診時(shí)CT,；E～F：靜脈溶栓2天后CT 患者就診時(shí)的CT除了左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端的致密影之外，還可以看到島葉密度降低,，豆?fàn)詈四：?，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)超過(guò)1/3的區(qū)域出現(xiàn)了模糊不清的稍低密度，左腦半球腫脹,，腦溝消失,。本例患者廣泛的早期缺血性改變與腦水腫，使得溶栓或取栓術(shù)后的出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)顯著上升,。 例5
圖5 60歲男性,，缺血性腦卒中超急性期，A～B：發(fā)作后2小時(shí)CT,；C：發(fā)病3天后CT 本例患者右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段可見(jiàn)高密度影,，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)超過(guò)1/3的區(qū)域出現(xiàn)了低密度的早期缺血改變。本例患者接受了靜脈溶栓治療,，但沒(méi)有從中獲益,。 3天后患者的CT掃描確定了右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的梗死。此時(shí)病灶更加清晰易見(jiàn),，病灶密度更低,、邊界更清晰，并有輕微的占位效應(yīng),，大腦外側(cè)裂消失,。占位效應(yīng)通常在發(fā)病后3～5天最為明顯，很少非常大,，但有時(shí)可能與腦疝相關(guān),。腦水腫在發(fā)病第一周后開(kāi)始減輕,，通常在12～21天后消退。 例6
圖6 65歲男性,，左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞合并右側(cè)偏癱,，A～C：初始CT；D～F：24小時(shí)后CT,；G～I(xiàn)：48小時(shí)后CT 本例患者的初始掃描中可以看到左側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征,，此時(shí)腦實(shí)質(zhì)基本正常。24小時(shí)后,，患者的腦梗死區(qū)域顯示明確,，并伴有輕度腫脹；48小時(shí)后進(jìn)一步演變?yōu)榇竺娣e腦梗死伴腦疝,，這種情況導(dǎo)致大腦后動(dòng)脈區(qū)繼發(fā)性梗死的風(fēng)險(xiǎn)升高,，大腦鐮下疝則導(dǎo)致大腦前動(dòng)脈梗死。 對(duì)于發(fā)生腦疝的患者,，去骨瓣減壓術(shù)可能有助于減輕大面積腦水腫和繼發(fā)性梗死的影響,，但除了小腦半球梗死引起的腦疝之外，其他梗死的手術(shù)仍然存在一定爭(zhēng)議,。 CT血管造影的線索 例7
圖7 病史不詳,，A～B：發(fā)病后2小時(shí)CT平掃；C～D：CT血管造影（CTA）冠狀位重建 CT平掃中可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征,，同時(shí)基底節(jié)區(qū)灰白質(zhì)界限模糊,，島葉和豆?fàn)詈孙@示欠清。CTA確認(rèn)了左側(cè)頸總動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈M1段的閉塞,，左頸動(dòng)脈球和頸內(nèi)動(dòng)脈起始部位可見(jiàn)嚴(yán)重狹窄（圖中箭頭）,，這種血管狹窄需要在取栓術(shù)后進(jìn)行血管成形術(shù)治療。 例8
圖8 65歲男性,，左側(cè)大腦半球短暫性腦缺血發(fā)作，圖為包括主動(dòng)脈弓,、頸部和顱內(nèi)動(dòng)脈的CTA,，A：斜冠狀位；B：矢狀位,；C：斜矢狀位 不難看出,，本例患者左頸動(dòng)脈球和頸內(nèi)動(dòng)脈起始處可見(jiàn)嚴(yán)重不規(guī)則狹窄，而這也是患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作的罪魁禍?zhǔn)住?/span> 例9
圖9 另一例左側(cè)大腦半球短暫性腦缺血發(fā)作患者,，A：斜矢狀位,；B：斜冠狀位 本例患者的左頸動(dòng)脈區(qū)域可見(jiàn)串聯(lián)狀病變，左頸內(nèi)動(dòng)脈起始處有密集的鈣化斑塊,，造成血管的嚴(yán)重狹窄,，同時(shí)左側(cè)頸總動(dòng)脈也可見(jiàn)嚴(yán)重狹窄（圖中箭頭）,。不過(guò)，超聲掃描并未檢出左頸總動(dòng)脈的病變,。這種在血管分叉處密集的不規(guī)則斑塊鈣化會(huì)使測(cè)量精確的管腔尺寸變得更困難,。 |
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