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距2017ASH會議結束已1個月，然而血液科醫(yī)師的學習熱情依然高漲,，為更好地向大家傳遞血液系統(tǒng)疾病診療的最新進展,，輝瑞攜手中華醫(yī)學會血液分會白血病淋巴瘤學組，邀請血液學領域的頂尖教授共同打造“ASH最新進展”系列主題會議,，2018年1月7第一站在北京啟幕,，會議期間腫瘤資訊邀請到中國醫(yī)學科學院血液學研究所秘營昌教授為血液同行介紹Ph樣和Ph陽性急性淋巴細胞白血病(ALL)的區(qū)別、Ph陽性急性淋巴細胞白血病TKI藥物的選擇以及急性淋巴細胞白血病新型靶向藥物的發(fā)展,。  中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院(血液學研究所) Ph樣和Ph陽性急性淋巴細胞白血病的區(qū)別 秘營昌教授：Ph樣和Ph陽性急性淋巴細胞白血病是兩個不同的ALL亞型。Ph陽性急淋我們認識已久,，遺傳學特征是Ph染色體(和/或BCR-ABL融合基因)陽性,，成人的發(fā)病率較高，約20%-30%,， 50歲以上人群甚至可達到40%-50%,。該病的治療理念同慢性粒細胞白血病分子靶向治療，采用酪氨酸激酶抑制劑聯合化療的治療方案,。該病屬于絕對高危組,，很長時間內都是以異基因干細胞移植作為最終治療手段。 Ph陽性急淋的治療 近幾年發(fā)現,，靶向治療聯合化療的治療手段,，療效明顯改善，部分患者可以獲得與異基因干細胞移植治療相似的療效,；治療中強調酪氨酸激酶抑制劑的早期應用,。醫(yī)生可根據患者的治療反應，尤其是根據微小殘留病檢測結果決定患者的最終治療手段——哪些患者需要進行異基因干細胞移植治療,，哪些患者適合靶向治療聯合化療治療,，哪些患者可以進行自體干細胞移植(早期融合基因轉陰的患者通過自體干細胞移植也可取得很好的療效)。 Ph樣急淋的治療 Ph樣急淋最早于2009年從兒童急淋中發(fā)現,，其基因表達譜與Ph陽性急淋很相似,，涉及ABL1、JAK2,、PDGFRB,、CRLF2和EPOR的重排等異常, 發(fā)生率10-30%不等,，也屬于高危疾病。2014年后研究逐漸發(fā)現,，Ph樣急淋其實是一群疾病,，可形成多種融合基因（現已發(fā)現30余種融合基因），累及不同的信號通路,，但主要受影響的通路是ABL和JAK2通路,。臨床愈后雖屬高危，但因累及的信號通路,、形成的融合基因不同,，和Ph陽性急淋有很大區(qū)別，目前缺乏統(tǒng)一的治療模式,，適合應用的靶向藥物有多種,，療效也不像Ph陽性ALL那樣確定。另外,，Ph樣ALL微小殘留病的監(jiān)測也沒有Ph陽性ALL成熟,。 Ph樣ALL聯合靶向治療也是2017年美國ASH年會的熱點?？傮w而言，治療手段仍相對缺乏,。少數患者采用結合融合基因的靶向治療方式,，但因病例數少尚無法確切評估療效。目前Ph樣ALL的治療按照高危組ALL處理,，早期治療效果好的患者能否選擇靶向治療聯合化療或自體干細胞移植的治療方案,，尚不清楚；最終治療手段還是以異基因干細胞移植治療為主,。隨著研究越來越深入,，可能與Ph陽性ALL一樣，可根據治療反應選擇不同的治療模式,，但目前只能按高危組行異基因干細胞移植,。 Ph陽性急性淋巴細胞白血病TKI藥物的選擇 秘營昌教授：Ph陽性ALL一直參照慢性粒細胞白血病的靶向治療理念，一代TKI伊馬替尼(Imatinib)的應用已經很成熟,，國際上已經上市的二代TKI藥物,，在Ph陽性ALL中使用較多的是達沙替尼(Dasatinib)。尼羅替尼(Nilotinib)目前沒有一線治療Ph陽性急淋的適應癥,，但也有一些研究采用尼洛替尼進行治療;伯舒替尼(Bosutinib)的治療研究相對比較少,。 從國際隨機前瞻對照研究結果看，無論是從緩解率還是生存率來看,，化療聯合一代TKI伊馬替尼和化療聯合二代TKI治療的最終結果并無顯著差異,，甚至早期分子學反應,，一代和二代TKI聯合化療的結果也相似。現在唯一有區(qū)別的是三代TKI普納替尼(ponatinib),，MD Anderson腫瘤中心的研究中比較了普納替尼+HyperCVAD和達沙替尼+HyperCVAD,，結果顯示1年、2年的無時間生存和總生存普納替尼組優(yōu)于達沙替尼組,。 2017年美國ASH年會上有一篇來自俄羅斯的報道,，同樣采用化療聯合伊馬替尼治療Ph陽性ALL，并根據誘導治療結果調整治療方案,，結果顯示：誘導治療分子學反應不佳的患者,，改用達沙替尼治療能改善遠期愈后。從這個角度講,，在某些病例里二代TKI可能比一代TKI有優(yōu)勢,，但不同TKI的毒副反應不一樣，所以要根據患者的情況來選擇,。 急性淋巴細胞白血病的新型靶向藥物 秘營昌教授：近幾年一直在談靶向治療,，血液疾病里使用靶向治療比較多的疾病有淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等,。急性淋巴細胞白血病靶向藥物的高峰期是在2016 ASH年會,，2017年靶向藥物報道較多的是急性髓系白血病。2017 ASH會議上靶向治療主要集中在Ph樣ALL上,，但因病例數不足,，現在還沒有形成確切的靶向治療概念。 2017ASH年會上關于成人ALL的治療主要強調了以下幾點內容： 第一,、成人急淋治療要向兒童急淋治療學習,； 第二、發(fā)現新的生物學特征的疾病亞群(如Ph樣ALL),，采用相應的靶向治療,； 第三、成人急淋的靶向治療強調的是免疫靶向治療,，包括現在應用較多的單克隆抗體,，其中比較成熟的有CD19/CD3雙特異抗體、CD22抗體,、CD20抗體,，CD19/CD3雙特異抗體相對比較新，在急淋治療上也取得較好成績,。此外,，CAR-T細胞在急性淋巴細胞白血病中也有較多應用，取得了令人矚目的結果,。 總體而言,，急淋治療中新的分子靶向藥物仍很欠缺,。 |
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