81. 何謂胃腸道功能紊亂,？

胃腸道功能紊亂是一組胃腸綜合征的總稱，多有精神因素的背景,，以胃腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂為主,，而在病理解剖方面無器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，因此也不包括其他系統(tǒng)疾病引起的胃腸道功能紊亂,。臨床表現(xiàn)主要在胃腸道涉及進(jìn)食和排泄等方面的不正常,，也常伴有失眠,、焦慮,、注意力渙散、健忘,、神經(jīng)過敏,、頭痛等其他功能性癥狀。胃腸道功能紊亂相當(dāng)常見,，是胃腸病門診的主要病種之一,，但目前國內(nèi)尚缺乏有關(guān)發(fā)病率的精確統(tǒng)計(jì)。在各種臟器的神經(jīng)官能癥中,，胃腸道的發(fā)病數(shù)最高,，多見于青壯年。天津市人民醫(yī)院肛腸疾病診療中心李國遜

胃腸道功能紊亂的發(fā)病機(jī)理，迄今尚無統(tǒng)一的認(rèn)識,。精神因素在胃腸道功能紊亂的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用,，如過度勞累、情緒緊張,、家庭糾紛,、生活和工作上的困難，若長期得不到合理的解決,，均可干擾高級神經(jīng)的正?；顒?dòng)，造成腦-腸軸的紊亂,，進(jìn)而引起胃腸道功能障礙,。暗示和自我暗示是主要的發(fā)病因素，患者常有胃腸肌電活動(dòng)和動(dòng)力的紊亂,。飲食失調(diào),，經(jīng)常服用瀉藥或灌腸，均可構(gòu)成不良刺激,，亦能促進(jìn)胃腸道功能紊亂的發(fā)生和發(fā)展,。

82．胃腸道功能紊亂有哪些類型和表現(xiàn)？

胃腸道功能紊亂起病大多緩慢,，病程常經(jīng)年累月,，呈持續(xù)性或有反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)以胃腸道癥狀為主,，可局限于咽,、食管或胃，但以腸道癥狀最常見,，也可同時(shí)伴有神經(jīng)官能癥的其他常見癥狀,。

以下分述幾種常見的胃腸道功能紊亂：

（一）癔球癥：癔球癥（globus　hystericus）是主觀上有某種說不清楚的東西或團(tuán)塊，在咽底部環(huán)狀軟骨水平處引起脹滿,、受壓或阻塞等不適感,，很可能與咽肌或上食管括約肌的功能失調(diào)有關(guān)。祖國醫(yī)學(xué)稱為“梅核氣”,。此癥多見于絕經(jīng)期婦女,。患者在發(fā)病中多有精神因素,，性格上有強(qiáng)迫觀念,，經(jīng)常作吞咽動(dòng)作以求解除癥狀。實(shí)際上在進(jìn)食時(shí)癥狀消失,，無咽下困難,，長期無體重減輕的表現(xiàn),。檢查不能發(fā)現(xiàn)咽食管部有任何器質(zhì)性病變或異物。

（二）彌漫性食管痙攣：是食管中下段同期強(qiáng)烈的非推進(jìn)性持續(xù)收縮,，引起的彌漫性狹窄,。典型癥狀為無痛性的緩慢或突然發(fā)生的咽下困難和（或）胸骨后疼痛。進(jìn)食場合有其他事情干擾,，或飲食過冷或過熱均易誘發(fā)癥狀,。癥狀多短暫，持續(xù)數(shù)分鐘到十分鐘,，喝水或暖氣?？删徑狻Ｐ赝纯煞派渲帘?、肩胛區(qū)和上臂,，偶有心動(dòng)過緩和血管迷走性暈厥，有時(shí)難與心絞痛區(qū)別,。X線吞鋇檢查可見食管下2/3段蠕動(dòng)減弱,，有強(qiáng)烈不協(xié)調(diào)的非推進(jìn)性收縮，食管腔呈串珠樣,、螺旋狀狹窄,。食管測壓在吞咽后食管上中下段出現(xiàn)同期收縮、重復(fù)收縮和高振幅非推進(jìn)性收縮波,，食管下括約肌壓力多正常,，可以弛緩。治療可用鈣離子通道拮抗劑如硝苯吡啶,、硫氮卓酮等以及硝酸甘油類,。內(nèi)鏡下用氣體或流體靜力擴(kuò)張器對食管強(qiáng)力擴(kuò)張，可使食管蠕動(dòng)恢復(fù)正常,，大多數(shù)病例不需要手術(shù)治療,。

（三）神經(jīng)性嘔吐：常發(fā)生在青年女性，由精神因素引起的慢性復(fù)發(fā)性嘔吐,，常于進(jìn)食后不久突然發(fā)生,，一般無明顯惡心，嘔吐量不大,，吐后即可進(jìn)食,，不影響食欲和食量,，多數(shù)無明顯營養(yǎng)障礙,。可伴有癔病色彩,，如夸張,、做作,、易受暗示、突然發(fā)作,、間歇期完全正常,，因此也稱為癔病性嘔吐。精神治療對部分病人有效,。

（四）神經(jīng)性噯氣（吞氣癥）：患者有反復(fù)發(fā)作的連續(xù)性暖氣,，企圖通過噯氣來解除患者本人認(rèn)為是胃腸充氣所造成的腹部不適和飽脹。事實(shí)上是由于不自覺地反復(fù)吞入大量空氣才暖氣不盡,。此癥亦有癔病色彩,，多在別人面前發(fā)作。

（五）神經(jīng)性厭食：是一種以厭食,、嚴(yán)重的體重減輕和閉經(jīng)為主要表現(xiàn)而無器質(zhì)性基礎(chǔ)的病癥,。西方青年女性中患病率為10％?；颊叱Ｒ蚝ε掳l(fā)胖破壞體形而節(jié)制飲食甚至拒食,，在情緒上孤立，回避親屬,，雖然體重減輕仍認(rèn)為自己過胖,，避免飲食，進(jìn)行過度的體育活動(dòng),，通過服藥抑制食欲,，甚至服利尿劑和瀉藥。體重減輕甚至達(dá)惡病質(zhì)程度,?；颊叱Ｓ猩窠?jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，表現(xiàn)為閉經(jīng),、低血壓,、心動(dòng)過緩、體溫過低以及貧血水腫等,。據(jù)Mayo　Clinic研究組報(bào)道神經(jīng)性厭食病人有多種胃電生理和神經(jīng)激素的異常,，如胃節(jié)律障礙的發(fā)生增加，胃竇收縮受損,，固體食物的胃排空明顯遲緩,，這些紊亂可能與患者餐前飽感、早飽和餐后不適胃脹氣等癥狀有關(guān),。

（六）腸激惹綜合征（IBS）：以大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣?，是最常見的胃腸道功能紊亂性疾患。在西方國家占胃腸病門診的50％,?；颊吣挲g多在20～50歲,，老年后初次發(fā)病者極少。女性多見（女性與男性比例為2～5∶1）,。過去稱此癥為結(jié)腸痙攣,、結(jié)腸激惹綜合征、粘液性結(jié)腸炎,、過敏性結(jié)腸炎,、結(jié)腸功能紊亂等，現(xiàn)已廢棄,，因胃腸道功能紊亂無炎性病變,，也不限于結(jié)腸。1988年羅馬國際會議提出腸激惹綜合征（IBS）的定義應(yīng)具備①腹痛,，排便后緩解伴有大便次數(shù)和性狀的改變,，或（和）②排便異常，有下述表現(xiàn)2項(xiàng)以上：排便次數(shù)改變,、大便性狀改變,、排便過程異常、排便不盡感,、粘液便,。患者常伴腹部脹氣及不適,。

盡管腸道易激綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,，但臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)均提示腸道易激綜合征是一種腸道動(dòng)力紊亂性疾患?；颊哂刑卣餍缘慕Y(jié)腸肌電活動(dòng)異常,，表現(xiàn)為3次/min的慢波增加。以腹痛和便秘為主者短峰電位（short　spikebursts,，SSB,，與調(diào)節(jié)結(jié)腸節(jié)段收縮，延緩排便有關(guān)）增加,，可達(dá)正常人的170％～240％,；而以無痛性腹瀉為主的患者SSB減少。以腹痛為主的腸道易激綜合征患者結(jié)腸腔內(nèi)壓力增高,，可達(dá)正常的10倍,，而無痛性腹瀉者壓力正常或降低,。便秘,、腹脹痛者小腸轉(zhuǎn)運(yùn)延遲，而以腹瀉為主者加快,，同時(shí)有移行性綜合運(yùn)動(dòng)的增加,。腸道易激綜合征患者結(jié)腸對刺激（包括食物,、氣囊擴(kuò)張,、神經(jīng)激素如乙酰膽堿類,、β-受體阻滯劑及胃泌素等）的敏感性增高，進(jìn)食后,，乙狀結(jié)腸直腸動(dòng)力活動(dòng)出現(xiàn)推遲但持續(xù)時(shí)間明顯延長可達(dá)3小時(shí)（正常人50分鐘）,。患者對直腸氣囊擴(kuò)張耐受性差,，引起收縮的閥值及痛閥降低,、收縮幅度大、持續(xù)時(shí)間長,。對于精神紊亂的研究提示腦-腸軸的紊亂是肌電動(dòng)力異常的基礎(chǔ),。

臨床表現(xiàn)常有痙攣性腹痛（以左下腹多見，痛時(shí)可捫及有壓痛,、堅(jiān)硬的乙狀結(jié)腸）和便秘,，或有慢性便秘伴間歇發(fā)作的腹瀉。腹痛常于排便后緩解,。排便常發(fā)生在早餐后,，睡眠過程中極少出現(xiàn)。排便可伴大量粘液,，但無血便,。癥狀發(fā)生常與精神緊張有關(guān)?；颊咭话闱闆r好,，無體重減輕。如患者有食欲不振,、體重減輕,、直腸出血、發(fā)熱,、夜間腹瀉等常提示其他器質(zhì)性疾病而不是腸道易激綜合征,。

83. 如何判斷是否有胃腸道功能紊亂？

胃腸道功能紊亂的臨床特點(diǎn),，特別是病情常隨情緒變化而波動(dòng),，癥狀可因精神治療如暗示療法而暫時(shí)消退，提示有胃腸道功能紊亂的可能性,。

必須強(qiáng)調(diào)指出,，在診斷此癥前必須排除器質(zhì)性疾病，尤其是胃腸道的惡性病變,。以腸道易激綜合征為例,，多數(shù)患者情緒緊張,、就醫(yī)時(shí)述訴繁多，滔滔不止,，有的將癥狀寫在紙上,，唯恐遺漏。在做出此診斷前,，需要仔細(xì)進(jìn)行體格檢查和常規(guī)化驗(yàn),，包括血常規(guī)、血沉,、糞常規(guī),、糞隱血蟲卵和細(xì)菌培養(yǎng)、纖維結(jié)腸鏡及結(jié)腸氣鋇雙重造影,。除外結(jié)腸癌,、炎癥性腸病、憩室炎,、痢疾等,。有持續(xù)腹痛伴體重減輕者應(yīng)作全消化道鋇餐攝片除外克羅恩病，餐后持續(xù)上腹痛者作膽囊超聲,，懷疑胰腺疾患時(shí)作腹部CT及淀粉酶測定,，懷疑乳糖酶缺乏癥時(shí)應(yīng)作乳糖耐量試驗(yàn)；小腸粘膜活檢除外小腸粘膜疾??；結(jié)腸粘膜活檢除外結(jié)腸炎。初步診斷為此癥后,，還須密切隨訪,，經(jīng)過一段時(shí)間，才能確保診斷無誤,。

神經(jīng)性嘔吐須與慢性胃病,、妊娠嘔吐、尿毒癥等鑒別,，還應(yīng)除外顱內(nèi)占位性病變,。神經(jīng)性厭食須與胃癌、早期妊娠反應(yīng),、垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退鑒別,。

84. 胃腸道功能紊亂有哪些治療措施？會有嚴(yán)重后果么,？

（一）心理治療：對2/3病人有效,。治療胃腸功能性疾病的關(guān)鍵在于解除心理障礙調(diào)整臟器功能。如果患者懷疑或憂慮自己患了某種疾病，醫(yī)生進(jìn)行針對性檢查,，解除疑慮穩(wěn)定了情緒,，這本身也是一種治療手段。

（二）支持療法：除非患者全身情況很差,，一般不需臥床休息,。生活有規(guī)律，適當(dāng)體育活動(dòng),，可增強(qiáng)體質(zhì),，加速神經(jīng)功能恢復(fù),。神經(jīng)性厭食者伴嚴(yán)重營養(yǎng)不良,、鼻胃管進(jìn)食又引起腹瀉的患者，需靜脈輸入營養(yǎng),。高纖維素食物可緩解腸道易激綜合征病人的癥狀,。

（三）藥物治療：短期給予三環(huán)類抗抑郁藥對具有明顯精神癥狀的患者有用，在痙攣性腹痛的腸道易激綜合征患者,，抗膽堿能藥物雙環(huán)維林（dicycomine10～20mg,，3～4次/d）可減輕餐后腹痛和便意窘迫；鈣拮抗劑得舒特50mg 3次/d可減少餐后鋒電位活動(dòng)的增加,，薄荷油0.2ml飯前服用,，可松弛平滑肌均，對腹痛有一定緩解作用,，洛哌丁胺（易蒙停2mg 4次/d）對腹瀉型腸道易激綜合征有效,。需要注意的是,，使用以上藥物必須要有專科醫(yī)師的指導(dǎo)或由其直接開具處方,。

（四）中醫(yī)治療：（1）神經(jīng)性嘔吐，如除嘔吐外無其他見證,，可用小半夏獲苓湯加減以止吐,，對輕癥患者有效,。（2）吞氣癥可用旋復(fù)代赭湯加減治療。（3）腸激惹綜合征,，若有腹痛而瀉，脅肋滿悶及脈弦,，則為肝脾不和，可用痛瀉要方加減,。若每天于黎明前腹鳴而瀉、腹涼肢冷,，舌淡脈弦細(xì),，為脾腎陽虛,，用附子理中湯合四神丸加減進(jìn)行治療。

（五）其他治療：針灸,、理療等有時(shí)有效，可按具體情況采用,。

胃腸道功能紊亂經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，仍有復(fù)發(fā)可能,，但一般不會嚴(yán)重影響全身情況。但嚴(yán)重營養(yǎng)不良呈惡病質(zhì)的神經(jīng)性厭食患者預(yù)后較差,，死亡率達(dá)5％,。

85. 何謂胃輕癱綜合征,？

胃輕癱綜合征（Gastroparesis Syndrome）是指以胃排空延緩為特征的臨床癥狀群。而有關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)上消化道或上腹部有器質(zhì)性病變,。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性又稱特發(fā)性胃輕癱,，多發(fā)于年輕女性,。根據(jù)起病緩急及病程長短可將胃輕癱分為急慢性兩種。臨床上慢性多見,，癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作常達(dá)數(shù)月甚至10余年,。

原發(fā)性胃輕癱病因、機(jī)理尚未清楚,，但病變部位可能在胃的肌層或支配肌層的肌間神經(jīng)叢,；繼發(fā)性者常有：①糖尿?。虎诮Y(jié)締組織病,，如進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）,；③胃部手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)；④感染或代謝異常,；⑤中樞神經(jīng)系疾病以及某些藥物等。此外,，迷走神經(jīng)的緊張性降低和腸激素及肽類物質(zhì)可能也起一定作用,。胃輕癱時(shí)胃動(dòng)素水平及胃動(dòng)素受體功能可能有異常。

胃輕癱的原因可以是原發(fā)性胃運(yùn)動(dòng)功能障礙（特發(fā)性胃輕癱）,，也可以繼發(fā)于某些全身性疾病和某些胃手術(shù)手,。胃排空機(jī)制涉及胃平滑肌，胃腸道內(nèi)在或外在神經(jīng)系統(tǒng),、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和激素的密切相互作用,，任一因素的異常均可導(dǎo)致胃輕癱,。

能夠引起胃排空延遲的疾病包括：胃腸平滑肌病變,；淀粉樣變性；系統(tǒng)性硬化,；皮肌炎,；肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良；腸神經(jīng)或自主神經(jīng)系統(tǒng)病變,；病毒感染（帶狀皰疹病毒,、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等）,；糖尿?。惶匕l(fā)性直立性低血壓,；瘤旁綜合征,；迷走神經(jīng)干切斷術(shù),；胃大部切除及Roux-en-Y消化道吻合后；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,；帕金森?。荒X干腫瘤,；脊髓損傷；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；甲狀腺機(jī)能減退,；神經(jīng)性厭食；胃缺血等,。

86. 哪些因素與胃輕癱綜合癥有關(guān),？

（一）糖尿病性胃輕癱（DGP）：糖尿病患者常存在整個(gè)胃腸道運(yùn)動(dòng)異常,。在口服降糖藥的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者，大約40%發(fā)生胃輕癱,。1937年，F(xiàn)erroir觀察到糖尿病患者X線鋇餐檢查顯示胃運(yùn)動(dòng)減弱,。1945年Rundles首次清楚地描述了胃排空延遲與糖尿病之間的相關(guān)關(guān)系,。1958年Kassander首先應(yīng)用“糖尿病性胃輕癱”這一術(shù)語。

糖尿病性胃輕癱患者胃腸運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為胃消化間期移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波Ⅲ相消失和餐后胃竇運(yùn)動(dòng)低下,，胃竇、幽門及十二指腸收縮不協(xié)調(diào)和幽門痙攣,，使胃固體排空延遲。DGP患者早期近端胃容受性舒張功能障礙,，導(dǎo)致液體排空過快,，但在晚期胃液體排空亦明顯延遲,。

DGP患者胃排空延遲的原因主要是由于迷走神經(jīng)損傷（自主神經(jīng)病變），高血糖對胃排空也有抑制作用,。糖尿病患者假飼或胰島素誘發(fā)低血糖后，胃酸分泌反應(yīng)減低,，提示有迷走神經(jīng)病變,。Guy等發(fā)現(xiàn)糖尿病患者迷走神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變?yōu)闊o髓鞘軸突密度嚴(yán)重減低,，殘余軸突的直徑變細(xì)。而另一些研究則未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的胃壁或腹部迷走神經(jīng)有形態(tài)異常,。DGP患者的肌間神經(jīng)叢亦未見異常改變。氨甲酰甲基膽堿和西沙比利能刺激DGP患者胃竇收縮,，提示其胃竇平滑肌功能完整,。

（二）手術(shù)后胃輕癱：胃手術(shù)后常伴有胃輕癱。迷走神經(jīng)切斷術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率為5%～10%,，迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)后28%～40%患者胃固體排空遲緩。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)使胃底舒張功能,、胃竇收縮及協(xié)調(diào)的幽門舒張功能均降低。導(dǎo)致胃的液體排空加快,，固體排空延遲,。但高選擇性（壁細(xì)胞）迷走神經(jīng)切斷術(shù)僅能延長固體排空的滯后期,，而對總的胃排空無影響。

消化性潰瘍合并幽門梗阻患者行胃大部切除和迷走神經(jīng)切斷術(shù)后,，約30%發(fā)生胃輕癱。對這些患者進(jìn)行近端胃靜壓測量,，發(fā)現(xiàn)殘胃基礎(chǔ)張力低下是造成胃郁滯的主要原因。Roux-en-Y綜合征患者亦有殘胃排空延遲,。

手術(shù)后胃輕癱可發(fā)生各種類型的胃電慢波節(jié)律異常和消化間期移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波缺如，亦與胃排空延遲有關(guān),。

（三）神經(jīng)性厭食：約80%的神經(jīng)性厭食患者有胃固體排空延遲，但液體排空正常,。胃排空延遲伴有胃竇運(yùn)動(dòng)節(jié)律紊亂，胃底張力低下,，餐后血漿去甲腎上腺素和神經(jīng)降壓素濃度降低，以及自主神經(jīng)功能損害,。但是，與神經(jīng)性厭食患者有同等程度體重減輕而無精神癥狀者,，并無顯著排空延遲。

（四）累及胃平滑肌的疾?。哼@類疾病除了可以引起其他系統(tǒng)臟器病變以外,，還常有彌漫性胃腸道平滑肌受累,，引起累腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙。盡管食管受累較為常見,，胃平滑肌亦可受累而引起胃輕癱。

進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥常發(fā)生胃排空延遲,。該癥胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)展過程包括兩個(gè)階段，即初始階段的神經(jīng)病變和由于肌層纖維組織浸潤所致的肌病變,。皮肌炎和多肌炎能導(dǎo)致胃固體和/或液體排空延遲,，并且胃排空的延遲與骨骼肌無力的程度有關(guān),。肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良患者多數(shù)有胃固體和液體食物的排空延遲。胃輕癱綜合征患者十二指腸和近端空腸張力增加,，收縮活動(dòng)增強(qiáng)，據(jù)認(rèn)為是由于平滑肌損害導(dǎo)致部分去極化所致,，這在理論上能增加胃排空的阻力,，使胃排空延遲,。淀粉樣變性常有胃腸道肌層浸潤,，引起運(yùn)動(dòng)功能障礙。1956年Intriere和 Brown曾報(bào)告1例僅累及胃的原發(fā)性淀粉樣變性,。除肌層受累外,，淀粉樣神經(jīng)病變以及血管病變所致的有腸道缺血,，也是引起胃腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要原因。約70%的原發(fā)性和55%的繼發(fā)性淀粉樣變性發(fā)生消化道癥狀,。

（五）胃食管返流?。杭s60%的胃食管返流病患者有胃排空延緩，迄今尚不清楚這種異常是原發(fā)的還是繼發(fā)的,。

（六）伴癌綜合征：在某些腫瘤患者，胃輕癱可以是伴癌綜合征的一部分,。Chinn等報(bào)告7例肺類癌，其中6例發(fā)生胃輕癱,。組織學(xué)檢查顯示肌間神經(jīng)叢變性，神經(jīng)元和軸突減少,，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生,，而粘膜下神經(jīng)叢未受影響。

（七）缺血性胃輕癱：Libefrski等最近報(bào)告2例腸系膜動(dòng)脈閉塞,、胃腸道慢性缺血患者發(fā)生嚴(yán)重胃輕癱，伴有胃電節(jié)律紊亂和相關(guān)的癥狀,。進(jìn)行旁路血管移植手術(shù)后6個(gè)月,，患者的胃固體排空和胃電節(jié)律恢復(fù)正常,，癥狀亦消失。

(八)特發(fā)性胃輕癱：即原因不明的胃輕癱,，約占胃排空延遲患者的50%。這些患者可被大致分為兩組：一組診斷為功能性消化不良，另一組為彌漫性胃腸平滑肌受累,，后者存在整個(gè)胃腸道的動(dòng)力紊亂，除胃輕癱外,，常有腸易激綜合征或假性腸梗阻等多種診斷。

87. 胃輕癱綜合癥有哪些表現(xiàn),？需要做哪些檢查可以明確此診斷,？

胃輕癱的動(dòng)力障礙常表現(xiàn)為：（1）胃竇動(dòng)力低下,，胃排空延緩。（2）胃近端順應(yīng)性降低,，使胃容納性減弱,。（3）胃近端壓力減低,，使胃液體排空延緩。（4）胃,、幽門、十二指腸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),。因此，胃輕癱綜合征主要表現(xiàn)為胃排空延緩,。常有早飽、餐后上腹飽脹以及進(jìn)食后上腹不適等癥狀,。

如有胃輕癱的癥狀，尤其是餐后數(shù)小數(shù)仍嘔吐大量食物,，在X線鋇餐和胃鏡檢查正常或排除機(jī)械性（器質(zhì)性）梗阻后,，一般可以作出胃輕癱的初步診斷,。確定診斷則需進(jìn)行胃排空試驗(yàn),，胃內(nèi)測壓或胃電圖檢查,。

（1）胃排空功能測定：胃排空功能的檢查方法很多,，目前認(rèn)為應(yīng)首選放射性核素胃排空試驗(yàn)。對于任何原因不明的消化不良患者,，如果條件允許，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行核素標(biāo)記的固體和液體胃排空試驗(yàn),。該試驗(yàn)對確診有重要價(jià)值,，亦是觀察促動(dòng)力藥物療效的重要客觀評價(jià)手段。插管法和X線鋇餐或不透X線標(biāo)記物的檢查方法用于胃排空功能測定由于有較多缺陷,，已較少應(yīng)用,。阻抗技術(shù)能測定胃液體排空，將來可能廣泛采用,。超聲測量胃排空由于技術(shù)要求較高，目前僅作為研究手段,。

（2）胃內(nèi)測壓：只有胃排空試驗(yàn)異常時(shí)才進(jìn)行該項(xiàng)檢查,。胃輕癱患者胃內(nèi)測壓可顯示胃運(yùn)動(dòng)異常，以餐后胃竇部運(yùn)動(dòng)低下為最常見,。胃大部切除術(shù)后胃輕癱患者,，近端胃靜壓測量可見基礎(chǔ)張力低下,。

（3）胃電圖：體表胃電圖是一種非侵入性檢查方法,。胃基本電節(jié)律是每分鐘3次的慢波電位,，決定著胃肌收縮的頻率和傳導(dǎo)方向，一旦慢波電位消失,，胃的動(dòng)作電位及胃的收縮即不能發(fā)生。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)各種類型的胃輕癱均可發(fā)生胃電節(jié)律異常,，如胃動(dòng)過速、胃動(dòng)過緩和胃電節(jié)律紊亂,。這些異常能導(dǎo)致胃排空延遲,，一些促動(dòng)力性藥物能使其恢復(fù)正常,。

88. 胃輕癱綜合癥有哪些治療措施,？

（一）一般治療：胃輕癱患者應(yīng)給予低脂肪,、低纖維飲食，少食多餐,，流質(zhì)為主,，以利于胃的排空。由于吸煙能減慢胃排空,，應(yīng)予戒煙。應(yīng)盡量避免使用能延遲胃排空的藥物（見下表）,。

表：可能引起胃排空延遲的藥物

（二）原發(fā)疾病的治療：糖尿病性胃輕癱應(yīng)盡可能控制高血糖,，部分患者可因高血糖得到控制而使癥狀改善。神經(jīng)性厭食患者補(bǔ)充足量的熱卡能改善胃排空,，糾正精神障礙對于癥狀的完全恢復(fù)也是必要的。Malageleda等報(bào)告1例肺腫瘤切除后胃輕癱癥狀消失,，胃動(dòng)力恢復(fù)正常,。如前所述，慢性腸系膜動(dòng)脈閉塞所致的缺血性胃輕癱,，在血管重建后能完全恢復(fù)正常,。

（三）促動(dòng)力性藥物：應(yīng)用促動(dòng)力藥物是目前大多數(shù)胃輕癱患者最有效的治療途徑。促動(dòng)力性藥物是一類能夠恢復(fù)、增強(qiáng)和協(xié)調(diào)消化道平滑肌收縮活動(dòng),，加快腔內(nèi)物質(zhì)轉(zhuǎn)動(dòng)的藥物。氨甲酰甲基膽堿能增加胃收縮頻率和幅度,，但核素胃排空試驗(yàn)證明其不能加快胃排空,，故有人認(rèn)為該藥不屬于促動(dòng)力性藥物。

目前常用的促動(dòng)力性藥物有胃復(fù)安,、多潘立酮和西沙比利,，這些藥物能增加胃竇收縮頻率和幅度,，加強(qiáng)胃竇十二指腸收縮的協(xié)調(diào),，用于治療各種類型的胃輕癱,，能加速胃排空,，改善臨床癥狀,。但是，胃復(fù)安和多潘立酮長期治療的效果不甚理想,，而西沙比利長期應(yīng)用仍有較好療效,。

近年較為引起關(guān)注的是紅霉素的促動(dòng)力作用。紅霉素作為胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑刺激胃腸道運(yùn)動(dòng),，在餐后誘導(dǎo)胃產(chǎn)生類似于消化間期移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波Ⅲ相,，引起胃竇強(qiáng)大收縮，降低幽門壓力,，改善胃竇十二指腸收縮的協(xié)調(diào),，促進(jìn)固體食物（包括較大顆粒的未消化食物）的排空。

1990年Janssens等首次采用紅霉素治療糖尿病性胃輕癱,，取得較好近期療效,。1993年Richards等首次用紅霉素治療特發(fā)性胃輕癱,，亦有良好療效,，并且證明紅霉素?zé)o論是靜脈注射，短期口服（4周）或長期口服（1～11個(gè)月）維持治療,，均能增加胃固體排空,，改善臨床癥狀,，無明顯副作用。紅霉素對神經(jīng)性厭食,、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后,、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥和癌癥化療引起的胃輕癱亦有良好療效,。

關(guān)于紅霉素的用法：Camilleri主張先用3mg/kg體重靜脈注射,，每8小時(shí)1次，待患者能耐受進(jìn)食后改為口服250mg,，每日3次,，一般不超過10日,。能耐受紅霉素的患者可持續(xù)用藥數(shù)月,，只要有益于癥狀改善且無副作用,。紅霉素的副作用有惡心,、嘔吐、腹瀉等,。大劑量尚有引起室性心動(dòng)過速的報(bào)告,。紅霉素還能引起亞臨床的神經(jīng)肌肉接頭突觸前抑制,，使重癥肌無力患者的病情加重,。長期應(yīng)用紅霉素尚需考慮誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株的問題，紅霉素的衍生物EM-523和EM-574只有促動(dòng)力作用而無抗菌活性,，則可能能使這一問題得到解決,。

胃動(dòng)素：Peeters等用胃動(dòng)素靜脈輸注治療6例嚴(yán)重糖尿病性胃輕癱患者，使胃液體和固體排空均顯著加快,。因此,，胃動(dòng)素將來能為胃輕癱的治療提供一種新的手段,。

不同作用機(jī)制的促動(dòng)力性藥物必要時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用，或者數(shù)種藥物交替使用,，以避免單一藥物大劑量或長期應(yīng)用而產(chǎn)生副作用和快速耐受反應(yīng)。

（四）手術(shù)治療：對于少數(shù)難治性胃輕癱患者可采用手術(shù)治療,。有報(bào)告對某些特發(fā)性胃輕癱患者行胃大部切除和胃空腸吻合術(shù)后，癥狀顯著減輕,。一些手術(shù)后胃輕癱患者在進(jìn)一步廣泛胃切除和建立Roux-en-Y引流后癥狀顯著改善。有研究者報(bào)告了一例糖尿病患者,，因十二指腸潰瘍行迷走神經(jīng)切斷及幽門成形術(shù)后發(fā)生難治性胃輕癱,，導(dǎo)致頑固性惡心,、嘔吐,，促動(dòng)力性藥物治療無效,，而采用X線透視下經(jīng)皮胃造瘺插管治療后,，取得長期緩解,。

（五）其他療法：胃起搏（Gastric Pacing）能使紊亂的胃電慢波節(jié)律恢復(fù)正常,，從而恢復(fù)正常胃運(yùn)動(dòng),，有人試用于治療手術(shù)后胃輕癱伴胃電節(jié)律紊亂者,，有一定療效,。但其技術(shù)問題及其在胃輕癱治療中的作用尚需進(jìn)一步研究,。

89．什么是腸梗阻？哪些原因可能導(dǎo)致腸梗阻,？

腸梗阻（intestinal obstruction，ileus）指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻,。為常見急腹癥,，需要盡快到醫(yī)院就診,，可因多種因素引起。起病初,，梗阻腸段先有解剖和功能性改變,，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙,、壞死和繼發(fā)感染,，最后可致毒血癥,、休克,、死亡。當(dāng)然,，如能及時(shí)診斷、積極治療,，大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展,，以致治愈,。腸梗阻按梗阻原因大致可以分為機(jī)械性腸梗阻,、動(dòng)力性腸梗阻和血管性腸梗阻,。

（一）機(jī)械性腸梗阻 常見的病因有：

（1）腸外原因：

①粘連與粘連帶壓迫粘連可引起腸折疊、扭轉(zhuǎn),，而造成梗阻,。先天性粘連帶較多見于小兒，腹部手術(shù)或腹內(nèi)炎癥產(chǎn)生的粘連是成人腸梗阻最常見的原因,，但少數(shù)病例可無腹部手術(shù)及炎癥史,。

②嵌頓性外疝或內(nèi)疝。

③腸扭轉(zhuǎn),，常由于粘連所致,。

④腸外腫瘤或腹塊壓迫。

（2）腸管本身的原因：

①先天性狹窄和閉孔畸形,。

②炎癥,、腫瘤、吻合手術(shù)及其他因素所致的狹窄,，例如炎癥性腸病,、腸結(jié)核、放射性損傷,、腸腫瘤（尤其是結(jié)腸瘤）、腸吻合等,。

③腸套疊,，在成人較少見，多因息肉或其他腸管病變引起,。

（3）腸腔內(nèi)原因：由于成團(tuán)蛔蟲,、異物或糞塊等引起腸梗阻已不常見。巨大膽石通過膽囊或膽總管-十二指腸瘺管進(jìn)入腸腔產(chǎn)生膽石性腸梗阻的病例,，時(shí)有報(bào)道,。

（二）動(dòng)力性腸梗阻：

（1）麻痹性：腹部大手術(shù)后、腹膜炎,、腹部外傷,、腹膜后出血、某些藥物,、肺炎,、膿胸、膿毒血癥,、低鉀血癥或其他全身性代謝紊亂均可并發(fā)麻痹性腸梗阻,。

（2）痙攣性：腸道炎癥及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂均可引起腸管暫時(shí)性痙攣。

（三）血管性腸梗阻：腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成和腸系膜靜脈血栓形成為主要病因,。

各種病因引起腸梗阻的頻率隨年代,、地區(qū),、民族、醫(yī)療衛(wèi)生條件等而有所不同,。例如：30年前,，嵌頓疝所致的機(jī)械性腸梗阻的發(fā)生率最高，隨著醫(yī)療水平的提高,，預(yù)防性疝修補(bǔ)術(shù)得到普及,，現(xiàn)已明顯減少，而粘連所致的腸梗阻的發(fā)生率明顯上升,。

90. 腸梗阻如何分類,？各有哪些表現(xiàn)？

腸梗阻的病因不同,，表現(xiàn)各異,。預(yù)后也大相徑庭，故對腸梗阻應(yīng)作出較為明確的分類,。

（一）按梗阻的原因可分為三類:

（1）機(jī)械性腸梗阻：在臨床上最常見,，90%以上的急性腸梗阻是由于機(jī)械因素造成腸腔狹窄或閉塞，致使腸內(nèi)容物不能通過,。例如腸粘連,、腸管炎癥或腫瘤、腸外腫塊壓迫,、絞窄性疝,、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn),、蛔蟲團(tuán)堵塞腸腔等均屬于此類,。

（2）動(dòng)力性腸梗阻：主要由于腸壁肌肉活動(dòng)紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行,，而不是腸腔內(nèi)外機(jī)械性因素引起的梗阻,，腸壁本身并無解剖上的病變，動(dòng)力性腸梗阻又可分為：

①麻痹性腸梗阻：亦稱無動(dòng)力性腸麻痹,。因感染中毒,、低血鉀、脊髓炎,、甲狀腺功能減退,、腹部手術(shù)等原因影響到腸道植物神經(jīng)系統(tǒng)的平衡、或影響到腸道局部神經(jīng)傳導(dǎo),、或影響到腸道平滑肌的收縮使腸管擴(kuò)張蠕動(dòng)消失,，不能將腸內(nèi)容物推向前進(jìn)而引起。

②痙攣性腸梗阻：比較少見，且為短暫性的,，梗阻是由于腸肌痙攣性收縮以致腸腔縮小而引起,，偶見于腸道炎癥或神經(jīng)功能紊亂。

（3）缺血性腸梗阻：腸管無機(jī)械性阻塞而由于血液循環(huán)障礙失去蠕動(dòng)力,，見于腸系膜血管血栓形成或栓塞,。

（二）按腸壁血供情況分為兩類：

（1）單純性腸梗阻：僅有腸腔阻塞而無腸壁血供障礙，稱為單純性腸梗阻,。多見于腸腔內(nèi)堵塞或腸外腫塊壓迫所致的腸梗阻,。

（2）絞窄性腸梗阻：在腸腔阻塞時(shí)，腸壁因血管被絞窄而引起缺血壞死,，稱為絞窄性腸梗阻,。多因扭轉(zhuǎn)、腸套疊,、嵌頓癥,、腸粘連所引起者。

（三）按梗阻發(fā)生的部位分為兩類：

（1）小腸梗阻：又可分為高位小腸梗阻,，主要指發(fā)生于十二指腸或空腸的梗阻,，以及低位小腸梗阻，主要是指遠(yuǎn)端回腸的梗阻,。

（2）結(jié)腸梗阻：多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸,，尤以乙狀結(jié)腸或乙狀結(jié)腸與直腸交界處為多見。

（四）按梗阻的程度可分為完全性梗阻與不完全性（或部份性）梗阻,。

（五）按起病的緩急可分為急性腸梗阻與慢性腸梗阻,。

以上分類名稱在臨床工作中有說明腸梗阻性質(zhì)和狀態(tài)的作用，而且各種分類之間是有關(guān)聯(lián)的,。例如絞窄性機(jī)械性梗阻必然是急性和完全性的；慢性腸梗阻多是不完全性的,，而不完全性腸梗阻多是單純性的,。必須指出，腸梗阻的類型不是固定不變的,，可隨病理過程的演變而轉(zhuǎn)化,，例如由單純性變?yōu)榻g窄性，由不完全性變?yōu)橥耆?，由慢性變?yōu)榧毙缘取?/p>

腹痛,、嘔吐、腹脹,、便秘和停止排氣是腸梗阻的典型癥狀,，但在各類腸梗阻中輕重并不一致。

（一）腹痛腸梗阻的病人大多有腹痛,。在急性完全性機(jī)械性小腸梗阻病人中,，腹痛表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛,。是由梗阻部位以上的腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)所引起。多位于腹中部,。常突然發(fā)作,。逐步加劇至高峰，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解,。間隙期可以完全無痛,，但過一段時(shí)間后可以再發(fā)。絞痛的程度和間隙期的長短則視梗阻部位的高低和病情的緩急而異,。一般而言十二指腸,、上段空腸梗阻時(shí)嘔吐可起減壓作用，患者絞痛較輕,。而低位回腸梗阻則可因腸脹氣抑制腸蠕動(dòng),，故絞痛亦輕。唯急性空腸梗阻時(shí)絞痛較劇烈,。一般每2～5分鐘即發(fā)作一次,。不完全性腸梗阻腹痛較輕，在一陣腸鳴或排氣后可見緩解,。慢性腸梗阻亦然,，且間隙期亦長。急性機(jī)械性結(jié)腸梗阻時(shí)腹痛多在下腹部,，一般較小腸梗阻為輕,。結(jié)腸梗阻時(shí)若回盲瓣功能正常，結(jié)腸內(nèi)容物不能逆流到小腸,，腸腔因而逐漸擴(kuò)大,，壓力增高，因之除陣發(fā)性絞痛外可有持續(xù)性鈍痛,，此種情況的出現(xiàn)應(yīng)注意有閉袢性腸梗阻的可能性,。發(fā)作間隙期的持續(xù)性鈍痛亦是絞窄性腸梗阻的早期表現(xiàn)，如若腸壁已發(fā)生缺血壞死則呈持續(xù)性劇烈腹痛,。至于麻痹性腸梗阻,，由于腸肌已無蠕動(dòng)能力，故無腸絞痛發(fā)作,，便可由高度腸管膨脹而引起腹部持續(xù)性脹痛,。

（二）嘔吐腸梗阻病人幾乎都有嘔吐，早期為反射性嘔吐,，葉出物多為胃內(nèi)容物,。后期則為反流性嘔吐，因梗阻部位高低而不同，部位越高,，嘔吐越頻越烈,。低位小腸梗阻時(shí)嘔吐較輕亦較疏。結(jié)腸梗阻時(shí),，由于回盲瓣可以阻止反流,，故早期可無嘔吐，但后期回盲瓣因腸腔過度充盈而關(guān)閉不全時(shí)亦有較劇烈的嘔吐,、吐出物可含糞汁,。

（三）腹脹是較遲出現(xiàn)的癥狀，其程度與梗阻部位有關(guān),。高位小腸梗阻由于頻繁嘔吐多無明顯腹脹,；低位小腸梗阻或結(jié)腸梗阻的晚期常有顯著的全腹膨脹。閉袢性梗阻的腸段膨脹很突出,，常呈不對稱的局部膨脹,。麻痹性腸梗阻時(shí)，全部腸管均膨脹擴(kuò)大,，故腹脹顯著,。

（四）便秘和停止排氣：完全性腸梗阻時(shí)，患者排便和排氣現(xiàn)象消失,。但在高位小腸梗阻的最初2～3日,，如梗阻以下腸腔內(nèi)積存了糞便和氣體，則仍有排便和排氣現(xiàn)象,，不能因此否定完全性梗阻的存在,。同樣，在絞窄性腸梗阻如腸扭轉(zhuǎn),、腸套疊以及結(jié)腸癌所致的腸梗阻等都仍可有血便或膿血便排出,。

（五）全身癥狀：單純性腸梗阻患者一般無明顯的全身癥狀，但嘔吐頻繁和腹脹嚴(yán)重者必有脫水,，血鉀過低者有疲軟,、嗜睡、乏力和心律失常等癥狀,。絞窄性腸梗阻患者的全身癥狀最顯著，早期即有虛脫,，很快進(jìn)入休克狀態(tài),。伴有腹腔感染者，腹痛持續(xù)并擴(kuò)散至全腹,，同時(shí)有畏寒,、發(fā)熱、白細(xì)胞增多等感染和毒血癥表現(xiàn)。

腸梗阻的典型體征主要在腹部,。

（1）腹部膨脹多見于低位小腸梗阻的后期,。閉袢性腸梗阻常有不對稱的局部膨脹，而麻痹性腸梗阻則有明顯的全腹膨脹,。在腹部觸診之前,，最好先作腹部聽診數(shù)分鐘。

（2）腸鳴音（或腸蠕動(dòng)音）亢進(jìn)或消失：在機(jī)械性腸梗阻的早期,，當(dāng)絞痛發(fā)作時(shí),，在梗阻部位經(jīng)常可聽到腸鳴音亢進(jìn),，如一陣密集氣過水聲,。腸腔明顯擴(kuò)張時(shí)，蠕動(dòng)音可呈高調(diào)金屬音性質(zhì),。在麻痹性腸梗阻或機(jī)械性腸梗阻并發(fā)腹膜炎時(shí),，腸蠕動(dòng)音極度減少或完全消失。

（3）腸型和蠕動(dòng)波：在慢性腸梗阻和腹壁較薄的病例,，腸型和蠕動(dòng)波特別明顯,。

（4）腹部壓痛：常見于機(jī)械性腸梗阻，壓痛伴肌緊張和反跳痛主要見于絞窄性腸梗阻,，尤其是并發(fā)腹膜炎時(shí),。

（5）腹塊：在成團(tuán)蛔蟲、膽結(jié)石,、腸套疊或結(jié)腸癌所致的腸梗阻,，往往可觸到相應(yīng)的腹塊；在閉袢性腸梗阻,，有時(shí)可能觸到有壓痛的擴(kuò)張腸段,。