作者：周壘  趙炳南中醫(yī)皮科流派

張志禮教授是我的研究生導(dǎo)師,。老師過世已經(jīng)10年多了，但是他對我的影響將伴隨我的一生,。得知北京中醫(yī)醫(yī)院組織這個專題報告會,，我跟隨老師學(xué)習(xí)的事情又一一閃現(xiàn)在眼前。

第一次聽說張老師的名字,，是我在解放軍總醫(yī)院皮膚科大學(xué)畢業(yè)實習(xí)期間,。當(dāng)時我有幸經(jīng)常跟隨總醫(yī)院皮膚科的漆軍主任學(xué)習(xí)，一次聊天,，他對我說,，如果以后要想考研究生，最好能跟隨張志禮主任深造,。因為張主任是趙炳南的學(xué)生,，在中西醫(yī)結(jié)合皮膚病領(lǐng)域很有成就。我當(dāng)時對張教授并不了解,，但我很敬重漆軍老師,，他能推薦的老師一定是個了不起的人物,。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

從那以后，我牢牢地記住了這個名字,。幾年后,，跟隨老師深造的想法越來越強烈，我鼓足勇氣來到張教授的診室,，那是我第一次見到老師,，給我的印象就是風(fēng)度翩翩，器宇軒昂,，圍滿了跟隨學(xué)習(xí)的大夫，記得當(dāng)時我的師兄劉矗就在他的身邊,。當(dāng)我忐忑不安地詢問能否報考老師的研究生時,，他溫和地回答我，“你考吧,！”十幾年過去了,，當(dāng)時的情景還是那么清晰，這3個字讓我歡欣鼓舞,，讓我看到前進的方向,。這3個字也給了我巨大的力量，幫助我在求學(xué)的路上克服了很多自身的缺點,，終于在1996年,，我如愿以償?shù)爻蔀閺埨蠋煹膶W(xué)生,。

跟師學(xué)習(xí)3年，我對老師了解的越多,，對他的尊敬就越多。老師有很多頭銜,，是主任委員,，是中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)的首創(chuàng)者和開拓者。但是我從來沒有見過他居高臨下地對待患者,，對待同道,。與患者對談，總是顧及對方的感受,。在我眼中,，在一個學(xué)生的眼中，他首先不是一個權(quán)威,，而是一個謙遜的長者,。老師曾經(jīng)對我說，自己是一個很幸運的人,，有趙炳南老先生這樣的恩師,，有北京中醫(yī)醫(yī)院這樣良好的平臺,，遇到一個很好的時代，如果是其他人有他這樣的機遇,，同樣能取得這樣的成績,。老師這番話讓我感慨良久。其實,，我們都知道,，機遇只垂青于有準(zhǔn)備的人，只垂青于積極努力的人,。老師是付出了艱苦的努力才取得了這樣的成就,。但是老師這樣認(rèn)識自我，接受自我,，放下自我,，從而促成了自我境界的塑造。老師這種處世的態(tài)度和人生境界是他給我留下的一大筆財富,。

當(dāng)然,，作為一名醫(yī)生，老師給我留下的寶貴財富還包括他出色的醫(yī)術(shù),。跟師學(xué)習(xí)幾年中,，親眼所見很多多年不愈的的疑難重癥患者在老師面前應(yīng)手而愈。為了能繼承老師的經(jīng)驗,，造福更多的患者,，我也一直努力研究學(xué)習(xí)老師的診療經(jīng)驗。我覺得老師治療用藥有兩個最大特點,，一是樸實平和,。老師遣方用藥，中規(guī)中矩,，有法可依,，有章可循，而且簡明易懂,，沒有嘩眾取寵和故作高深,。他喜歡使用的中藥藥味，都是常見藥,，平和藥,，很反對“五虎下西川”之類的毒藥、虎狼藥,。也很反對所謂把患者的皮膚病,、“內(nèi)毒”先“發(fā)”出來，再加以治療的方法,，認(rèn)為這是無稽之談,。二是容易掌握,，可重復(fù)性強。在跟師學(xué)習(xí)過程中,，我總有一個疑慮,，作為一個年輕醫(yī)生，面對同樣的患者,，象老師一樣使用這么平和的中藥,，能收到同樣的效果嗎？在臨床實踐中,，我按照老師的思路和方法,，取得了不錯的效果，也逐漸得到了患者的認(rèn)可,。有些多年不愈的頑疾,，按照老師的方法治療，可以說取得了神奇的效果,。下面我就和同道們交流一下張志禮教授治療黃褐斑的經(jīng)驗,。

黃褐斑亦名肝斑,，是發(fā)生在面部的黃褐色斑,。多對稱發(fā)生于面頰部，以鼻為中心分布兩側(cè),。狀似蝴蝶,，故又有蝴蝶斑之稱，亦可散發(fā)于面部任何部位,。女性多見,，病因尚不十分清楚。一般認(rèn)為與內(nèi)分泌,、消化系統(tǒng),、化妝品、紫外線照射以及內(nèi)臟某些慢性疾病等有密切關(guān)系,。

中醫(yī)古籍記載之“面塵”“黧黑肝黯”與此病類似,，清·《外科證治全書》認(rèn)為屬腎氣不足，腎水不能上承,，或肝氣郁結(jié),，氣血瘀滯所致。張志禮教授根據(jù)自己多年來臨床實踐認(rèn)為此病多因憂思抑郁,，傷及肝脾,，脾虛肝郁，血弱不榮,，或因肝腎陰虛,，氣血瘀滯所致,。部分患者屬沖任失調(diào)，經(jīng)絡(luò)阻隔,，氣血瘀滯,。老師常用的治法及辨證可分下列幾個證型。

1.脾虛肝郁

主癥：面部黃褐斑,，患者心煩易怒,，胸脅脹滿，喜嘆息,，夜寐不安,，有時腹脹，白帶多,，飲食欠佳,，大便時干時稀，舌紅苔白,，脈弦滑,。

辨證：脾虛肝郁，氣血瘀滯,。

治法：健脾疏肝,，理氣活血。

方藥：柴胡10g,，枳殼10g,，香附10g，郁金10g,，當(dāng)歸10g,，白芍10g，白術(shù)10g,，茯苓15g,，丹參15g，川芎10g,，牡丹皮10g,，玫瑰花10g，凌霄花10g,。

成藥可用加味逍遙丸配合香砂六君子丸,。

2.肝腎陰虛

主癥：面部黃褐斑?；颊叱Ｓ醒ニ彳?，手足心發(fā)熱，失眠多夢,，月經(jīng)量少,?；虺０橛新韵男约膊。眢w羸瘦,。舌質(zhì)淡,，苔少，脈象沉細,。

辨證：肝腎陰虛,，血不榮華。

治法：滋補肝腎,，養(yǎng)血活血,。

方藥：熟地黃10g，山藥15g,，山茱萸15g,，女貞子15g，菟絲子15g,，牡丹皮15g,，丹參15g，白芍15g,，首烏藤30g,，珍珠母30g，枸杞子15g,，菊花10g,，玫瑰花10g,，凌霄花10g,。

若服成藥可用六味地黃丸或知柏地黃丸，滋補肝腎丸合丹參丸,。

3.沖任不調(diào)

主癥：面部黃褐斑,，月經(jīng)不調(diào)，或有血塊痛經(jīng),，煩躁易怒,，胸脅脹滿，肢體沉重,，腹脹滿,，大便燥結(jié)，舌質(zhì)暗紅,，脈象弦細,。

辨證：沖任不調(diào)，經(jīng)脈阻隔,，氣滯血瘀,。

治法：調(diào)和沖任,，活血理氣。

方藥：當(dāng)歸10g,，桃仁10g,，紅花10g，益母草10g,，白術(shù)10g,，香附10g，瓜蔞15g,，熟大黃10g,，赤芍10g，丹參15g,，茯苓10g,，雞冠花10g，澤蘭10g,。

加減：若月經(jīng)量多時去益母草,、澤蘭，加用牡蠣,、牡丹皮,。成藥可選用八珍益母丸、坤寶丸,。

總之,，黃褐斑雖發(fā)于顏面，但主要是機體內(nèi)的不調(diào)和因素所致,。應(yīng)根據(jù)具體情況進行調(diào)理,。但外界紫外線的影響不可忽視，因此,，在治療時,，應(yīng)囑患者盡量避免日光暴曬，少接觸紫外線,，注意勞逸結(jié)合,，心情舒暢，生活規(guī)律等,，則收效更好,。

例1 高某，女,，40歲,，1998年1月6日初診。

病史：近1年來，心情煩躁,，易怒,，納食不香，胸脅脹滿,，喜嘆息,，經(jīng)期不定，以錯后為多,，行經(jīng)腹痛,，有血塊，時有腹脹,，白帶多,，便干，多夢,。

診查：面部色斑分部彌漫,，以眼周為明顯，面色無華,，略帶青色,，色斑邊界清楚，舌暗紅苔白,，脈弦滑,。

西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：黧黑斑,。

辨證：脾虛肝郁,，氣血郁滯。治法：健脾疏肝,，理氣活血,。

處方：柴胡10g，枳殼10g,，郁金10g,，香附10g,，當(dāng)歸10g,，丹參15g，益母草10g,，白術(shù)10g,，茯苓15g，赤白芍各10g,，熟大黃10g,，瓜萎15g，野菊花15g。

二診：服上方14劑,，胸脅脹滿消失,，便調(diào)，仍有納食不香,，腹脹,，前方加厚樸、黃芩,。繼續(xù)此方服用28劑,，面色明顯好轉(zhuǎn)，滋潤而有光澤,，眼部的褐斑已散至雙側(cè)眉骨外側(cè),，色淡，行經(jīng)腹痛消失,，煩躁,、易怒等癥基本消失。囑患者繼續(xù)服用1個月余,，以鞏固療效,。

例2 耿某，女,，46歲,，1999年9月14日初診。

病史：自今年初因單位加班較忙,，休息不夠,，繼而出現(xiàn)多夢、多汗,、心煩,、便干、手足心熱,，中醫(yī)內(nèi)科診“絕經(jīng)期綜合征”,，用藥后，效果不顯,。后面部出現(xiàn)對稱褐色斑片,，同時伴有四肢末梢不溫，時有便溏,，經(jīng)期不準(zhǔn),，量少。

診查：以鼻為中心,，對稱分布褐色斑片,，色斑呈花紋狀，缺乏自覺癥狀，舌微胖,，舌色暗,，苔薄白，脈沉緩,。

西醫(yī)診斷：黃褐斑,。中醫(yī)診斷：黧黑斑。

辨證：肝腎陰虛,，氣血失和,。治法：滋補肝腎，理氣和血,。

處方：熟地黃15g,，女貞子15g，墨旱蓮15g,，當(dāng)歸10g,，丹參15g，赤白芍各15g,，白術(shù)10g,，茯苓10g，香附10g,，枳殼10g,，益母草10g，陳皮10g,。

二診：服上方14劑,，煩熱、便溏有好轉(zhuǎn),，大便日一行且成形,，面部色斑變淡，自覺面部發(fā)熱,，口干,。前方去茯苓、陳皮,，加青蒿15g,，地骨皮15g。

三診：服二診方1個月余,，自覺癥狀均有改善,，面部大片的褐斑已消退，僅在鼻部有散在數(shù)塊黃豆大小的斑片,，面色紅潤，經(jīng)量正常，少許血塊,。上方去青蒿,、地骨皮，加木香,、茯苓繼續(xù)服用1個月余,，面部色斑基本消退，臨床治愈,。

例3 王某,，女，38歲,，1997年9月2日初診,。

病史：近兩年面部對稱出現(xiàn)黃褐色的斑片，每逢夏季明顯加重,，冬季減輕,，素日易疲勞，易怒,，腹脹,，時有腹瀉或便干，白帶多,，經(jīng)前期乳房脹痛,，行經(jīng)腹痛，有血塊,。

診查：兩側(cè)顴部對稱性黃褐色斑片,，面色無華，眼窩略見黑青,，上唇部亦可見同樣皮損,，舌淡微胖，邊有齒痕,，脈弦沉,。

西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：黧黑斑,。

辨證：沖任不調(diào),，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣滯血瘀,。治法：調(diào)和沖任,，活血理氣。

處方：白術(shù)10g,，茯苓15g,，當(dāng)歸10g,，紅花10g，川芎10g,，丹參15g,，厚樸10g，陳皮10g,，薏苡仁30g,，芡實10g，赤白芍各10g,，香附10g,，益母草10g，野菊花15g,，熟大黃10g,。

外用硅霜，囑少食入色素重食物,。

二診：服上方14劑,，白帶明顯減少，便調(diào),，每日一行成形,。納食香，面色略紅潤,，乏力減輕,，鞏固療效，繼服前方28劑,。

三診：病人服藥后自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn),，故在當(dāng)?shù)胤戏?8劑，

今日復(fù)診,，面色紅潤,，有光澤，雙側(cè)顴部褐斑已基本消退,，唇上方色斑亦明顯漸淡,，其他不適均已消失。臨床治愈,。