欽中醫(yī)經(jīng)方學(xué)社討論記錄

主持人：覃秋玲老師

參與者：高一萍老師、林利城老師,、梁天,、符英、劉敏,、陳小芳,、丁國才,，陳青，覃秋玲,，許永方,，林佳明及諸位同仁（不一一列舉）

討論傷寒條文：112-118條

時間：2017年10月17日20:00-21:00

地點：中醫(yī)臨證經(jīng)方論壇群

各位老師、同仁們好,，《傷寒論》是一部經(jīng)典,，幾千年來塑造了幾多名醫(yī)，書中的每一個條文,、每一個方子都意義深遠(yuǎn),，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實踐,，讓我們在臨床中能夠如魚得水,，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo),，我們今晚是再次聚在一起,，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真?zhèn)?。我們逐條討論,，先討論112條，請大家踴躍發(fā)表自己的見解,。

112條：傷寒脈浮,，醫(yī)者以火迫劫之。亡陽,。必驚狂,，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之,。

陳青：112,、傷寒脈浮，病在表,，宜以汗解之,，并非用火法強迫發(fā)汗，汗為心之液,，汗出太過,，陽隨汗泄，亡陽,，心陽虛損,。心陽虛，心無所主,，心神失守,，心神浮越不寧,，加上心胸陽氣不足，易致水飲痰濁乘虛擾心,，故見“必驚狂,、臥起不安”，其治療應(yīng)溫通心陽,，重鎮(zhèn)安神,，豁痰通竅。在桂枝湯加蜀漆滌痰,，龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神,，去芍藥緣由其屬陰涼之品，不利陽氣恢復(fù),。

陳小芳：112條,，浮脈，知病在表,，用大熱之法發(fā)汗,，大汗出易亡陽，氣隨陽脫,，心氣虛則驚狂,，(與陽明的熱盛擾心不同)，仍與桂枝湯打底,，去酸斂之芍藥,，加龍骨牡蠣固澀。蜀漆性溫,，味辛,、苦，入手,、足厥陰經(jīng),，可除痰、截虐,。為何此處不用附子而用蜀漆,？

覃秋玲：對傷寒論112條的理解：太陽傷寒，邪氣應(yīng)該在表,，祛邪外出,，所以脈浮,，這個時候應(yīng)該用麻黃湯發(fā)汗開表,，而醫(yī)生卻用外治火療的辦法迫使汗出，導(dǎo)致亡陽（亡失津液）,，流汗過多,，表不固了,，汗漏不止，血汗同源,，血不能養(yǎng)心,，心不能舍神，從而出現(xiàn)驚狂和臥氣不安的情況的現(xiàn)象,。

本方由桂枝湯去芍藥加蜀漆和大劑量牡蠣,、龍骨組成。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯中為什么要去芍藥,？因為這個時候要趕緊振奮心陽,，心陽振奮起來，驚狂,、臥起不安的現(xiàn)象都會隨之而緩解,，故而去芍藥之酸柔，以求氣機流暢,；桂枝甘草溫通心陽以復(fù)其虛,；佐生姜、大棗振奮中焦?fàn)I衛(wèi)生化之源,，并助桂枝甘草溫復(fù)陽氣,；蜀漆滌痰散邪，通暢神明之路,；龍骨,、牡蠣重鎮(zhèn)潛斂心陽，安定心神,。

許永芳：我對此條的理解：脈浮說明表不解,，當(dāng)用發(fā)汗之法而醫(yī)生反用火療的方法致病人發(fā)汗太多，汗為心之液,，汗不得法,，使心陽亡失。出現(xiàn)驚狂,、起臥不安等癥,。用桂枝甘草湯補心陽，姜棗調(diào)和營衛(wèi),，龍骨牡蠣鎮(zhèn)靜安神,，蜀漆豁痰祛飲。

陳青：蜀漆是用來治療祛痰的,，那痰從何處來,？？

許永芳：我考慮胸陽不振,，陽不化氣,，釀生痰飲,。

高一萍：心陽虛則土敗胃逆，濁陰上填,，故有“痰”    

高一萍：蜀漆是仲景用以治瘧之專藥,，瘧必兼痰，在此仲師專用其治痰水結(jié)聚,，豁痰以定驚狅,。

劉敏：對112條理解:傷寒脈浮表證應(yīng)用汗法，現(xiàn)用火法強迫發(fā)汗,，必致大汗淋漓,，汗為心之液，大量汗出必致心陽隨汗亡失,。心陽受損,，心神失養(yǎng)，故驚狂,、臥起不安,。用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯溫通心陽、鎮(zhèn)靜安神,，兼以滌痰,。蜀漆（常山苗）又名雞尿草、鴨尿草,、七葉,，功效除痰；截瘧,，主治癥瘕積聚,，瘧疾，氣味辛,、平,、有毒。因汗出過多,，致氣上沖,，上沖下虛故去芍藥。

林利城：傷寒脈浮,，當(dāng)以汗解,，但以火迫劫之，則致大汗病亡陽,，心陽受損,，心神失溫煦，致心神浮越，出現(xiàn)驚狂,、心神不安。且心陽虧虛,，陽不制陰,，陰水上犯，也會出現(xiàn)心煩,、驚狂等心神受擾的癥狀,，本方以桂枝去芍藥湯的基礎(chǔ)，加龍骨,、牡蠣重鎮(zhèn)安心神,，加蜀漆利水祛痰。

肖春宏：高老師,，現(xiàn)在有蜀漆嗎,？

高一萍：好像沒有，我沒用過     

林佳明：112,，論述心陽虛治療,，病因誤用火法逼汗，汗出過多,，心陽隨著外亡,，從而導(dǎo)致心陽虛，陽虛心神失主,，不知是煩躁,，還會出現(xiàn)驚狂，臥起不安比較重的神志癥狀,。

林利城：我們根據(jù)蜀漆的作用,，是不是可以考慮用別的藥代替，用半夏,、或者是茯苓,、白術(shù)。

許永芳：為什么去芍藥呢,？

高一萍：芍藥瀉陽,。      

許永芳：跟太陽病下之后，脈促胸滿者,，桂枝去芍藥湯主之,。相比這個方證會不會也有胸滿呢？

林利城：應(yīng)該有,。

林佳明：心陽虛弱,，而張仲景特論“亡陽”，重點突出陽氣損傷比較明顯。白芍用于通,，如血痹,，桂枝甘草，桂甘龍牡都是一樣的道理,。

林利城：不管是心陽不振,，還是痰阻胸中，都可以有胸悶,。

林佳明：常山用量需要少點,，會出現(xiàn)嘔吐。

許永芳：老師龍骨也有化痰的功用,，常山若不用可否加大龍骨量即可,。

楊國忠：常山代蜀漆以前一位老師講座時說過可以代替，我用過兩次,，原方原比例,，常山45g。

高一萍：有嘔吐副作用嗎,？

楊國忠：沒有,。

彭某，男58歲患傷寒證十一日,，遂經(jīng)發(fā)汗三次,，而發(fā)熱惡寒不解，身體困頓不支,，食欲不思,，夜不能寐，口燥舌干,，脈象浮軟,，此系過汗損傷津液，而外不解,，陽邪不透,，與以辛溫補陽散邪法治之。參附和荊芥并用,。服藥后心中煩躁,，驚狂不安，輾轉(zhuǎn)床頭,，起臥叫喊,。余診其脈，細(xì)數(shù)而浮,，按之無力,，舌質(zhì)絳而少津,，此乃平素陽氣不足，病后因汗不如法,，經(jīng)多次發(fā)汗,，津液先傷，陽氣耗損,，當(dāng)津氣兩敗之際病邪仍膠結(jié)不解,，既不經(jīng)誤治，以感困頓不堪,，而醫(yī)者復(fù)以溫燥辛散之品，竭陰助陽,，不但外邪不解,，而辛溫燥熱之藥又復(fù)內(nèi)迫以助病勢，故現(xiàn)驚狂不安之癥,。若不速為挽救,，則一陣大汗，將變?yōu)樘撁撝C矣,。遂與桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯,，因患者汗出不禁，防止大汗淋漓,，造成虛脫,，故處方時未去芍藥。

桂枝5克生牡蠣15克生龍骨15克蜀漆 6克芍藥12克茯神15克生姜3克小棗15枚甘草10克

囑其連煎兩劑,，隔四小時服一次,，服藥后精神逐漸安靜，略能入睡,，驚狂之象不在發(fā)作,，然胃果乃不能食，遂以此方加養(yǎng)胃育陰之品,，連服四劑,，癥狀好轉(zhuǎn)，食欲漸展,，連服二十余劑,，使恢復(fù)正常。

覃秋玲：大家還有什么問題嗎,？沒有的話我們進入下一條了,。

117、燒針令其汗,，針處被寒,，核起而赤者,，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者,，灸其核上各一壯,，與桂枝加桂湯。更加桂二兩也,。

陳青：117用燒針強行發(fā)汗,，汗出湊理開，,，寒邪乘虛而入,，針處寒邪凝聚，衛(wèi)陽郁結(jié),，故見“核起而赤”,。汗為心之液，發(fā)汗過多,，損傷引陽,，陽不制陰，火不制水,，腎水上乏,，故見“氣從少腹上沖心”。治療宜外溫灸散寒,，內(nèi)溫通心陽,，平降沖逆。

許永芳： 我對117條的理解：把針燒紅后刺入人體令人出汗,，拔針后感受了寒邪,，出現(xiàn)了針眼處出現(xiàn)了紅腫，這樣必發(fā)生一種叫做奔豚氣的病,。病形象一頭小豬從少腹的位置上沖到心,。怎么治療呢？在針的地方各灸一壯,，內(nèi)服方藥予桂枝加桂湯,。

陳小芳：117條，《金匱》:病有奔豚,，從驚發(fā)得之,。腎氣欲上乘心，故其氣從少腹上沖心也,。從病位看,，應(yīng)在心、腎,，從六經(jīng)看,，屬少陰,。今用桂枝，非解表,，取其“降逆”之大用,。故原方用桂枝五兩。

林佳明：117燒針逼汗損傷心陽導(dǎo)致奔涿的治療

覃秋玲：對條文117的理解：本條論心陽虛致發(fā)奔豚的證治,?；疳樖沟煤钩觯钩鰟t腠理開,，針處被寒邪入侵留而不去,，致使氣血凝滯而成核，又因使用的是火劫發(fā)汗之法而損傷心陽,，使水寒之邪上沖,，而發(fā)奔豚。治法可分為兩步,，在外可用艾條灸于赤核各一壯,，以溫散寒凝之邪,；在內(nèi)服用桂枝加桂湯,，溫通心陽，平?jīng)_降逆,。

劉敏： 對117條理解:表證用火法致汗出,，針處被感染，出現(xiàn)腫脹如核,。因汗出太過,，加之針處感染，則上虛,，氣上沖,，驚而奔豚。氣從少腹上沖心胸,。紅腫處用艾灸治療,。桂枝可治氣上沖，先氣上沖癥狀加重（奔豚）,，用桂枝加桂湯,。桂枝由三兩變成五兩。

林利城：燒針是一種火法,，大汗傷陽,，還受外寒，陽虛則不能制水,，致腎中水寒之氣上凌于心,，于是發(fā)生氣從少腹上沖心胸的奔豚癥,。心陽虛為本，腎氣逆為標(biāo),，故治以桂枝加桂湯,，壯心陽，治腎水,，平?jīng)_逆,，止奔豚。

林佳明：損傷心陽,，心陽虛不能制約腎水,，腎中水寒之氣上乘陽位。

許永芳：桂枝加桂湯更加桂二兩是在桂枝湯的基礎(chǔ)上加二兩的桂枝,？

林利城：應(yīng)該是的,，燒針應(yīng)該是現(xiàn)在的火針吧。

高一萍：117條 燒針劫汗,，心陽虛,，不能制下，寒邪循針孔內(nèi)侵,，引動下焦水寒之氣上乘,，病人自覺有氣從少腹上沖心胸即奔豚。

陳青：不同的書中說加的桂枝有的是桂枝,，有的是肉桂,，一般老師們都是用什么？,？

林佳明：桂枝,，用桂枝的含義取降逆的作用。與苓桂甘棗湯對比看看,，一個水氣上沖,，一個寒氣上沖，一個已發(fā)奔豚,，一個將做豚,。那么肉桂能夠代替桂枝的這種作用嗎？我覺得不能,。

還有一個問題,，其實漢代桂枝，就是現(xiàn)今肉桂,，傷寒論的桂枝都是去皮的,。

曹麗君：我認(rèn)為傷寒論中所有的桂枝都是肉桂，不知道對不,？

林佳明：嗯,。

許永芳：燒針會令病人恐懼,，臨床上發(fā)奔豚的病人是不是發(fā)作時也是由于情志的緊張而誘發(fā)呢？

高一萍：我認(rèn)為機率不大,。

林利城：老師臨床上有用肉桂代替桂枝使用嗎,？我是沒有用過，不知道能不能代替使用,。

曹麗君：我常用,。

覃秋玲：我們進入下一條吧。

118,、火逆下之,，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之,。

陳青：118誤用火法,，又施下法，導(dǎo)致心陽虛衰,，心神浮越而煩躁,，。治以桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫復(fù)心陽,，重鎮(zhèn)安神,。

覃秋玲：對條文118的理解，本條因誤用火療,，又用攻下之法,，一逆再逆,。因溫針劫汗,，使汗液外泄，心陽耗損,，心神失于溫養(yǎng),，心神外越，而發(fā)生煩躁,。桂枝甘草龍骨牡蠣湯中,，桂枝、甘草辛甘化合,，以溫通心陽,；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神以治煩躁,。

陳小芳：118條,，原為太陽病，以火下之,，里氣虛衰火熱內(nèi)擾,。又用溫?zé)嶂?，火熱?nèi)擾而生煩躁。就像火攻城門守城兵力不足,，又有敵人援軍來襲,。以桂枝、甘草之辛甘發(fā)散火邪,，龍骨牡蠣收斂固澀里氣,。

林利城：火逆，當(dāng)用汗法,，現(xiàn)在用了下法,，是誤治，誤下傷正,，繼用燒針,，更傷心陽。心陽虧虛,，心失溫煦,，神失所養(yǎng)，故而煩躁,。治以桂枝甘草龍骨牡蠣湯,，桂枝甘草溫心陽，龍骨牡蠣鎮(zhèn)心神,。

許永芳：傷寒經(jīng)過醫(yī)生的誤治后損傷心陽出現(xiàn)煩躁,，可用桂枝甘草湯溫補心陽龍骨牡蠣鎮(zhèn)靜安神，臨床上多用此方加減治療失眠病,。

林佳明：心陽虛煩躁治療,，一下法，又誤用火法,，陽氣反復(fù)損傷,，心陽虛衰，心神失去了溫養(yǎng),，不得安寧,。

高一萍：118條 先虛其里氣，中焦已顯虛餒,，再誤燒針,，耗散心陽，但卻無“兩陽相薰灼” 以熱得熱之勢,，故只能引發(fā)煩躁,，而不至于發(fā)其“狂”。

許永芳：這個火逆跟燒針是同一治法？

林佳明：是的,，這條比較容易理解,，臨床用的也很多，我整理了幾個案例供大家參考,。

岳美中醫(yī)案：李某某,，男，40歲,，1972年6月11日就診,。患項部自汗,，競?cè)樟芾觳恢?，頻頻作拭，頗感苦惱,，要求中藥治療,。診其脈浮緩無力，汗自出,。分析病情：項部是太陽經(jīng)脈所過,，長期汗出，系經(jīng)氣向上沖逆,，持久不愈,，必致虛弱。因投以仲景之桂枝甘草龍骨牡蠣湯,，和陽降逆,，協(xié)調(diào)營衛(wèi)，收斂浮越之氣,。先服4劑,，自汗止,。再服4劑,，以鞏固療效,。

劉渡舟醫(yī)案：宋先生與余同住一院,，時常交談中醫(yī)學(xué)術(shù),。一日,，宋忽病心悸,，悸甚而神不寧,，坐立不安,，乃邀余診。其脈弦緩,，按之無力,。其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神,，心氣虛而神不斂之所致,。乃書：

桂枝9克,，炙甘草9克，龍骨12克,，牡蠣12克,。凡3劑而病愈。

郝文軒醫(yī)案：李某,，女,，30歲，1986年2月15日診,。左眼瞼跳動,，三月不愈，西醫(yī)診為眼肌痙攣,，治而乏效,。舌質(zhì)正常，無苔,，脈細(xì)而數(shù),，神情煩躁，唇淡口和,，溲清便潤,。自云病后服螞蟻、全蝎等藥反益劇,，此虛風(fēng)妄動也,。宜靜以制動，施以龍牡,，今反以蟲類搜之,，其氣益張，無怪其投而弗效也,。余予仲景桂甘龍牡湯,，復(fù)陽寧風(fēng)，并加白附子引入頭面,，2劑而愈,。《內(nèi)經(jīng)》云,；“陽氣者,，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”,，神安筋柔,，肌不再動矣。

按語：本案眼肌痙攣見煩躁、脈細(xì)數(shù)等癥,，為虛陽內(nèi)擾生風(fēng)之象,，“風(fēng)勝則動”，故用桂甘龍牡湯溫復(fù)潛鎮(zhèn),，陽立風(fēng)息而動自止,。

周某某，男性４８歲,，1982年9月11日初診,。因解決單位干部糾紛被恐嚇．以致終日神疲頭昏、心悸整夜不寐已2個月余,，曾經(jīng)心電圈檢查未發(fā)現(xiàn)異常,。目前納少，困倦．乏力,、兩便尚可,。檢查：精神不振、面色無華,，舌淡紅,、苔薄，脈稍數(shù)(83次/min)無力,。

治以桂枝10g,、甘草10g、龍骨４0g,、牡蠣40g,、茯神10g、棗仁10g,。囑進 3劑,。次診：藥后癥狀改善，心悸已少,，每夜可睡4h以上,，由于夜能入眠，故精神較振,，納亦較有味,。舌正紅．苔薄，脈和緩(77次／min),，藥已對證,，再進前方5劑三診．藥后癥已消失，仍按上方取藥5劑收功,。

劉某某，男性．21歲，大學(xué)生,，1979年5月18日初診,。1978年入大學(xué)后因功課緊張致夜不能眠，繼之終日若有所思,，神疲癡呆．時有單獨發(fā)笑,、動作重復(fù)，怕見人,，畏上街,，好照鏡子，幻聽幻想,，默默不語,，已４周余，學(xué)院校醫(yī)診斷為精神分裂癥,，經(jīng)治罔效,，動員休學(xué)治療。目前納少眠差,，兩便尚可,。檢查：神志癡呆，低頭不語,，舌正紅,、苔薄白．脈弦無力。擬診為憂思太過,，導(dǎo)致心氣不足,，心神浮越，故時有驚恐幻聽幻想,、神呆等現(xiàn)象．治當(dāng)助心神,，鎮(zhèn)驚安神．藥用桂枝10g、甘草6g,、龍骨40g,、牡蠣40g,、紫石英60 g,、生白芍10g,。囑進7劑,。

次診藥進3劑,，癥狀初感好轉(zhuǎn),。7劑盡后夜眠漸安,，動作重復(fù)顯少,，幻聽幻想亦減,，納食尚可，兩便如平,，神志較前明顯好轉(zhuǎn)，問診可以對答,，但不流利舌正紅,、苔薄白，脈弦而無力,。仍蹈前方．再進7劑,。

三診,；藥后癥狀次第消失,，眠食俱佳,，基本如平人,，遂囑在家安心休養(yǎng),，繼續(xù)治療,，守上方連進60余劑,，癥狀未發(fā)。

按：癲癥痛者,，多為痰火．治當(dāng)化痰瀉火平肝為主本例癡呆默默不語,，舌正紅、苔薄白．脈弦無力．無熱證現(xiàn)象,，故擬為心氣不足,，神不守舍．治當(dāng)溫心陽，益心氣取桂枝入心助陽,，以正其主,，甘草補養(yǎng)心氣．龍骨、牡蠣安神鎮(zhèn)驚,。近幾年來國外報道,，日本用本方治療此類病人，收效甚佳。

王某，男性,，干部,，束婚,，1987年9月31日初診,。神疲體倦,，常有心悸,，胃納不振,，睡眠淺．多夢,，每隔3～5 d遺精１次,，歷時已年余,，因婚期臨近,，十分著急,。

檢查：形體消瘦,，面色無華,，形寒,，舌正紅 ,、苔薄白．脈弦無力。治擬桂枝10g、甘草6g,、龍骨30g、牡蠣30 g,、太子參l5g,、五味子10g,、金櫻子30g。7劑,。并囑靜養(yǎng)。次診：自述因路途遙遠(yuǎn),，即按方服用 3周，藥進 20余劑．癥狀已見好轉(zhuǎn)，3周來只遺精 3次,，精神較振,，納較前有味,，舌正紅,、苔薄白,，脈弦緩,。仍用前方3周，前后診治5次，藥用70余劑，癥狀全部消失,，年底結(jié)婚．翌年生一女,。

譚×,，女，27歲。素體健康,。因婚姻不順而憂思焦慮．常感心煩悸,，暖氣食少。于1985年5月．因故與人爭吵，在吵鬧中突發(fā)呃逆,，連續(xù)不斷,，即送某醫(yī)院，診斷為神經(jīng)性膈肌痙攣,。經(jīng)中西藥治療月余．仍時發(fā)時止,，反復(fù)不愈， 6月病情加重,，呃聲響亮．猶如吼鳴．呃時彎腰扭背．甚則奔走,、光呼不吸．氣憋難忍．痛苦異常．伴頭脹目眩．心煩不寐，胸脅脹滿．月經(jīng)衍期,。舌淡苔白,、脈弦數(shù)。投本方3劑．藥用桂枝20克,、生甘草10克,、生龍牡各40克  煎服法同例一。服藥后即效,，呃聲漸緩,，間歇時間延長，心煩脅脹好轉(zhuǎn),，夜能痊愈,，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

謹(jǐn)供各位同道參考,。

各位同道,，老師，今天的我們學(xué)習(xí)討論就到這里,。

謝謝你們的參與，我們下周二不見不散,。