近年來，隨著人們對牙齒修復(fù)美學(xué)要求的提高,，要求牙齒修復(fù)治療時(shí)除了恢復(fù)良好生理功能外,，還要實(shí)現(xiàn)牙齒美學(xué)的改善。特別是在前牙的美學(xué)修復(fù)中,，醫(yī)生既要兼顧美學(xué)與功能,，又要力求做到兩者的統(tǒng)一。現(xiàn)將1例上前牙美學(xué)修復(fù)病例總結(jié)報(bào)告如下,。

1    病例資料

        患者女,，46歲。1年前因上前牙舊修復(fù)體脫落,，于外院行根管治療及臨時(shí)修復(fù),，治療中[2]　根管不通，且患者自覺臨時(shí)修復(fù)體美觀性欠佳,，2015-01-27于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院修復(fù)科就診檢查,，要求重新修復(fù)?？趦?nèi)多顆烤瓷牙修復(fù)史,。既往體健，否認(rèn)家族性遺傳病史,。

        口內(nèi)口外檢查：[21   12]　　樹脂聯(lián)冠,，邊緣密合性差，可探及明顯懸突。臨時(shí)修復(fù)體取下后見[2   2]　　齊齦,，[1   1]　　于齦上1 ~ 2 mm,，根面大面積牙色充填物覆蓋；[3]　遠(yuǎn)中鄰面齲壞,，[3]　腭側(cè)遠(yuǎn)中大面積充填體,，見繼發(fā)齲，探診敏感,，叩痛（-）,，不松動(dòng)；[321   234]　　烤瓷冠修復(fù),，　曲線欠佳,，叩痛（-），不松動(dòng),，齦緣紅腫,，牙周袋探診深度（PD）1 mm；[1]　缺失,，修復(fù)間隙已消失（圖1a～b）,。患者面容憔悴,，雙側(cè)顏面基本對稱,，開口度37 mm，開口型無偏斜,；顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)未捫診彈響,、壓痛。

        影像學(xué)檢查：[21   12]　　根長較短,，根管內(nèi)見高密度針狀物影,，未見致密根充影像；[2]　見原有根治根管偏移影像,，接近遠(yuǎn)中根管壁,；[3]　齲壞接近髓腔；[3]　根管空虛,，根尖部有透影區(qū),；[21   24]　　可見根充影像，[3   3]　　未見根充影像,，根尖周未見明顯異常,，齒槽骨未見明顯吸收（圖1c）。

        修復(fù)前牙齒美學(xué)缺陷分析：天然牙唇面白堊斑合并色素沉著,；臨時(shí)修復(fù)體中線左偏,；上前牙唇側(cè)牙齦緣不平齊；下前牙過長咬至上腭黏膜，前牙Ⅲ度深覆　,、Ⅲ度深覆蓋,；上前牙唇側(cè)突度較大，下頜姿勢位時(shí)閉口不完全,，開唇露齒,；上前牙切緣過長，大笑時(shí)仍觸及下唇濕線（圖1d）,。

        正、側(cè)面容分析：面部水平比例協(xié)調(diào),，咬合垂直距離無明顯降低,；鼻唇角偏小,；上唇突度較大,，距Ricketts美容線近（圖1e）。

        臨床診斷：[321   123

321   234]　　牙體缺損,；[21   12]　　不良修復(fù)體,；[321   234]　　烤瓷熔附金屬全冠（PFM）修復(fù)；上前牙牙齦緣不平齊,；下牙列缺損（已無修復(fù)間隙）,。考慮患者前牙重度深覆　,、深覆蓋的咬合特征,，建議首先接受正畸治療，待咬合狀況改善后,，拆除下前牙烤瓷冠重新修復(fù)上,、下前牙?；颊呖紤]到正畸治療周期長,、費(fèi)用高等問題，拒絕正畸治療,，要求僅修復(fù)上前牙,。經(jīng)與患者充分溝通，為其制定修復(fù)方案為：[321   123]　　完善根管治療（[2]　有治療失敗拔除可能）,；牙周系統(tǒng)治療,；[321   123]　　制作暫時(shí)性修復(fù)體；牙周冠延長手術(shù),；[321   123]　　樁核冠修復(fù),。告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，在其知情同意下實(shí)施治療方案,。

2    治療過程

        完善牙周系統(tǒng)治療及[321   123]　　根管治療后,，制取修復(fù)前上下頜印模，并進(jìn)行面弓轉(zhuǎn)移,，將研究模型上　架,，制作暫時(shí)性修復(fù)體。[21   12]　　制作預(yù)成石英纖維樁樹脂核,，[321   123]　　戴入暫時(shí)性修復(fù)體,，并再次進(jìn)行美學(xué)分析（圖2），此時(shí)患牙主要的美學(xué)缺陷為[321]　齦緣水平位置過低,，建議行[321]　牙周手術(shù),，改善牙齦美觀，患者同意,。冠延長術(shù)后拆線并調(diào)改暫時(shí)冠邊緣位置（圖3）：齦緣連線,、齦乳頭高度、牙齦頂點(diǎn)的位置雙側(cè)基本對稱,，整體協(xié)調(diào),；暫時(shí)性修復(fù)體牙冠寬長比可；相鄰牙冠寬度比例基本符合Preston比例,；牙冠軸向?qū)ΨQ協(xié)調(diào),；切緣連線形態(tài)良好；切外展隙高度可,，左右對稱,，切緣尖角形態(tài)良好；患者放松時(shí)可閉口,，上前牙中線與面中線一致,，切緣連線形態(tài)與下唇濕線協(xié)調(diào)，最后通過口唇支撐,、發(fā)音,、唇頰肌肉功能運(yùn)動(dòng)等判斷牙齒切緣長度及唇舌向位置適合。經(jīng)過患者口內(nèi)調(diào)整,、試戴,，在兼顧美觀和功能的前提下確定合適的前導(dǎo)。牙冠延長手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查,，牙周健康,，齦緣位置穩(wěn)定。開始永久修復(fù)：再次轉(zhuǎn)移面弓,，上　架,，制作個(gè)性化切導(dǎo)盤,，將暫時(shí)性修復(fù)體的前導(dǎo)復(fù)制并轉(zhuǎn)移到正式修復(fù)體的制作，盡量保持患者口頜系統(tǒng)原有的功能狀態(tài)（圖4）,；規(guī)范化全瓷冠牙體預(yù)備,，CAD/CAM獲得最終修復(fù)體；患者對修復(fù)體形態(tài),、顏色等滿意,，樹脂粘接（圖5）。

        1個(gè)月及9個(gè)月后隨訪,，患者無任何不適主訴,，牙齦健康、美觀,，咬合穩(wěn)定,，前牙美觀與功能明顯改善（圖6）。

3    討論

        前牙美學(xué)修復(fù)中,，為了實(shí)現(xiàn)理想的修復(fù)效果，醫(yī)生應(yīng)充分了解患者情況,。對于再次修復(fù)的患者,，還需對其上次修復(fù)缺陷、目前美學(xué)缺陷以及本次修復(fù)期望等進(jìn)行全面分析,。臨床上可通過制作診斷蠟型,、診斷飾面以及暫時(shí)性修復(fù)體等方法進(jìn)行美學(xué)分析和設(shè)計(jì)，使醫(yī)生和患者對修復(fù)體的最終美學(xué)效果達(dá)成一致,。此外,，牙齦健康與輪廓形態(tài)也是美學(xué)修復(fù)計(jì)劃中需考慮的因素，其中前牙齦緣水平位置的高低,，對前牙整體美學(xué)效果有很大的影響［1］,。針對該病例中附著齦較低的位置，在牙周科醫(yī)生的配合下進(jìn)行了冠延長手術(shù),，牙齦輪廓形態(tài)得以改善,，有利于實(shí)現(xiàn)理想的美學(xué)效果。在前牙美容修復(fù)時(shí)的牙周治療中,，精確的暫時(shí)性修復(fù)體可在牙周手術(shù)中作為良好的指導(dǎo)物,，同時(shí)也有助于術(shù)后牙周組織健康的維護(hù)，防止牙齦增生［2-3］,。一般認(rèn)為,，冠延長術(shù)后6個(gè)月患牙的牙周組織水平相對穩(wěn)定，6周至6個(gè)月時(shí),，齦緣仍有少量退縮［4］,。美學(xué)修復(fù)時(shí)如果過早地進(jìn)行全冠修復(fù),，牙齦退縮后會(huì)導(dǎo)致冠邊緣線暴露，影響美學(xué)效果,。但有學(xué)者認(rèn)為,，4 ~ 6周后齦緣位置已趨于穩(wěn)定，位于齦上的修復(fù)體可在術(shù)后4 ~ 6周進(jìn)行牙體預(yù)備,，而位于齦下的修復(fù)體應(yīng)在術(shù)后８周進(jìn)行［5-6］,。

        修復(fù)體的設(shè)計(jì)需綜合考慮眾多牙齒美學(xué)參數(shù)，如休息位上前牙的暴露量等,。有學(xué)者認(rèn)為,，休息位時(shí)上中切牙的唇下暴露量為2 ~ 4 mm，女性多于男性,，且隨年齡增大,，牙齒暴露量逐漸減少［7］。美觀的上前牙切緣連線通常形成一條凸向下的曲線,，側(cè)切牙切緣略偏離這條曲線,，使其具有一定的節(jié)奏感。然而隨著牙齒的磨耗,，該曲線也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變,，因此在進(jìn)行美學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者年齡特征進(jìn)行個(gè)性化的設(shè)計(jì),。大量研究顯示,，上頜中切牙臨床冠長度為10 ~ 11 mm，理想的符合美觀的上中切牙牙冠寬長比為0.75 ~ 0.85［8］,。相鄰上前牙的寬度比常采用黃金分割比和Preston比例等,。一項(xiàng)對中國人前牙美學(xué)參數(shù)的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者中Preston比例的選擇率最高［9］,，即正面觀時(shí)上側(cè)切牙和上中切牙的寬度比為0.66,，上尖牙和上側(cè)切牙的寬度比為0.84。因此,，臨床工作中針對每一例牙齒美學(xué)缺陷病例,，醫(yī)生需根據(jù)各種美學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢查、分析,，發(fā)現(xiàn)患牙的美學(xué)缺陷,，然后根據(jù)理想的美學(xué)參數(shù)并結(jié)合患者的主觀要求與個(gè)體特征做出理想的美學(xué)修復(fù)設(shè)計(jì)。

        前牙的這些美學(xué)要素同樣與口腔咬合,、發(fā)音等功能和運(yùn)動(dòng)密切相關(guān),。前牙對下頜運(yùn)動(dòng)的咬合引導(dǎo)必須與個(gè)體的口頜系統(tǒng)功能運(yùn)動(dòng)相協(xié)調(diào)，具有顯著的個(gè)體特征,，且在一段時(shí)間內(nèi)相對穩(wěn)定［10］,。前牙切緣的位置,、臨床冠的寬長比、唇舌向突度等美學(xué)要素的改變可能會(huì)對下頜的咬合功能運(yùn)動(dòng)以及發(fā)音等口腔功能產(chǎn)生影響,。美學(xué)修復(fù)時(shí)如果為了追求前牙美觀而過多地改變前導(dǎo),，可能會(huì)引起口頜系統(tǒng)咀嚼肌群和顳下頜關(guān)節(jié)的相應(yīng)改變，甚至導(dǎo)致相關(guān)器官出現(xiàn)功能障礙［11］,。因此,，該病例的治療中，我們對患者的前導(dǎo)進(jìn)行了精確的轉(zhuǎn)移與復(fù)制,，盡量保持其現(xiàn)有的口頜系統(tǒng)功能狀態(tài),，避免因前牙修復(fù)對口頜系統(tǒng)的習(xí)慣運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生過度的干擾。

        總之,，前牙美學(xué)修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的,、涉及多學(xué)科的治療，醫(yī)生不應(yīng)只關(guān)注于改善牙齒的外形,、顏色和排列,，更要從口頜系統(tǒng)功能健康的角度考慮修復(fù)方案，兼顧美學(xué)與功能,，做到兩者的統(tǒng)一,。

參考文獻(xiàn)  略