什么是干燥綜合征,？

干燥綜合征是主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床除唾液腺和淚腺受損而出現(xiàn)口干,、眼干外,，還有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)的多系統(tǒng)損害癥狀。

干燥綜合征的病因目前還不明確,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用糖皮質(zhì)激素,、免疫抑制劑及外用替代療法等，但其療效不理想,，副作用較多,。

路志正根據(jù)本病的病因病機(jī)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出了中醫(yī)相關(guān)的病名 “燥痹” ，其他常見風(fēng)濕病及疑難病,，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎皮肌炎,、等出現(xiàn)的燥熱傷津證候,，如口干、咽干,、眼干、鼻干,、皮膚干燥等癥狀,，也可參考燥痹辨治。

閻小萍中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師,、教授,，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院傳承博士后導(dǎo)師,，第四批,、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首都國醫(yī)名師,，享受國務(wù)院政府特殊津貼,。

從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作 40 余年,，擅長中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合診治強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、骨關(guān)節(jié)炎,、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎,、皮肌炎,、硬皮病、復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥等多種疑難風(fēng)濕病,。

閻小萍認(rèn)為,，干燥綜合征的病機(jī)不外乎 “陰虛為本，燥熱為標(biāo)”,。陰虛包括臟腑之陰液虧虛,，即其所主之五液不足。燥熱不外乎內(nèi)燥與外燥,，提出 “辨五液,，調(diào)五臟”論治干燥綜合征。

01

燥傷肺陰,，肺氣痹阻證

主癥: 咽癢干咳,，鼻干少涕，痰少黏稠,，不易咯出,，皮毛干燥，神疲倦怠,，肢節(jié)疼痛,，舌紅略暗少苔甚則嫩紅多裂紋、苔白黃或白少津,，脈細(xì)略數(shù)沉,。

治法: 滋陰清熱，潤肺通痹,。

方藥: 補(bǔ)腎清熱育陰湯合清燥救肺湯 (桑葉,、石膏、杏仁,、人參,、甘草、胡麻仁,、阿膠,、麥冬、蜜枇杷葉) 加減,。

02

燥傷心陰,，心脈痹阻證

主癥: 心悸少氣，五心煩熱,，口干舌燥,，自汗盜汗,，或少汗膚癢，少寐,，胸痛牽及肩背,，肢體疼痛不舒，舌紅少津或見瘀點(diǎn)瘀斑,、苔少黃或薄白甚則光剝多裂紋,，脈沉細(xì)或數(shù)或澀，亦可見結(jié)代之象,。

治法: 滋陰清熱,，益氣生津。

方藥: 補(bǔ)腎清熱育陰湯合生脈散 (人參,、麥冬,、五味子) 加減。

03

燥傷脾胃,，陰虛肌痹證

主癥: 口干眼燥,，胃脘嘈雜，隱痛不舒,，饑不欲食,，食入不化，倦怠神疲,，便干或溏,，甚則肌萎乏力，舉步不健,，舌暗紅少津,、苔或白或黃或無，脈沉細(xì)數(shù)或沉細(xì)澀,。

治法: 滋陰清熱,，益氣建中,。

方藥: 補(bǔ)腎清熱育陰湯合黃芪建中湯 (黃芪,、芍藥、桂枝,、甘草,、生姜、大棗,、飴糖) 加減,。

04

燥傷肝陰，筋脈痹阻證

主癥: 雙目干澀,，口干咽燥,，心煩易怒,，筋脈攣痛，屈伸不利,，脅痛不舒,，口苦納呆，便秘溲黃,，舌紅質(zhì)暗,、苔白或黃或少津苔剝，脈弦細(xì)略沉,，或略沉澀,，或略弦細(xì)。

治法: 補(bǔ)腎清熱,，養(yǎng)肝榮筋,。

方藥: 補(bǔ)腎清熱育陰湯合一貫煎 (沙參、麥冬,、當(dāng)歸,、生地黃、枸杞子,、川楝子) 加減,。

05

燥傷腎陰，肢節(jié)痹阻證

主癥: 口干目澀,，齒損發(fā)脫,，腰膝酸軟，肢節(jié)腫痛,，活動(dòng)不能,，痹著不仁，倦怠少食,，便干溲澀,。舌紅而暗，苔少苔剝,，舌裂少津,，脈沉細(xì)略弦。

治法: 補(bǔ)腎清熱,，除痹通絡(luò),。

方藥: 補(bǔ)腎清熱育陰湯合獨(dú)活寄生湯 (獨(dú)活、桑寄生,、秦艽,、防風(fēng)、細(xì)辛,、當(dāng)歸,、芍藥,、川芎、地黃,、杜仲,、牛膝、人參,、茯苓,、甘草、肉桂) 加減,。

臨證時(shí)還需變通活用,，補(bǔ)腎肝為本，溫補(bǔ)腎陽為佐,，兼顧滋脾和胃,，酌情并用潤肺、養(yǎng)心之品,，不忘祛邪利節(jié),，活血通絡(luò)貫穿始終。

驗(yàn)案舉隅

患者,，女,，63 歲，2014 年 2 月 6 日初診,。主訴: 口干,、眼干，伴間斷雙手,、腕,、肩及雙膝關(guān)節(jié)痛加重半年?；颊?10 年前出現(xiàn)口干,、眼干，時(shí)出現(xiàn)雙手,、腕關(guān)節(jié)疼痛,，無明顯腫脹，后常出現(xiàn)雙肩關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)疼痛,，活動(dòng)無明顯受限,，間斷使用“扶他林”及中成藥等對(duì)癥治療,。3 年前自覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn),，且牙齒片狀脫落，且口干加重,，進(jìn)食干性食物尚需水送,，故于某院風(fēng)濕免疫科就診,，血沉、C 反應(yīng)蛋白,、類風(fēng)濕因子均高于正常,，且抗干燥綜合征抗原 A 抗體 (抗 SSA 抗體)、抗干燥綜合征抗原 B 抗體 (抗 SSB 抗體) 均陽性,，抗核抗體高于正常,，并行唇腺黏膜活檢等檢查后，確診為干燥綜合征,，予以 “強(qiáng)的松” “羥氯喹”等治療約 2個(gè)月左右,，患者自覺癥狀無明顯改善，自行停藥并間斷服用中藥,、中成藥等治療,。近半年來，自覺癥狀加重,，遂來門診診治,。

現(xiàn)癥見眼干、口干,，進(jìn)食干性食物需水送,，雙手近端、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛腫脹,，皮溫略高,，肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛,，屈伸尤著,，畏寒惡風(fēng)，牙齒片狀脫落,、不齊,，色漸暗黑，納谷欠馨,，時(shí)心煩,、心悸，大便偏干,，小便清長,，夜寐欠安，舌胖,、邊有齒痕,、瘀斑、色淡紅暗,、白苔,，脈沉略弦細(xì),、尺弱。1 周前查血沉 30mm/h,，C 反應(yīng)蛋白 2. 1mg/L,，類風(fēng) 濕 因 子 126IU/L，抗 核 抗 體 1: 80,，SSA( + ),、SSB ( + )，余 抗 可 提 取 性 核 抗 原 抗 體(ENA 抗體) 均為正常范圍,，血常規(guī),、尿常規(guī)、肝腎功能均為正常范圍,。

患者正值天癸竭,、肝腎衰之年，津液虧,、陰液少,，肝主之淚液及腎主之唾液不足，故見眼干,、口干; 陰虛血澀,，氣血運(yùn)行不暢，加之邪侵稽留,，痹阻不通,，必發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹不適; 腎主骨,，齒為骨之余,，陰虧津少，齒乏榮潤必致牙齒剝脫暗黑;腎陰虧少不能上濟(jì)心陰,，必致心煩心悸; 腎陰虧虛,，久必及陽，腎陽不足,，脾陽失溫,，必見脾失健運(yùn)，納谷欠馨及畏寒惡風(fēng); 且腎司二便,，腎之陰陽不足,，二便失司必見二便異常。舌脈皆為肝腎不足,、血脈痹阻之征,。治法: 補(bǔ)益肝腎、清熱育陰、祛邪利節(jié),、活瘀通痹。處方以補(bǔ)腎清熱育陰湯加減: 生地黃 15g,，山萸肉 25g,，山藥 20g，茯苓15g,，牡丹皮 10g,，澤蘭 20g，澤瀉 15g,，麥 冬12g,，天冬 10g，天花粉 12g,，百合 20g,，青風(fēng)藤20g，豨簽草15g,，續(xù)斷20g,，桑寄生25g，骨碎補(bǔ)20g,，桂枝 10g,，赤芍 10g，炙鱉甲 30g,。水煎服,，每日 1 劑，早,、晚飯后半小時(shí) ～1 小時(shí)溫服,。并予白芍總苷膠囊 (寧波立華制藥有限公司)，每次0. 6g,，每日 3 次,，用生甘草 30g 煎水 500ml 為 1周用量送服。

2015 年 4 月 17 日復(fù)診: 上藥服用兩月余,，患者自覺口干,、眼干等癥狀減輕，尤以口干減輕為著,，心煩,、心悸基本緩解，仍關(guān)節(jié)疼痛,，皮溫正常,，仍覺畏寒惡風(fēng)，納可，便稀溏每日行 2 或 3次,，小便可,，舌脈同前，于原方中去天冬及百合,，加雞血藤 25g,、秦艽 20g; 加續(xù)斷用量至 25g，以增活絡(luò),、利節(jié),、溫陽之力。因家庭原因,，患者提出煎藥困難,，故囑盡量服中藥，亦可酌情服用中成藥,，但囑仍仿中藥方劑按照君,、臣、佐,、使相伍應(yīng)用,，六味地黃丸 (水蜜丸，北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠),，每次20 粒,，每日3 次，為君; 白芍總苷膠囊,，每次 0. 6g,，每日 3 次，為臣;尪痹片 ,，每次 3 片,，每日 3 次，為佐; 瘀血痹膠囊,，每次3 粒,，每日 3 次，為使,，上述藥物仍用生甘草煎水送服,。

此后該患者半年復(fù)查 1 次，各項(xiàng)癥狀均好轉(zhuǎn),，基本治療同上,，酌情予補(bǔ)腎清熱育陰湯加減或上述中成藥間斷服用。期間如困倦乏力顯著,，則加重山萸肉用量; 如關(guān)節(jié)疼痛雖減輕但畏寒怕冷漸明顯,，則加用白芷 15 ～ 20g,、淫羊藿 10g、絡(luò)石藤 10 ～15g; 如服用中成藥后關(guān)節(jié)痛減,、便稀,，則酌減白芍總苷膠囊，每次0. 6g,，每日2 次,，或每次0. 3g，每日 3 次,。

2016 年 11 月 18 日復(fù)診: 患者各項(xiàng)癥狀均明顯減輕,，已無需隨身攜帶水瓶,，流淚功能也恢復(fù)正常,，于 當(dāng) 地 檢 查 血 沉 21mm/h，C 反 應(yīng) 蛋 白0. 6mg/L,，類風(fēng)濕因子 38IU/L,，抗核抗體 1 ∶ 40，SSA ( + ),、SSB ( + ),，患者提出僅服用中成藥，根據(jù)病情囑其按上法服用中成藥,，如病情加重再服中藥,。

2017 年 3 月電話隨訪: 患者已停服中藥，無明顯不適癥狀,，偶爾酌情服用幾天中成藥,。

按語: 本病例為典型的干燥綜合征患者，系五臟之陰液不足造成,，治之應(yīng)以 “辨五液,，調(diào)五臟”為論治之本，故補(bǔ)益肝腎為首要; 陰液不足,，內(nèi)生燥熱,，故又宜清熱育陰; 陰虛血少，加之邪侵稽留,，則氣血運(yùn)行澀滯不暢而見肢節(jié)疼痛腫脹之痹病,，故又宜祛邪利節(jié)，活血通痹,。處方中生地黃,、山萸肉、山藥,、茯苓,、牡丹皮、澤瀉，三補(bǔ)三瀉益肝腎之陰為君; 續(xù)斷,、桑寄生,、骨碎補(bǔ)溫補(bǔ)肝腎以助動(dòng)力為臣; 麥冬、天冬,、天花粉,、百合、炙鱉甲滋陰,、益液,、清熱、潤燥及青風(fēng)藤,、豨簽草,、澤蘭清熱利節(jié)、活絡(luò)通痹為佐; 桂枝,、赤芍調(diào)和營衛(wèi),，御邪驅(qū)邪為使，共達(dá)補(bǔ)益肝腎,、清熱育陰,、祛邪利節(jié)、活瘀通痹之效,。

通過本病例診療過程可見,，論治本病要育陰清熱，不要用苦寒之品燥濕清熱,。在滋陰,、育陰之際，切不可忘記溫補(bǔ),、緩補(bǔ),、平補(bǔ)腎中之陽。當(dāng)病情變化時(shí)方藥也要隨之改變,，正是 “有是證,，用是藥”。如復(fù)診時(shí)燥熱之象減緩,，而關(guān)節(jié)疼痛仍明顯,，畏寒之象卻較前增加，此時(shí)應(yīng)及時(shí)去掉性寒之品的天冬,、百合,，而加性偏溫?zé)嶂u血藤，祛寒利節(jié)且有活血通絡(luò)之功,，并用味苦辛,、性平之秦艽,，以防藥性偏熱，復(fù)燃陰虛燥熱之弊,。要做到隨癥加減,，醫(yī)者則須熟悉藥性，如山萸肉雖屬收澀藥中,，但是補(bǔ)益肝腎之作用仍是重中之重,，正如 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言: “山萸肉味酸性溫，大能收斂元?dú)?，振作精神,，……因得木氣最厚，收澀之中兼有條暢之性,，故又通利九竅,，流通血脈”， 《神農(nóng)本草經(jīng)》亦云其 “主心下邪氣,，寒熱溫中逐寒濕痹,，去濁”,，故于復(fù)診之時(shí)困倦乏力明顯時(shí)加重了方中山萸肉之用量,。又如患者復(fù)診時(shí)關(guān)節(jié)痛減然畏寒怕冷之象更顯著時(shí)，于方中加入辛溫善走竄之白芷以增辛散溫通之效,，伍用淫羊藿更增溫腎脾之陽,，祛寒通痹之功，并佐以味苦,、性微寒之絡(luò)石藤,，以防辛溫傷陰化燥之弊。此外,，運(yùn)用中成藥亦應(yīng)嚴(yán)遵 “君,、臣、佐,、使”之旨,，酌情相伍為用，更收佳效,。