魏均強

解放軍總醫(yī)院海南分院骨科,，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士,，師從著名創(chuàng)傷專家張伯勛教授,。擅長： 四肢骨、脊柱,、關(guān)節(jié)骨折等創(chuàng)傷的早期,、晚期修復(fù)和微創(chuàng)治療，軍隊訓(xùn)練傷和職業(yè)病的防治,。在復(fù)雜骨盆和髖臼骨折,、脊柱骨折、關(guān)節(jié)周圍骨折和骨干骨折,、跟腱斷裂等戰(zhàn)創(chuàng)傷的微創(chuàng)治療方面達到國內(nèi)先進水平,，在海南省內(nèi)首次開展骨盆髖臼骨折、跟腱斷裂等多項微創(chuàng)治療技術(shù),；對多種骨折不愈合和延遲愈合的基礎(chǔ)研究和系統(tǒng)規(guī)范診治達到國內(nèi)先進水平,。

男性患者，52歲,；

主訴：摔傷致右腰,、髖、肋部及臀部疼痛,、活動受限8小時,；

現(xiàn)病史：

• 患者2017年9月17日意外從3米高處墜落，右側(cè)肢體先著地,，患者當(dāng)即感到右側(cè)腰,、髖,、肋部及臀部疼痛，無法起身及活動,，無昏迷,、惡心、嘔吐等其他伴隨癥狀

• 被工友送至樂東縣第二人民醫(yī)院就診,，當(dāng)?shù)亟ㄗh到上級醫(yī)院行手術(shù)治療,。速到我院急診科就診，行X線及CT檢查,，結(jié)果提示：骨盆骨折,、髖臼骨折、多發(fā)肋骨骨折及腰椎橫突骨折,，急診收入院,。

• 受傷以來，精神,、飲食,、睡眠差，大便未解,，留置尿管,、尿袋內(nèi)為血尿

• 否認既往基礎(chǔ)疾病史

查體：

• 患者平車入院，無法站立及行走

• 急性病容,，表情淡漠,，被動平臥位，神志尚清,，查體欠合作

• 體溫：36.8℃,，脈搏：128次/分，呼吸：25次/分,，血壓：118/61mmHg

• 全身皮膚未見明顯破潰,，雙下肢輕度腫脹，右側(cè)胸腰背部,、髖部,、臀部、會陰多處可見皮下瘀斑,，多處壓痛,、叩痛，骨盆分離,、擠壓試驗陽性

• 雙下肢活動尚可,，肛周及右下肢感覺麻木，雙下肢足背動脈搏動良好

• 骨盆正位
  

• 骨盆入口位

• 骨盆出口位

心電圖：竇性心動過速 (心率：123次/分) ,、心電圖不正常ST-T,、ST：V4-V6導(dǎo)聯(lián)壓低0.05mV、 T：V4-V6導(dǎo)聯(lián)低平

胸片：雙肺紋理增粗,，右肺葉密度增高,，建議胸部CT檢查

床旁檢查：右腎周邊局部積液；肝周,、脾周,、肝腎間隙、腸管間隙積液,；右側(cè)胸腔少量積液

胸腹部CT檢查：1,、腹水；右側(cè)側(cè)錐筋膜和腎周筋膜增厚,，腹膜后積血可能,；腹腔脂肪間隙模糊；請結(jié)合臨床,；2,、右側(cè)腰大肌異常改變，考慮挫裂傷可能,；3,、右側(cè)8-12肋骨、胸12-腰5椎體右側(cè)橫突,、右側(cè)髂骨翼骨折,，周圍軟組織腫脹；4,、雙側(cè)胸腔積液,，右側(cè)明顯

• 血常規(guī)：血紅蛋白64g/L，RBC 2.09,，WBC 10.25,，N 0.861
  

• 血生化：ALT 22U/L，AST 51U/L,，總蛋白37.2g/L,，白蛋白19.2g/L，血鈣1.78mmol/L,，Glu 10.04,，肌酸激酶1660umol/L，肌酸激酶同工酶36.2U/L,，CO2 14.9umol/L

• 動脈血氣：PH 7.356,，氧分壓114.9，CO2分壓26.3mmHg，實際碳酸氫根14.4mmol/L,，剩余堿-10.1mmol/L

• 炎癥指標(biāo)：CRP 1.26mg/dl,，PCT2.760ng/dl，IL-6 269pg/ml

• 凝血指標(biāo)：D二聚體 150322ng/ml,，INR 1.74,，血漿纖維蛋白原0.78g/L

骨今中外

1.重度失血性休克

2.骨盆骨折，右側(cè)骶骨骨折

3.右側(cè)髖臼骨折

4.右側(cè)多發(fā)肋骨骨折,，胸腔積液

5.腰椎橫突骨折

6.腹腔多發(fā)臟器損傷,，血尿待查？

• 相關(guān)科室會診,，排除胸腹腔內(nèi)活動性出血及急診開腹探查指征,，因患者凝血指標(biāo)異常和出血傾向，考慮暫不適宜抗凝藥物預(yù)防,，予以物理預(yù)防,、動態(tài)監(jiān)測凝血指標(biāo)、及時復(fù)查下肢血管超聲

• 一級護理,、禁食水,、腸外營養(yǎng)、持續(xù)低流量吸氧,、霧化,、床旁監(jiān)測生命體征及血氧飽和度

• 輸血、補液擴容

• 補充人血白蛋白及纖維蛋白原

• 持續(xù)右側(cè)股骨髁上骨牽引

• 超聲引導(dǎo)下右側(cè)胸腔積液穿刺置管閉式引流

• 胸帶外固定胸廓

• 動態(tài)復(fù)查相關(guān)檢驗,，請相關(guān)科室會診

• 術(shù)前復(fù)查胸部,、腹部CT及下肢血管超聲

• 訴骨折部位疼痛較入院時稍緩解

• 目前解大便正常,，尿管已拔,，小便尿色清亮、無明顯血色及血凝塊

• 患者床旁監(jiān)測生命體征： 血壓波動在113-122/69-74mmHg,，體溫正常,，脈搏：76-80次/分，呼吸：17-20次/分,，血氧飽和度96-99%

• 查體肛周及右下肢麻木較前緩解

• 血常規(guī)：血紅蛋白88g/L,，RBC 2.90，WBC 11.19,，N 0.777

• 血生化：ALT 18.7U/L,，AST 17.8U/L，總蛋白65.7g/L,，白蛋白 35.2g/L,，血鈣2.09mmol/L,，肌酸激酶 109umol/L，肌酸激酶同工酶11.0U/L

• 凝血指標(biāo)：D二聚體 11352ng/ml,，INR 1.22,，血漿纖維蛋白原5.30g/L.

• 復(fù)查靜脈超聲：下肢靜脈超聲未見明顯異常；雙側(cè)髂靜脈超聲未見異常

計劃術(shù)式：X線監(jiān)視下骶骨骨折經(jīng)皮微創(chuàng)骶骨拉力釘內(nèi)固定術(shù)+髂骨翼和髖臼骨折經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)（全麻）

單側(cè)骶髂螺釘

• 骨盆側(cè)位

• 骨盆入口位

• 骨盆出口位

髂骨翼螺釘

• 髂骨斜位

• 髂骨翼頂視位

LC-2螺釘

• 淚滴位

• 髂骨翼頂視位

• 髂骨斜位

• 術(shù)后給予抗生素消炎,、利伐沙班預(yù)防血栓、氟比洛芬酯和口服鎮(zhèn)痛藥物,、營養(yǎng)支持等對癥治療；
  

• 復(fù)查影像資料結(jié)果回報后,，囑患者適當(dāng)功能鍛煉,，可于病床上早期翻身、坐起等,，兩周拆線后出院,；

• 門診定期復(fù)查，患者為骨盆環(huán)單側(cè)損傷,，術(shù)后六周在助行器輔助下下地行走鍛煉,，本例骨盆髖臼的微創(chuàng)手術(shù)以極小手術(shù)創(chuàng)傷，獲得了優(yōu)良的治療效果,！

• 患者2隨訪（C2型）：骶骨螺釘+外固定架+小切口鋼板

• 患者3隨訪（C2型） ：骶骨螺釘+恥骨支螺釘+小切口鋼板

• 患者4隨訪（B2型）：經(jīng)皮骶骨螺釘+INFIX前環(huán)內(nèi)固定架

• 患者5（骨盆LC-2損傷+髖臼）：經(jīng)皮LC-2螺釘+前柱螺釘

• 患者6（U型骨折脫位）：經(jīng)皮骶髂貫穿螺釘

• 患者7隨訪（C2型） ：經(jīng)皮骶骨螺釘+前柱螺釘+外固定架