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金匱要略原文：濕家之為病,，一身盡疼，發(fā)熱,，身色如熏黃也,。 陳修園曰：濕家之為病．（濕盛于外者．陽必郁于內(nèi)．濕盛于外．則）一身盡疼．（陽郁于內(nèi)．則）發(fā)熱．（濕熱郁于肌肉之間．則）身色如（煙之）熏黃（而帶黑）也．上節(jié)言濕邪痹于內(nèi)．而不能化熱,。此節(jié)言濕邪郁于內(nèi)而發(fā)于外,，化熱而為黃也。 曹穎甫曰：此證實則惡寒,，繼而發(fā)熱,，重則濕熱蘊(yùn)蒸，而身色晦暗熏黃,，濕痹小便不利證,，隨病者體溫進(jìn)退，若熱勝則化燥,，水勝則化寒,。 胡希恕：此為濕入陽明而發(fā)黃，詳見黃疸,。濕熱在里一般有兩種：熱盛而為陽黃,，如茵陳蒿湯；濕勝則為陰行,，如茵陳五苓散證,。 以上已家注解說明，濕家之病,，病位都在肌服與筋骨之間,，屬于太陽病“系在太陰”的狀態(tài)，如果沒有通過發(fā)汗,、利小便排除,，必然濕熱內(nèi)郁而體外發(fā)黃，此提示為濕在里之癥候,，所以一般根據(jù)濕熱互結(jié)的程度,，區(qū)別判斷。 如果表現(xiàn)為陽黃（熱勝化燥）,，就用茵陳篙湯治療,；如果水氣盛，則用茵陳五苓散治療,。 茵陳篙湯方 《傷寒論》第236條：陽明病,，發(fā)熱、汗出者,，此為熱越,，不能發(fā)黃也。但頭汗出,，身無汗,，劑頸而還，小便不利,，渴引水漿者,，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃,，茵陳蒿湯主之,。 注解：《說文解字》云:劑，齊也,。從刀從齊,。《爾雅·釋言》云:劑,，翦齊也,?！斑€”，有罷歇,，止息的意思,。“漿”,，古代一種微酸的飲料,。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，“但頭汗出”可能是頸部交感神經(jīng)因膽紅素刺激而興奮,由此表現(xiàn)為頭部汗多,?！翱室疂{”也是交感神經(jīng)興奮的癥狀,。交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致唾液分泌較少且為黏液成分,，因此，病人希望喝一些酸性的飲料來解渴,?！靶”悴焕笔求w液充斥于外周并有繼發(fā)的腎臟排泄機(jī)能障礙所致,。陽明病，發(fā)熱汗出則熱隨汗越于外,，故不發(fā)黃疸,。若只頭汗出而身無汗，小便不利,，且渴欲飲水者，則必使熱和濕瘀于里,，故必發(fā)黃,，宜以茵陳蒿湯主之。 《傷寒論》第260條：傷寒七八日,，身黃如橘子色,，小便不利，腹微滿者,，茵陳蒿湯主之,。 注解：”傷寒七八日”言其病從外感而來，當(dāng)為病毒性肝炎的黃疸前期,?！吧睃S如橘子色”，是用形象的語言來揭示疾病的特征,，說的是黃疸期,。黃疸時病人的膚色常常提示黃疸的病因。通常皮膚呈現(xiàn)淺檸檬色者多屬溶血性黃疸;呈現(xiàn)金黃色或橘黃色者多為肝炎所致的黃疸;暗黃色或黃綠色者常見于長期阻塞性黃疸,，是由于部分膽紅素轉(zhuǎn)化為膽綠素所致(葉傳蕙主編《診斷學(xué)基礎(chǔ)》),。 可見,，茵陳蒿湯所主應(yīng)該屬于黃疸型肝炎?！靶”悴焕钡慕忉屚?。“腹微滿”可能為肝脾腫大所致的壓迫癥狀,，不大可能是腹水表現(xiàn),。總的來看,，本條講的應(yīng)當(dāng)是急性黃疸型肝炎的黃疸期,。傷寒七八日，常為病傳陽明的時期,。身黃如橘子色,，謂一身盡黃,，其色鮮明如橘子皮那樣,，為多熱的陽黃。小便不利,、腹微滿。為水不下行,，此亦熱與濕瘀的黃疸證,，宜以茵陳蒿湯主之。 《金匱要略·黃疸病》第13條：谷疸之為病,，寒熱不食,，食即頭眩，心胸不安,，久久發(fā)黃為谷疸,，茵陳蒿湯主之。 注解：《金匱要略》描述的谷疸久久發(fā)黃,，其為慢性黃疸可知,，此與膽汁性肝硬化的先寒熱腹痛，食后飽脹,，小便短黃,，持續(xù)性,、漸進(jìn)性的黃疸加深極相近似,。并用茵陳蒿湯治療本病取得滿意療效(《傷寒論湯證新編》)。 “食即頭?！比绾慰创?正常人在進(jìn)食時,，體內(nèi)可產(chǎn)生多肽類因子,、生長激素抑制因子和胰島素等物質(zhì)，使腹腔臟器血管擴(kuò)張,，血流量增加,，從而有利于消化吸收食物,。但同時全身血壓、血糖卻呈降低趨勢,。對于此種變化,，機(jī)體可以通過自我調(diào)節(jié)(如交感神經(jīng)興奮，腎上腺素分泌增加心跳加快等)代償性地維持血壓,、血糖的正常水平,。因此正常人沒有不適。但膽汁性肝硬化的病人,，肝臟諸多機(jī)能下降,，機(jī)體的代償能力不足,，進(jìn)食過程中不能有效地調(diào)節(jié)血壓和血糖,，導(dǎo)致大腦供糖、供氧不足而出現(xiàn)“食即頭?！?。 心臟和大腦一樣,都是人體重要器官，對缺血,、缺氧和缺糖(低血糖)都是高度敏感,。當(dāng)心臟出現(xiàn)供血,、供氧和供糖不足時,，則表現(xiàn)為“心胸不安”?！靶男夭话病睉?yīng)該和“食即頭?！边B在一起讀，斷句為“食即頭眩,、心胸不安”,。谷疸初作，亦似外感而發(fā)寒熱,。因里有濕熱,，故不欲食,，食則助濕動熱，故食即頭眩,、心胸不安,、久久發(fā)黃而為谷疸，宜以茵陳蒿湯主之,。 茵陳蒿湯方 茵陳蒿六兩(18克) 梔子十四枚(15克)（劈） 大黃二兩（6克去皮） 茵陳蒿湯方后說:“小便當(dāng)利,，尿如皂莢汁狀，色正赤,，一宿腹減,，黃從小便去也?！边@是服藥后的反應(yīng),，是膽紅素從小便排出的觀察記錄。先有小便增多,，然后才有皮膚與鞏膜黃疸的消退,。那么，是否可以認(rèn)為茵陳蒿湯的作用僅僅就是利尿退黃?盛國榮認(rèn)為本方療效的產(chǎn)生不僅在于利尿方面,，應(yīng)該考慮到貝柯夫皮層內(nèi)臟相關(guān)學(xué)說,，因為膽汁分泌和排出的機(jī)能是由大腦皮層調(diào)節(jié)的茵陳蒿湯之能排泄膽色素，促進(jìn)機(jī)體的解毒作用,，必然是由于刺激體內(nèi)感受器,，依反射形式喚起大腦皮層加強(qiáng)對肝臟機(jī)能的調(diào)節(jié)來完成的......(《傷寒論湯證新編》) “一宿腹減”，最有可能是針對“傷寒七八日,，身黃如橘子色,，小便不利，腹微滿者,，茵陳蒿湯主之,。”這條經(jīng)文來說的,。其他兩條沒有腹?jié)M的指示,，“一宿腹減”顯得突兀?！豆疟究灯絺摗钒选靶”惝?dāng)利”列為正文,，而“尿如皂莢汁狀，色正赤,，一宿腹減,，黃從小便去也?！眲t表現(xiàn)為嵌注之文,，恐為后人所加,。 古代名醫(yī)關(guān)于該方的論點 尤在涇:谷疸為陽明瘀郁之癥。陽明既郁,，營衛(wèi)之源壅而不利,，則作寒熱;健運之機(jī)窒而不用，則為不食,，食入則適以助濕熱而增逆滿,，為頭眩、心胸不安而已,。茵陳,、梔子、大黃,，苦寒通泄,，使?jié)駸釓男”愠鲆病?/span>(《金匱要略心典》) 吳謙：傷寒七八日，身黃色明,、小便不利,，其腹微滿，此里熱深也,。故以茵陳蒿治疸病者為君,，佐以大黃，使以梔子,，令濕熱從大小二便瀉出,，則身黃腹?jié)M，自可除矣,。(《醫(yī)宗金鑒》) 樊天徒:本方所主雖有腹?jié)M便秘癥,但腹雖滿而不必,，便秘亦不是必具證。假使腹脹滿而大便實者,，陶節(jié)庵的茵陳將軍湯(即本方加積,、樸、苓,、甘四味)似較為得力,。(《傷寒論方解》) 茵陳蒿湯有兩條經(jīng)文談到“小便不利”。對于一些表現(xiàn)為“小便不利”的腎臟疾病,，即使沒有黃疸也可以使用本方,。大冢敬節(jié)在《漢方診療三十年》中即有用本方治療腎病綜合征的精彩記述,。 茵陳五苓散方 黃疸病,，茵陳五苓散主之。 五苓散，無論是有水逆,、小便不利,、發(fā)熱啊，都是五苓散證,，再有脈浮而有黃,，發(fā)生黃疸，那么這個用五苓散加茵陳蒿就行了,，脈浮,、發(fā)熱、小便不利,、消渴,、或者水逆等等，這個五苓散證很清楚,，很多了,。要合乎五苓散證而發(fā)黃，我們可以用茵陳五苓散,。 綜上所述,，茵陳蒿湯和茵陳五苓散雖然一般被認(rèn)為用來治療黃疸，但該方實際上是應(yīng)用于古人所謂“瘀熱在里”狀態(tài)的方劑,，以口渴,、小便不利、尿色赤褐,、便秘,、胸內(nèi)苦悶和腹部膨滿為指征，并不以黃疸為必須的存在,。 |
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