綿陽(yáng)市人民醫(yī)院兒科 祁勇軍

高熱驚厥,，或稱熱性驚厥,，俗稱“抽風(fēng)”，是指體溫突然升高是所致大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng),，神經(jīng)細(xì)胞大量異常放電而使全身或局部肌肉出現(xiàn)暫時(shí)性不隨意收縮,，伴有意識(shí)障礙。

小兒高熱驚厥是兒科常見的危急重癥之一,，其體溫多在38.5～39℃以上,，發(fā)熱開始后的6～12小時(shí)以內(nèi)，最遲不超過24小時(shí),，年齡在3個(gè)月～6歲之間,，高峰期在6個(gè)月～3、4歲,，發(fā)病率高,，一般5歲以下有2%～3%小兒至少發(fā)生過一次高熱驚厥，男高于女,，其比例為1.5:1,，復(fù)發(fā)率在40%～50%，發(fā)生率是成人的10～15倍,。

驚厥的病因至今尚不完全清楚,，近年來研究發(fā)現(xiàn)，本病有明顯的遺傳性,，可能為常染色體顯性遺傳,，伴年齡相關(guān)的不完全外顯性及表現(xiàn)度，并由遺傳因素決定驚厥傾向,。也可能與小兒大腦發(fā)育不完善有關(guān),，分析、鑒別和抑制能力較差,，以至弱的刺激也能在大腦引起強(qiáng)烈的興奮與擴(kuò)散,，導(dǎo)致神經(jīng)突然異常放電而發(fā)生驚厥。這說明遺傳和發(fā)育兩方面因素特征是驚厥的內(nèi)在基礎(chǔ),。但絕大多數(shù)都是由感染所引起,，其中，上呼吸道感染,、急性扁桃體炎、肺炎及傳染病早期等急性感染性疾病誘發(fā)高熱時(shí)所產(chǎn)生驚厥,。以上各因素共同作用導(dǎo)致熱性驚厥的發(fā)生,。

高熱驚厥發(fā)作前少數(shù)可有先兆，如出現(xiàn)極度煩躁、精神緊張,、神情驚恐,、面色劇變；呼吸突然急促,、不規(guī)則或暫停等（新生兒尤需注意,，否則將導(dǎo)致嚴(yán)重的腦損傷）。多數(shù)在發(fā)熱初期體溫驟升時(shí),，由于大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育不完善,，而引起神經(jīng)元異常放電和過度興奮，出現(xiàn)發(fā)作性或一過性腦功能紊亂,，常伴有意識(shí)障礙,，也可出現(xiàn)感覺、行為的植物神經(jīng)異常的癥狀,。典型的臨床表現(xiàn)常有突然意識(shí)喪失或跌倒,，出現(xiàn)短暫的四肢、軀干與顏面部骨骼肌群出現(xiàn)強(qiáng)直性或痙攣性不自主抽動(dòng),，呼吸節(jié)律不規(guī)則或暫停,，伴有口唇發(fā)紺，雙眼球固定或上翻,、凝視或斜視,，頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，口吐白沫,、牙關(guān)緊閉,、肌肉強(qiáng)直，大小便失禁,，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘緩解,，絕大多數(shù)不超過15分鐘，嚴(yán)重者可發(fā)生熱性驚厥持續(xù)狀態(tài),，熱性驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘或反復(fù)發(fā)作,，2次發(fā)作間隙意識(shí)不能恢復(fù)者稱驚厥持續(xù)狀態(tài)，是本病的危重表現(xiàn),。抽搐停止后多入睡,，但多數(shù)患兒驚厥后很快清醒，一般情況好,，無神經(jīng)系統(tǒng)體征,。在單側(cè)性或局限性驚厥中，有的可出現(xiàn)Todd麻痹,，驚厥停止后受累肢體一過性無力,，24小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)正常狀態(tài),。

熱性驚厥診斷時(shí)應(yīng)注意根據(jù)不同的年齡、季節(jié),、病史和驚厥發(fā)作時(shí)的體溫,、類型、意識(shí)狀態(tài)等,。還要及時(shí)詢問現(xiàn)病史,、個(gè)人史、家族史等,，特別要注意過往有無熱性驚厥,、癲癇等。在進(jìn)行體格檢查時(shí),，最好能親眼目睹驚厥發(fā)作時(shí)的情況,，還要注意觀察生命體征、皮膚有無出血點(diǎn),、瘀斑,、外傷痕跡等，完成全面體格檢查的同時(shí),，重點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,。

高熱驚厥來勢(shì)兇猛，如若處理不當(dāng),，可使腦組織受到損傷,，智力發(fā)育受到影響，還可能會(huì)對(duì)患兒造成不可逆的腦損傷,，多次或反復(fù)持續(xù)發(fā)作還會(huì)遺留嚴(yán)重的后遺癥誘發(fā)癲癇甚至危及生命,，因此，在小兒高熱驚厥發(fā)作時(shí)醫(yī)生及護(hù)士必須具備高度的責(zé)任心和熟練的技術(shù),，積極查找病因,，控制驚厥，相互協(xié)作,，及時(shí),、恰當(dāng)、有效的給予救治與護(hù)理就顯得尤為重要,。

1 急救護(hù)理

1.1 保持呼吸道通暢  驚厥發(fā)作時(shí)應(yīng)就地?fù)尵葼?zhēng)分奪秒,，患兒立即去枕平臥，頭偏向一側(cè),，松解衣扣,，清除口、鼻,、咽分泌物,，以防止嘔吐物誤吸造成窒息,。對(duì)于牙關(guān)緊閉的患兒，可將纏有紗布的開口器及壓舌板,，置于上下臼齒之間，防止舌咬傷,，必要時(shí)用舌鉗將舌拉出,，以防舌后墜阻塞呼吸道引起窒息。必要時(shí)準(zhǔn)備好吸痰器,、氣管插管等用具,，給予吸痰，操作時(shí)動(dòng)作輕柔,，以免損傷呼吸道黏膜,，也可減少驚厥的發(fā)生。

1.2 改善組織缺氧  驚厥時(shí)因呼吸不暢,，加之耗氧量增加,，導(dǎo)致組織缺氧。腦組織在缺氧時(shí)其腦血管通透性增加,，可引起腦組織水腫,，缺氧程度及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)驚厥性腦損傷的發(fā)生及預(yù)后都有一定的影響，故無論有無紫紺,，均應(yīng)立即給予高濃度吸氧,，以提高血氧濃度，減輕腦水腫,，改善腦細(xì)胞缺氧,。為避免鼻導(dǎo)管的刺激加重驚厥，我們常用面罩給氧,，氧流量在2～4L/min,直至癥狀緩解為止,，還要避免呼吸道黏膜損傷。

1.3 建立靜脈通道  醫(yī)護(hù)人員在搶救過程中要做到迅速敏捷,、有條不紊,，準(zhǔn)確的建立靜脈通道并保持通暢，有利于止驚藥的使用,，是制止驚厥的有利保障,，也是獲得搶救成功的重要環(huán)節(jié)。多數(shù)患兒因抽搐而來院急診,，須要護(hù)士一針見血的成功穿刺技術(shù),，最好應(yīng)用留置針選擇粗而直易固定的靜脈，以利于急救藥抗生素,、脫水劑的使用及維持水電解質(zhì)平衡等治療措施的實(shí)施,，用藥后及時(shí),、準(zhǔn)確的記錄用藥時(shí)間和劑量為以后重復(fù)使用藥物做好依據(jù)。

1.4 制止驚厥  驚厥在發(fā)作時(shí)應(yīng)積極尋找和治療病因,，盡快控制病情及時(shí),、準(zhǔn)確有效的使用鎮(zhèn)靜劑及止驚劑。首先,，在藥物暫時(shí)缺乏時(shí)采取緊急措施,，用指按壓或針刺法，針刺人中,、合谷,、百會(huì)等既簡(jiǎn)單又有效的穴位2～3分鐘止驚，注意不可太用力,，避免損傷皮膚,。其次，在建立靜脈通道的基礎(chǔ)上,，迅速給予作用快,、毒性小，對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響較小的抗驚厥藥物,。

地西泮(安定)為驚厥的首選藥物,，對(duì)各型發(fā)作都有效，尤其適合驚厥持續(xù)狀態(tài),。劑量為每次0.3～0.5mg/kg,，最大量嬰兒不超過不超過5mg/kg次，幼兒不超過10 mg/kg,，肌注或稀釋后緩慢靜滴,，速度應(yīng)小于每分鐘1mg，過快可抑制呼吸,，血壓降低,。5分鐘內(nèi)生效，但作用短暫,，必要時(shí)15～20分鐘可重復(fù)使用,。

苯巴比妥鈉是新生兒驚厥時(shí)的首選藥物，10mg/kg靜脈注射,，每日維持量為5mg/kg作用時(shí)間長(zhǎng),。本藥抗驚厥維持時(shí)間較長(zhǎng)，但副作用比地西泮小,，必要時(shí)4～6小時(shí)可重復(fù)使用一次,。

10%水合氯醛每次0.5ml/kg，一次最大量不超過10ml,，由胃管給藥或加等量的生理鹽水保留灌腸,，作用較快,，必要時(shí)30～60分鐘重復(fù)一次。

1.5 控制發(fā)熱  高熱可引起機(jī)體代謝障礙和各功能系統(tǒng)紊亂,，因此控制體溫是防止發(fā)生反復(fù)抽搐及并發(fā)癥的重要措施,，所以對(duì)高熱驚厥的患兒要盡快的降低體溫，使體溫控制在38℃以下,，對(duì)于高熱的患兒要囑其絕對(duì)的臥床休息,，各項(xiàng)治療及護(hù)理操作應(yīng)輕柔，集中進(jìn)行,，盡量減少一些不必要的刺激。并應(yīng)根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)慕禍卮胧?，其中物理降溫,、藥物降溫、靜脈降溫是最基本的降溫方法,。

物理降溫   體溫超過39.5℃時(shí),，頭部置冰袋或冷毛巾濕敷，松解包被,，鼓勵(lì)患兒多飲水,，進(jìn)高熱量、高蛋白,、高維生素的飲食,，可少量多次的給予耐心的喂養(yǎng)，讓其自然降溫,。并用溫水擦洗頸部,、腋窩、腹股溝的大血管處,，當(dāng)體溫降至38.5℃時(shí)停止擦浴或給予28～32℃冷鹽水清潔灌腸,。

藥物降溫  以上降溫效果欠佳時(shí)，可按醫(yī)囑配合使用藥物降溫,?？诜o藥，對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg一次或布洛芬10mg/kg一次,，體溫反復(fù)時(shí)可4～6小時(shí)重復(fù)使用一次,，對(duì)不能口服者則選用肛門給藥。

液體降溫  患兒應(yīng)高熱引起機(jī)體代謝增快,，酸性代謝物增多,，需要的水分及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也隨之增多，在心腎功能良好的情況下,，每次給予足夠的液體70～90ml/kg,既能糾正代謝紊亂,，又能補(bǔ)充所需的能量,，利于代謝產(chǎn)物及細(xì)菌毒素的排泄^[1]，使體溫平穩(wěn)的下降至正常范圍,。

1.6 應(yīng)用脫水劑  機(jī)體在驚厥缺氧應(yīng)激狀態(tài)下,，由于內(nèi)分泌的改變可引起稀釋性血鈉降低^[2]，加上腦水腫使腦細(xì)胞去極化而降低驚厥閾值至驚厥,。持續(xù)頻繁,，反復(fù)發(fā)作的驚厥往往并發(fā)腦水腫，因此常須靜脈加壓靜滴脫水劑,，降低顱內(nèi)壓,，控制腦水腫。常用20%甘露醇1～2g/kg快速靜點(diǎn),，必要時(shí)6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用,。以及地塞米松降顱壓，必要時(shí)加利尿劑,，并在搶救時(shí)進(jìn)行病因治療,，給予抗生素糾正酸中毒。

2 護(hù)理措施

2.1 做好基礎(chǔ)護(hù)理  保持環(huán)境舒適,、安靜,、空氣新鮮、溫濕度適宜,，室溫在24～26℃,，相對(duì)濕度為65%為宜。各項(xiàng)治療和護(hù)理盡量集中進(jìn)行,，操作應(yīng)輕柔,，減少對(duì)患兒的搬動(dòng)，避免不必要的刺激,。

2.2 口腔與皮膚的護(hù)理  做好口腔護(hù)理,，每天2次，用生理鹽水或1：5000呋喃西林棉球擦洗口腔,，保持口腔的衛(wèi)生促進(jìn)食欲,。高熱患兒在降溫過程中會(huì)大量出汗，容易出現(xiàn)皮疹,，發(fā)現(xiàn)汗多時(shí)及時(shí)更換衣物,，以防著涼及皮膚感染。對(duì)嘔吐,、大小便失禁者要及時(shí)更換被褥,。昏迷患兒定時(shí)翻身加強(qiáng)受壓部位按摩，必要時(shí)使用氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生,，以防皮膚破潰引起感染,。有顱內(nèi)壓高的患兒采用軸線式翻身，頭部抬高15°～30°,，避免頸部扭曲,。

2.3 供給營(yíng)養(yǎng)  正確評(píng)估患兒體溫狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況，清醒者鼓勵(lì)多飲水或選擇喜歡的果汁,，并進(jìn)食清淡,、易消化、高熱量飲食（高熱時(shí)禁食高熱量食物）,。驚厥時(shí)暫禁食,，等病情平穩(wěn)后在喂食。汗多時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充鹽分,。神智不清者可插胃管進(jìn)行鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng),。

2.4 病情觀察  注意觀察患兒的體溫、血壓,、呼吸、脈搏,、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化,，若發(fā)現(xiàn)腦水腫早期癥狀及時(shí)通知醫(yī)生。驚厥發(fā)作時(shí)還要注意其類型,、抽搐的特點(diǎn),、次數(shù)持續(xù)和間隔時(shí)間，尤其是驚厥緩解后神智的恢復(fù)情況,、皮膚的顏色,、口腔的特殊氣味等，并做好護(hù)理記錄,，如發(fā)生異常立即報(bào)告醫(yī)生,，以便采取緊急搶救措施。

2.5 防止外傷  驚厥發(fā)作時(shí),，將紗布放在患兒手中和腋下,，防止皮膚磨損。牙關(guān)緊閉時(shí),，不要用力撬開,，以避免損傷牙齒。安裝床邊防護(hù)欄,，防止患兒墜床,，有欄桿的床應(yīng)在欄桿處放置棉被，防止患兒抽搐時(shí)傷到身體，同時(shí)移開床上的一切硬物,，以免造成損傷,。若患兒驚厥發(fā)作時(shí)倒在地上應(yīng)就地?fù)尵龋崎_有可能傷害患兒的硬物,，切勿用力強(qiáng)行牽拉或按壓患兒肢體,，以免骨折或脫臼。對(duì)有可能發(fā)生驚厥的患兒要有專人看護(hù),，以防發(fā)作時(shí)受傷,。

2.6 心理指導(dǎo)與健康教育  高熱驚厥往往會(huì)引起家長(zhǎng)的極度驚慌，醫(yī)護(hù)人員向家長(zhǎng)講解驚厥的病因,，治療及預(yù)后,，耐心解答家長(zhǎng)的疑問，減輕或消除緊張情緒,。告訴家長(zhǎng)高熱驚厥患兒在今后發(fā)熱時(shí)還可能出現(xiàn)驚厥,，復(fù)發(fā)率為35%^[3]，讓其知道控制好體溫是預(yù)防驚厥的關(guān)鍵,，教會(huì)家長(zhǎng)如何觀察體溫變化,，及時(shí)識(shí)別體溫升高的早期表現(xiàn)和體征，如患兒精神不振,，寒戰(zhàn),，四肢發(fā)涼，呼吸增快,，多為體溫上升的表現(xiàn),，以及如何運(yùn)用物理降溫和藥物降溫的方法。演示驚厥發(fā)作時(shí)急救的方法,，如按壓人中,、合谷等穴位，保持鎮(zhèn)靜,，驚厥緩解時(shí)以最快的速度將患兒轉(zhuǎn)送到最近的醫(yī)院救治,。讓家長(zhǎng)了解短暫的意識(shí)障礙一般不會(huì)對(duì)患兒大腦產(chǎn)生大的損傷，出院后不需預(yù)防用藥,。但家長(zhǎng)在家中需常備降溫藥物和抗驚厥藥物,，并正確掌握藥物的劑量及用法，在發(fā)熱時(shí)及時(shí)服用,，預(yù)防給藥,，防止驚厥再次發(fā)生。使用退燒藥防止藥物劑量不足,、服藥后嘔吐,、退熱栓手法不正確等達(dá)不到退熱目的，同時(shí)觀察用藥后的效果盡快達(dá)到降溫目的。癲癇的患兒應(yīng)按時(shí)服藥,，不可擅自停藥,。經(jīng)常和患兒及家長(zhǎng)溝通，解除其焦慮和自卑的心理,，建立戰(zhàn)勝疾病的信心,。同時(shí)強(qiáng)調(diào)定期門診尋訪的重要性，根據(jù)病情調(diào)整藥物,，積極配合治療,。