|
編譯：鳳凰重生 許昌市中心醫(yī)院南區(qū)醫(yī)院放射科 急性右下腹疼痛為主的疾病,，在臨床上，以闌尾炎為常見病,，但是還有很多疾病可能會(huì)有與闌尾炎相似的癥狀,，但是發(fā)病器官卻不是一樣,，螺旋CT的應(yīng)用，可以讓我們有效的查看該區(qū)域的情況,，指導(dǎo)臨床醫(yī)生做出一個(gè)正確的診斷,，從而建立一個(gè)正確的治療方案。 疑似闌尾炎的常見疾病包括克羅恩氏病,，盆腔炎，急性腎盂腎炎,，腎和尿道梗阻，出血性卵巢囊腫,，右側(cè)憩室炎，腸系膜腺炎,，外翻性附件炎,，腸缺血,，右結(jié)腸瘤和感染性回腸炎,。在下列已被證實(shí)的病例中，臨床癥狀和急性闌尾炎相似,，但是在CT圖像上卻各有不同。 1,、急性闌尾炎Acute Appendicitis 急性闌尾炎（附圖1A和附圖1B）在CT上顯示為直徑大于6mm的闌尾腫大，增厚的壁增厚,，周圍脂肪條紋證,，有時(shí)伴有闌尾,，或回腸末端或盲腸局灶性增厚[1-3],。 在早期或輕度闌尾炎時(shí)，闌尾可能保持正常大小,。 增強(qiáng)的增厚壁可能是CT上唯一的主要發(fā)現(xiàn)（圖2）,。 發(fā)炎的闌尾壁（圖3A和3B），闌尾外的附件，闌尾周圍滲出液或闌尾附近的腔外空氣中的局灶缺損表明闌尾穿孔,。 圖1A,。 -22歲男性急性闌尾炎。 C =盲腸,。 CT增強(qiáng)圖像顯示右側(cè)腹（箭頭）和盲腸后內(nèi)側(cè)肥大的闌尾（箭頭）,。 圖1B。 -22歲男性急性闌尾炎,。 C =盲腸,。 獲得的A以下的軸向CT掃描顯示盲腸擴(kuò)張的闌尾，伴有壁增強(qiáng)和增厚（箭頭）,。 圖2,。27歲男性，右下腹痛1天,，低燒,。 軸位CT圖像顯示闌尾（箭頭）輕度增強(qiáng),，直徑6 mm,，闌尾周圍脂肪堆積最小，與早期急性闌尾炎一致,。 圖3A,。 -27歲男性急性闌尾炎穿孔。 CT掃描顯示圍繞增強(qiáng)和擴(kuò)張的闌尾（A）周圍的脂肪條紋證和滲出液（箭頭）,。 相鄰的小腸（sb）顯示壁增厚,。 圖3B。 -27歲男性急性闌尾炎穿孔,。低于A圖位置的CT掃描顯示發(fā)炎闌尾壁（A）中的缺陷（箭頭）,，指示穿孔,。 存在大量的條紋證和液體（箭頭）,。 2、克羅恩氏病Crohn's Disease 克羅恩病可表現(xiàn)為急性RLQ疼痛伴發(fā)熱和白細(xì)胞升高,，與急性闌尾炎癥狀類似,。 克羅恩病螺旋CT征象包括腸壁增厚，管腔變窄,，腸系膜脂肪堆積（fatty stranding）,，脂肪蔓延（creeping fat）和跳躍性病變（skip lesions）（圖4）。 腹部膿腫可能在受克羅恩病嚴(yán)重影響的腸段附近發(fā)展（圖5A和5B）,。 末端回腸的長節(jié)段壁增厚,，炎癥中心遠(yuǎn)離闌尾和盲腸周圍對(duì)稱增厚是區(qū)分克隆氏病和闌尾炎的主要特征。 圖4.-43歲男性克羅恩病,。 CT掃描顯示盲腸（實(shí)線箭頭）和末端回腸（空心箭頭）的圓周壁增厚,。 圖5A。 -24歲女性克羅恩病和膿腫,。 sb =小腸,。 CT掃描顯示遠(yuǎn)端小腸和盲腸（C）周圍壁增厚，并有相鄰的脂肪堆積（箭頭）,。 圖5B,。 -24歲女性克羅恩病和膿腫。 sb =小腸,。 A圖下位置CT掃描顯示腸系膜大膿腫（箭頭）與遠(yuǎn)端小腸的長段相鄰，伴有壁增厚,。 3,、盆腔炎Pelvic Inflammatory Disease 盆腔炎表示女性生殖系統(tǒng)內(nèi)的一系列感染,。 輸卵管積水，特別是當(dāng)受限于正確的輸卵管時(shí),，可能與CT上的擴(kuò)張的闌尾混淆（圖6A和6B）,。 來自輸卵管周圍膿腫的外源性炎癥，如果與闌尾相鄰,，可能引起闌尾的漿膜水腫和壁厚增厚，這造成了診斷上的挑戰(zhàn),。 認(rèn)識(shí)到炎癥集中在附件區(qū),，有助于正確診斷,。 圖6A,。 -34歲女性急性右下腹痛,。 CT掃描顯示右側(cè)附件（箭頭）內(nèi)側(cè)盲腸（C）擴(kuò)張的管狀液體密度結(jié)構(gòu)與右側(cè)輸卵管積水一致,。 圖6B,。 -34歲女性急性右下腹痛。 獲得低于A的CT掃描顯示圍繞右卵巢（O）的脂肪束縛（空心箭頭）,。 體格檢查顯示陰道分泌物和宮頸運(yùn)動(dòng)壓痛符合盆腔炎,。 子宮（U）,。 4、急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis 急性腎盂腎炎可能伴有闌尾炎樣癥狀,。 然而，在對(duì)比增強(qiáng)的螺旋CT上,，腎實(shí)質(zhì)中伴有局灶性或彌漫性腫大和腎周脂肪堆積的許多楔形低密度和條紋易于使該實(shí)體與闌尾炎區(qū)分（圖7A和7B）。
圖7B,。 -33歲女性，伴有發(fā)熱和右腹部疼痛,。 獲得低于A的CT掃描顯示混雜的液體密度（箭頭）與進(jìn)行性的膿腫一致,。 5、腎和尿路梗阻Renal and Urinary Tract Obstruction 通常伴有急性右下腹部疼痛的泌尿系統(tǒng)疾病,。 偶爾，如果梗阻是急性和嚴(yán)重的,，可能會(huì)從腎臟收集系統(tǒng)或輸尿管中發(fā)生尿液外滲，并可能延伸到右下腹,，從而導(dǎo)致與急性闌尾炎癥狀類似（圖8A和8B）。 確定正常的闌尾和追查脂肪條紋證到尿路可能有助于區(qū)分這個(gè)實(shí)體急性闌尾炎,。
圖8A。 -41歲男性右下腹（RLQ）疼痛,。 CT圖像顯示圍繞造影填充的闌尾周圍的RLQ（實(shí)線箭頭）中的脂肪絞合（空心箭頭）。
圖8B,。 -41歲男性右下腹（RLQ）疼痛。 獲得優(yōu)于A的軸位CT掃描顯示右腎收集系統(tǒng)的擴(kuò)張（箭頭）與梗阻一致,。 最終診斷是右腎盂輸尿管梗阻。 6,、出血性卵巢囊腫Hemorrhagic Ovarian Cyst 出血性卵巢囊腫是最常見的婦科疾病,，表現(xiàn)為較低的腹盆腔疼痛,，可能會(huì)與闌尾炎混淆，尤其是右側(cè)發(fā)生時(shí),。 在螺旋CT上，出血性卵巢囊腫表現(xiàn)為一個(gè)明顯的結(jié)構(gòu),，其密度大于單純的液體（圖9）。 卵巢囊腫破裂導(dǎo)致游離盆腔積液和/或脂肪浸潤可能模仿急性闌尾炎,。 鑒別正常闌尾與卵巢囊腫以及以附件為中心的相關(guān)炎癥變化有助于建立正確的診斷。
圖9. 28歲女性急性右下腹痛。 軸位CT掃描顯示右側(cè)附件（箭頭）的囊性結(jié)構(gòu),，明確的壁可能代表出血性囊腫。 隨訪6周后盆腔超聲檢查（未顯示）顯示囊腫間隔。 7,、右側(cè)憩室炎R(shí)ight-Sided Diverticulitis 右結(jié)腸憩室炎臨床上可能被誤認(rèn)為急性闌尾炎。 螺旋CT結(jié)果通常包括盲腸壁的不對(duì)稱增厚,，結(jié)腸周圍炎癥和憩室炎共存（圖10A和10B）,。 確定圍繞回盲瓣或鄰近憩室的周圍炎性炎癥有助于區(qū)分憩室炎和闌尾炎,。
圖10A。 -42歲男性右側(cè)憩室炎,。 軸位CT掃描顯示右側(cè)結(jié)腸（C）的多憩室（箭頭），伴有雙側(cè)乳房樣脂肪堆積（箭頭）,。
圖10B。 -42歲男性右側(cè)憩室炎,。 獲得優(yōu)于A的軸向CT掃描顯示在右半結(jié)腸（C）的內(nèi)側(cè)方面具有大量的周邊脂肪堆積（箭頭）的發(fā)炎的憩室（箭頭）。 8,、腸系膜淋巴結(jié)炎Mesenteric Adenitis 表現(xiàn)為良性感染或腸系膜淋巴結(jié)炎癥，導(dǎo)致腹痛,，臨床上經(jīng)常類似于闌尾炎。 如果RLQ疼痛患者的唯一發(fā)現(xiàn)是增大的腸系膜淋巴結(jié)聚集在與正常闌尾相關(guān)的RLQ中,，腸系膜腺炎的診斷很可能（圖11）。
圖11. 23歲男性右下腹痛,。 軸位CT掃描顯示腸系膜內(nèi)側(cè)至右側(cè)結(jié)腸（C）中有幾個(gè)略微增大的淋巴結(jié)（箭頭）。 9,、腸脂垂炎Epiploic Appendagitis 據(jù)認(rèn)為是由于結(jié)腸附件自發(fā)性扭轉(zhuǎn),，局部缺血或結(jié)腸附件炎癥而發(fā)生的,，癥狀可以類似于闌尾炎,；在CT上的病灶表現(xiàn)出特有的外觀,。 一個(gè)卵圓形脂肪密度與與相鄰結(jié)腸的漿膜表面相關(guān)的高增殖性邊緣（圖12）。可以看到周圍脂肪的輕度炎癥變化,。
圖12. -42歲女性右側(cè)腹痛,。 軸位CT掃描顯示脂肪損傷（星號(hào)）右側(cè)下盲區(qū)（C）右側(cè)下方有高度脂肪沉積和脂肪堆積（箭頭），與腸脂垂炎相一致,。 10、腸缺血Bowel Ischemia 腸缺血是老年人常見的腹痛原因,。螺旋CT檢查結(jié)果包括對(duì)稱性腸壁增厚，粘膜拇指征,，如果發(fā)生梗死可以看到腸道明顯積氣（圖13）。當(dāng)這些發(fā)現(xiàn)被定位于回腸末端時(shí),，導(dǎo)致回腸反應(yīng)性改變,，與急性闌尾炎鑒別可能是困難的,，特別是如果正常闌尾未被顯現(xiàn),。
圖13. -58歲男性急性右下腹疼痛,。 軸位CT掃描顯示腸壁增厚的盲腸（C）伴有積氣（空心箭頭）和周圍脂肪絞合（實(shí)心箭頭）,。 小腸環(huán)（S）擴(kuò)張,，符合腸梗阻,。 手術(shù)證實(shí)盲腸梗塞,。 11、右結(jié)腸癌Right Colonic Carcinoma 右結(jié)腸癌可能會(huì)出現(xiàn)急性下腹痛,，通常是由于梗阻或穿孔,。 在螺旋CT上,，顯著的不對(duì)稱結(jié)腸壁增厚,，短節(jié)段受累，從正常到異常節(jié)段的突然變化是幫助區(qū)別于其他實(shí)體的關(guān)鍵特征,。 然而,，診斷變得更具挑戰(zhàn)性，并且可能在發(fā)生穿孔時(shí)模擬闌尾炎并導(dǎo)致RLQ中的脂肪堆積,，液體收集和膿腫形成（圖14A和14B）,。
圖14A。 -59歲女性,，伴有發(fā)熱和急性右側(cè)腹痛,。 軸位CT圖像顯示右側(cè)腹部腫塊，包含伴有膿腫的相鄰脂肪潴留（實(shí)線箭頭）的氣體和液體,。 在隨訪超聲檢查中注意到右腎出血囊腫（空心箭頭）并確認(rèn)（未顯示）,。
圖14B,。 -59歲女性，伴有發(fā)熱和急性右側(cè)腹痛,。 從A下方1cm處獲得的軸位CT圖像顯示右側(cè)結(jié)腸的短段顯著增厚（箭頭）,。 經(jīng)手術(shù)證實(shí)右側(cè)結(jié)腸癌穿孔。 12,、傳染性回結(jié)腸炎Infectious Ileocolitis傳染性回腸炎通常由耶爾森氏菌,，彎曲桿菌或沙門氏菌生物體引起。 感染性結(jié)腸炎的特征性CT特征包括末端回腸,，盲腸和部分升結(jié)腸（圖15）的壁增厚和腸系膜淋巴結(jié)腫大。 正常闌尾的識(shí)別和闌尾周圍脂肪堆積不足有助于排除闌尾炎,。
圖15. -45歲男性沙門氏菌結(jié)腸炎,。 軸位CT掃描顯示增厚的盲腸（C）和末端回腸（箭頭）,，后者看似異常闌尾,。
|
|
|
