陷胸湯類方是指治療熱實結(jié)胸的大陷胸丸、大陷胸湯和小陷胸湯,。

這三個方子,，在治療上有輕重緩急之分，在病理上亦有或上或下之別,，然解決熱與痰水凝結(jié)則一,。

其中的大陷胸丸治水熱偏結(jié)于上的項背強(qiáng)急，如“柔痙”狀,；

大陷胸湯治水熱互結(jié),，而見心下痛、按之石硬,，或下連少腹,，疼痛拒按；

小陷胸湯治痰熱結(jié)于心下,，上不及項背,，下不及少腹，而正在心下,，按之則痛,，脈見浮滑。

除熱實結(jié)胸外,，同時有論述了十棗湯證,。

十棗湯治脅下停留水飲，名叫“懸飲”,。

其證亦有心下痞硬，而不同于結(jié)胸者在于“引脅下痛”為辨,。

若其人不屬熱實結(jié)胸,，而屬于寒實結(jié)胸者，則改用白散治療,。

其證亦見胸中或心下硬痛,，但不見發(fā)熱、口渴、心煩等熱像為異,。

瓜蒂散雖不治結(jié)胸,，然能涌吐胸脘痰水之凝結(jié)，以治胸中痞硬,，

氣上沖喉咽不得息,，手足厥冷，心下煩滿等證,。

它與結(jié)胸證有內(nèi)在的千絲萬縷聯(lián)系,，故附于白散之后。

大黃半斤 葶藶子（熬）半升 芒硝半升 杏仁（去皮尖,、熬黑）半升

上四味,。搗篩二味，內(nèi)杏仁,、芒硝,，合研如脂和散。取如彈丸一枚,，別搗甘遂末一錢匕,、白蜜二合、水二升,，煮取一升,，溫頓服之。一宿乃下,。如不下,，更服，取下為效,。禁如藥法,。

治結(jié)胸證，而胸部硬痛,，汗出,，項強(qiáng)拘急，如“柔痙”狀者,。

 結(jié)胸者,，項亦強(qiáng)，如柔痙狀,，下之則和,，宜大陷胸丸。（131）

甘遂,、大黃,、芒硝逐水熱之結(jié)，葶藶子瀉胸肺之熱，杏仁利肺以助下行,，用白蜂蜜為丸,，每服僅一丸，則藥峻而治緩,，能搜盡在上之邪,。

尤在涇：“痓病之狀，頸項強(qiáng)直,。結(jié)胸之甚者,，熱與飲結(jié)，胸膈緊貫,，上連于項,，但能仰而不能俯，亦如痓病之狀也,。

曰柔而不曰剛者,，以陽氣內(nèi)陷者。

必不能外閉,，而汗常自出耳,。是宜下其胸中結(jié)聚之實。

則強(qiáng)者得和而愈,。

然胸中盛滿之邪,。固非小陷胸所能去。而水熱互結(jié)之實,。亦非承氣湯所可治,。

故與葶藶之苦。甘遂之辛,。以破結(jié)飲而泄氣閉,。

杏仁之辛。白蜜之甘,。以緩下趨之勢,。而去上膈之邪。

其芒硝,、大黃,，則資其軟堅蕩實之能?！?/p>

至于用丸之理,，尤氏又云：“湯者，蕩也,，蕩滌邪穢，欲使其凈盡也。

丸者,，緩也,，和理臟腑.不欲其速下也。大陷胸丸以蕩滌之體.為和緩之用,。

蓋以其邪結(jié)在胸.而至如柔痓狀.則非峻藥不能逐之,。

而又不可以急劑一下而盡。故故變湯為丸,，煮而并渣服之,。乃峻藥緩用之法。

峻則能勝破堅蕩實之任,緩則能盡際上迄下之邪也,?！?/p>

大陷胸丸為緩攻在上之邪而設(shè)。故用白蜜之甘緩,，使藥留戀于上,，以蕩滌胸膈之邪。

用杏仁,、葶藶之意雖是利肺,，實有陷下胸脅的作用。以藥測證,，可能還有呼吸不利,、氣喘與小便不利等證。

大陷胸丸法最超,，半升葶藶杏硝調(diào),；

項強(qiáng)如痙君須記，大黃甘遂下之消,。

天津羅某,，素有茶癖，每日把壺長飲,，習(xí)以為常,。

身體碩胖，面目光亮,，每以身健而自豪,。冬季感受風(fēng)寒后，自服青寧丸與救苦丹,，病不效而胸中硬疼,，呼吸不利，項背拘急,，俯仰為難,。

經(jīng)人介紹,，乃請余診。其脈弦而有力,，舌苔白厚而膩,。

辨為伏飲踞于胸膈，而風(fēng)寒之邪又化熱入里,，熱與水結(jié)于上,，乃大陷胸丸證。

為疏：大黃6克,，芒硝6克,，葶藶子、杏仁各9克,。水二碗,，蜜半碗，煎成多半碗,，后下甘遂末1克,。

服一劑，大便瀉下兩次,，而胸中頓爽,。又服一劑，瀉下四次,。從此病告愈,，而飲茶之嗜亦淡。

（劉渡舟醫(yī)案）

大黃（去皮）六兩 芒硝一升 甘遂一錢匕

上三味,，以水六升,，先煮大黃取二升，去滓,，內(nèi)芒硝,，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末,，溫服一升,。得快利，止后服,。

心下硬痛,，按之石硬，或牽連胸脅,，頭微汗出,，或從心下至少腹硬滿而痛不可近，舌苔黃厚,，脈沉緊有力,。

太陽病脈浮而動數(shù)浮則為風(fēng),，數(shù)則為熱，動則為痛,，數(shù)則為虛,，頭痛，發(fā)熱,，微盜汗出，而反惡寒者,，表未解也,，醫(yī)反下之，動數(shù)變遲,，膈內(nèi)拒痛,，

胃中空虛客氣動膈，短氣躁煩,心中懊,陽氣內(nèi)陷,心下因硬,則為結(jié)胸,大陷胸湯主之,。（134）

傷寒六七日,，結(jié)胸?zé)釋崳}沉而緊,，心下痛,，按之石硬者，大陷胸湯主之,。（135）

傷寒十余日,，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者,，與大柴胡湯,。

但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也,，但頭微汗出者,，大陷胸湯主之。（136）

太陽病,，重發(fā)汗,，而復(fù)下之，不大便五六日,，舌上燥而渴,，日晡所小有潮熱，

從心下至少腹,，硬滿而痛,，不可近者，大陷胸湯主之,。（137）

傷寒五六日,，嘔而發(fā)熱者柴胡湯證具,，而以他藥下之，柴胡證仍在者,，復(fù)與柴胡湯,，

此雖已下之，不為逆,，必蒸蒸而振,，卻發(fā)熱汗出而解，若心下滿而硬痛者,，此為結(jié)胸也,，大陷胸湯主之。（149）

大黃苦寒,，瀉熱破結(jié),；芒硝咸寒，軟堅開結(jié),；

甘遂苦寒,，峻逐水邪。共成瀉熱逐水破結(jié)之功,。

尤在涇：“按大陷胸與大承氣,，其用有心下與胃中之分。

以愚觀之,，仲景所云心下者,，正胃之謂；

所云胃中者,，正大小腸之謂也,。

胃為都會，水谷并居,，清濁未分,，邪氣入之，夾痰雜食,，相結(jié)不解,，則成結(jié)胸。

大小腸者,，精華已去,，糟粕獨(dú)居，邪氣入之,，但與穢物結(jié)成燥糞而已,。

大承氣專主腸中燥糞，大陷胸并主心下水食,；

燥糞在腸,，必借推逐之力,，故須枳樸；

水飲在胃,，必兼破飲之長,故用甘遂,。

且大承氣先煮枳、樸,而后納大黃,大陷胸先煮大黃,。而后納諸藥,。

夫治上者制宜緩。治下者制宜急,。而大黃生則行速,。熟則行遲。蓋即一物,。而其用又有不同如此?！?/p>

尤氏對大承氣湯與大陷胸湯的鑒別分析,，論述頗為精當(dāng)。

夫藥物配伍之不同,，煎煮先后之有別,，其治療作用亦因之而異。

故本方比大承氣湯更為峻猛,，必須審證無誤,，方可使用。

服后中病即止,，以免傷正,。若虛人、老人,、孕婦則應(yīng)禁用,。

大陷胸湯遂硝黃，心下硬痛脈緊強(qiáng),；

熱氣內(nèi)陷水熱結(jié),，小有潮熱要參詳。

沈家灣陳姓孩,，年十四,，獨(dú)生子也，其母愛逾掌珠,。

一日忽得病,，邀余出診。脈洪大,，大熱,，口干,，自汗，右足不得伸屈,，病屬陽明,，然口雖渴，終日不欲飲水,，胸部如塞,，

按之似痛，不脹不硬,，又類懸飲內(nèi)痛,。

大便五日未通，上濕下燥,，于此可見,，

且太陽之濕內(nèi)入胸膈，

與陽明內(nèi)熱同病,，不攻其濕痰,，燥熱焉除？于是遂書大陷胸湯與之,。

制甘遂一錢五分,，大黃三錢，芒硝二錢,。服后大便暢通,，燥屎與痰涎先后俱下，今已安適矣,。其余諸恙,，均各霍然。

（摘《經(jīng)方實驗錄》第69頁）

芫花（熬）甘遂 大戟

上三味,，等分,，各別搗為散。以水一升半,，先煮大棗肥者十枚,，取八合，去滓,，內(nèi)藥末,。

強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢,，溫服之,，平旦服。若下少病不除者，明日更服加半錢,。得快下利后,，糜粥自養(yǎng)。

心下痞硬滿,，引寫下疼痛,，干嘔短氣，頭痛,，微汗出,，不惡寒，發(fā)作有時,，脈弦緊,。

太陽中風(fēng),下利、嘔逆,、表解者,乃可攻之,。

其人漐漐汗出、發(fā)和有時,、頭痛,、心下痞硬滿、引肋下,、干嘔、短氣,、汗出而不惡寒者, 

此表解里未和也,十棗湯主之,。（152）

芫花、大戟,、甘遂三藥為瀉水逐飲的峻劑,，長于攻逐胸腹積液，能一鼓而下,。

然逐水又恐傷正,，故以大棗固護(hù)脾胃而滋津液，

務(wù)使邪去正不上,，而為有制之師,。

尤在涇：“《金匱》云：飲后水流在脅下，咳吐引痛,，謂之懸飲,。

又云：病懸飲者，十棗湯主之,。此心下痞硬滿引脅下痛,，所以知其為懸飲也。

懸飲非攻不去，芫花,、甘遂,、大戟并逐飲之峻藥，而欲攻其飲,，必顧其正,，大棗甘溫以益中氣，使不受藥毒也,?！?/p>

本證有頭痛汗出，而無發(fā)熱惡寒脈浮等證,，說明表邪已解,，當(dāng)攻其里。

若見發(fā)熱惡寒,、頭痛汗出,、脈浮等證，則表證未解,，當(dāng)先解表,，而后攻里。

本方峻猛,，又令空腹服,，則藥力攻邪不受食阻。

若病不除,，再適當(dāng)加重藥量,。體弱及孕婦忌服，恐正虛而不支,。

據(jù)報道,，本方用于西醫(yī)的胸膜炎、胸腔積液,、肝硬化腹水,，若體實而正氣不衰者，此方確有療效,。

十棗湯治脅下水,，心下痞硬脅痛銳；

甘遂芫戟研細(xì)末,，棗湯煮濃服錢匕,。

唐杲，字德明,，善醫(yī),。太倉武指揮妻,，起立如常，臥則氣絕欲死,。

杲言：是為懸飲,。飲在喉間，坐之則墜,，故無害,；

窩則壅塞阻竅，不得出入而欲死,。投以十棗湯而平,。

（摘《嘉定縣志》）

黃連一兩 半夏（洗）半升 栝蔞實（大者）一枚

上三味，以水六升,，先煮瓜蔞取三升,，去滓，內(nèi)諸藥,，煮取二升,，去滓，分溫三服,。

治痰熱郁結(jié),，心下痞硬，按之則痛,，痰涎多,，苔黃膩，脈浮滑,。

小結(jié)胸病,，正在心下，按之則痛,，脈浮滑者,，小陷胸湯主之,。

柯韻伯：“結(jié)胸有輕重,。立方分大小。

從心下至小腹按之石硬而痛不可近者,，為大結(jié)胸,；

正在心下,未及脅腹,按之則痛,未曾石硬者,為小結(jié)胸。

大結(jié)胸是水結(jié)在胸腹故脈沉緊,。小結(jié)胸是痰結(jié)于心下,故脈浮滑,。

水結(jié)宜下,故用甘遂、葶藶子,、杏仁,、芒硝、大黃等下之。

痰結(jié)宜消,故用黃連,、栝樓,、半夏以消之。水氣能結(jié)而為痰,，其人之陽氣重可知矣,。”

《醫(yī)宗金鑒》：“黃連滌熱,，半夏導(dǎo)飲,，瓜蔞潤而下行。

合之以滌胸膈痰熱,，開胸膈氣結(jié),。攻雖不峻，亦能突圍而入,，故名小陷胸湯,。

分溫三服，乃緩以治上之法也,?！?/p>

本方主治痰熱之邪結(jié)于胃脘，不蔓不枝,，正在心下的小結(jié)胸證,。

與大結(jié)胸證相比，雖皆三藥組成,，卻有大小緩急之分,。

此用黃連清熱，彼用大黃瀉熱,；

此用半夏辛開化痰,，彼用甘遂峻逐水飲；此用栝蔞實滌痰利便,，彼用芒硝軟堅瀉下,。

可見，證有輕重之殊,，方有大小之別,。

本方用栝蔞實要先煮。仲景云“大者一枚”,，即合現(xiàn)在劑量約80克,。

栝蔞實在方中起主要作用，有滌痰結(jié),、利大腸,、通下胸中郁熱以及活血止痛之功,。

服本方后，常瀉下黃色黏涎而愈,。常用于治療急性胃炎,、滲出性胸膜炎、支氣管肺炎等,。

若兼見胸脅苦滿者,，本方可與小柴胡湯合方，名為柴陷湯,，用之得當(dāng),，效如桴鼓。

小陷胸湯大瓜蔞,，半夏黃連三藥投,；

痰熱膠結(jié)心下痛，利痰清熱服之瘳,。

孫某,，女，58歲,。胃脘作痛,。按之益甚。痛處鼓起一包,，如雞卵大小,，按之不硬而軟，患者憂心忡忡,，乃急到醫(yī)院檢查,，

而放射科之X光鋇餐造影登記，須一月后始能輪到,，不得已,，乃延中醫(yī)治療。

余切其脈弦滑有力,，舌苔白中帶黃,，問其二便，則稱正常,，而飲食亦無倒飽吞酸等象,。

證屬痰熱內(nèi)凝,，胃中絡(luò)脈瘀滯,，正陳修園所謂“脈絡(luò)凝邪心下成”之證是也。

為疏：糖瓜蔞30克,，黃連9克,，半夏10克,。

此方共服三劑，大便解下黃色黏液,。從此,，疼止而心下之包亦消。

（劉渡舟醫(yī)案）

桔梗三分 巴豆（去皮心,、熬黑,、研如脂）一分 貝母三分

上三味為散，內(nèi)巴豆,，更于臼中杵之,，以白飲和服。

強(qiáng)人半錢匕,，羸者減之,。病膈下必利。不利,，進(jìn)熱粥一杯,。

利過不止，進(jìn)冷粥一杯,。

證見胸中或心下硬滿疼痛拒按,，呼吸不利，大便不通,，而無煩渴等熱證,，舌苔白滑，脈沉弦或沉遲有力,。

病在陽,，應(yīng)以汗解之，反以冷水噀之,，若灌之 ,，

其熱被卻不得去，彌更益煩,，肉上粟起,，意欲飲水，反不渴者,，服文蛤散,，

若不差者，與五苓散,，寒實結(jié)胸?zé)o熱證者,，與三物小陷胸湯，白散亦可服,。

巴豆辛熱力猛,，能瀉寒痰冷飲積聚,，輔以貝母開結(jié)解郁；

桔梗開肺氣之閉,，又能載藥上行,，一舉而下胸中寒實。

用白飲服藥,，恐峻藥傷正,，所以護(hù)胃氣也。

《醫(yī)宗金鑒》,；“是方也,，治寒實水結(jié)胸證，極峻之藥也,，

君以巴豆,，極辛極烈，攻寒逐水,，斬關(guān)奪門,，所到之處，無不破也,；

佐以貝母,，開胸之結(jié)；

使以桔梗,，為之舟楫,，載巴豆搜逐胸脅，悉盡無余,。

膈上者必吐,，膈下者必利。然唯知任毒以攻邪,，不量強(qiáng)羸,，鮮能善其后也，故羸者減之,?！?/p>

寒實結(jié)胸，以寒痰冷飲結(jié)于胸膈,，胸部硬滿疼痛,，但無口渴、發(fā)熱,、苔黃等熱象為辨,。

本方服后，或吐或下，都是逐邪外出的反應(yīng),。若服藥不利，則服熱粥以助瀉下,。

若下利不止,，則服冷粥以止下利，因巴豆得熱則行,，遇冷則止故也,。

白散三物巴桔貝，寒實結(jié)胸此方貴,；

或吐或利分上下,，中病即止莫傷胃。

鄭某,，七十余歲,。素嗜酒，并有慢性氣管炎,，咳嗽痰多,，其中痰濕恒盛。

時在初春某日,，大吃酒肉飯后,，即入床眠睡，翌日不起,，至晚出現(xiàn)昏糊,，詢知瞠目不知答。

因其不發(fā)熱,、不氣急,，第三天始邀余診。兩手脈滑大有力,，滿口痰涎粘連,，舌苔厚膩濁垢，呼之不應(yīng),，問之不答,，兩目呆瞪直視，瞳孔反應(yīng)正常,，按壓其胸腹部,，則患者蹙眉，大便不行,，小便自遺,，

因作寒實結(jié)胸論治。

用桔梗白散五分,，囑服三回,，以溫開水調(diào)和,，緩緩灌服。

二次藥后,，嘔吐黏膩膠痰,，旋即發(fā)出長嘆息呻吟聲。

三次藥后,，腹中鳴響,，得瀉下兩次，患者始覺胸痛,、發(fā)熱,、口渴欲索飲。

繼以小陷胸湯兩劑而愈,。

（摘《江蘇中醫(yī)》1961,，8）

瓜蒂（熬黃）一分 赤小豆一分

上二味，各別搗篩,，為散已,，合治之，取一錢匕,。

以香豉一合,，用熱湯七合煮作稀糜，去滓,，取汁和散,，溫頓服之。

不吐者,，少少加,。得快吐乃止。（諸亡血虛家,，不可與瓜蒂散,。）

治病如桂枝湯，頭不痛,、項不強(qiáng),、寸脈微浮、胸中痞硬,、氣上沖咽喉不得息,，或手足厥冷，脈乍緊,，心下滿而煩,，饑不能食等證。

病如桂枝證，頭不痛,項不強(qiáng),寸脈微浮,胸上痞硬,

氣上沖喉咽不得息者,此為胸有寒也,當(dāng)吐之,宜瓜蒂散,。（166）

病人手足厥冷,，脈乍緊者,邪結(jié)在胸中;

心下滿而煩,饑不能食,病在胸中,當(dāng)須吐之,宜瓜蒂散。

瓜蒂味極苦,，赤小豆味微酸,，二藥配伍，而有酸苦涌泄的作用,；

豆豉清宣辛散,，載藥上浮,，助瓜蒂以催吐,，使上焦寒實從上越出。

《醫(yī)宗金鑒》：“凡胸中寒熱與氣與飲郁結(jié)為病,，諒非汗下之法所能治,，必得酸苦涌泄之品因而曰之，

上焦得通,，陽氣得復(fù),，痞硬可消，胸中可知也,、瓜蒂極苦,，赤豆味酸，相須相益,，能疏胸中實邪,，為吐劑中第一品也。

而佐香豉之合服者,，借谷氣以保胃氣也,。此方奏功之捷，勝于汗下,，所謂汗吐下三大法也,。

今人不知仲景子和之精義，置之不用,，可勝惜哉,！然諸亡血虛家，胸中氣液已虧,，不可輕與,，特為申禁?！?/p>

胸中痰邪閉郁,，而使胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息。

營衛(wèi)之氣從胸中發(fā)于體表,，今痰實壅郁于胸,，營衛(wèi)之氣流行不暢，所以出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,，類似中風(fēng)之證,。

然脈反寸部微浮，關(guān)尺皆沉而不起,，反映胸部之邪而有上出之機(jī),，故可因勢利導(dǎo)，用瓜蒂散吐之,。

若胸中郁閉,，阻遏陽氣不能達(dá)于四肢，又可出現(xiàn)心下滿而煩,、手足厥冷等證,。

服瓜蒂散后，吐出菜汁樣綠水或黃水,，或稠涎黏痰則病愈,。

但用此法時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1. 由于涌吐時氣機(jī)向上向外,，往往頭身出汗,，應(yīng)囑患者避風(fēng)寒以防感冒。

2. 吐時還可引起頭暈,、面赤,、心慌等象，應(yīng)讓患者閉目靜坐,，少頃即解,。

3. 吐時用寬布帶扎緊腹部以助吐力。

4. 若藥后吐不止,，可用蔥白煎湯以解之,。

5. 若藥后不吐者，可口含糖即吐,，或以指探吐,。

汗吐下三法為祛邪救急治法。

然時至今日,，吐法已不為醫(yī)家所采用,，有名存實亡之感，亟應(yīng)引起注意,。

瓜蒂散是涌吐方,，胸中痞硬痰邪猖,；

氣沖咽喉不得息，蒂豆研散調(diào)豉湯,。

信州老兵女三歲,，因食鹽嚇過多，得齁喘之疾,，乳食不進(jìn),。

貧無可召醫(yī)治，一道人過門,，見病女喘不止,，便叫取甜瓜蒂七枚，研為粗末,，用冷水半茶盞許,，調(diào)澄取清汁呷一小呷。

如其言,，才飲竟,，即吐痰涎若粘膠狀,，胸次即寬,，齁喘亦定。

少日再作,，又服之,，隨手愈。凡三進(jìn)藥,，病根如掃,。

（摘《名醫(yī)類案》）

本文摘自《新編傷寒論類方》