美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）于近期正式頒布了2018年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱新版ADA指南）,，其推薦建議要點(diǎn)見(jiàn)本公眾號(hào)昨天推送的內(nèi)容或點(diǎn)擊閱讀原文,。針對(duì)新版ADA指南對(duì)于降壓治療、血脂管理,、抗血小板治療等方面內(nèi)容解析如下：

【降壓治療】

在糖尿病患者的血壓管理策略方面,，新指南與上版指南無(wú)明顯變化。首先,，新指南再次強(qiáng)調(diào)糖尿病患者監(jiān)測(cè)血壓的重要性,，并更加重視家庭自測(cè)血壓在血壓管理中的重要作用。其次,，在降壓藥物選擇方面,，新指南認(rèn)為ACEI、ARB,、噻嗪類利尿劑與二氫吡啶類CCB均可用于糖尿病患者的血壓控制,。但對(duì)于合并腎臟損害的患者，則應(yīng)首選ACEI或ARB,。新版ADA指南中關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與降壓治療目標(biāo)值是最值得關(guān)注的內(nèi)容之一,。不久前美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合制定的2017年美國(guó)高血壓防治指南下調(diào)了高血壓的診斷界值與降壓治療目標(biāo)值，指出血壓≥130/80 mmHg即診斷高血壓,。包括糖尿病患者在內(nèi)的多數(shù)高血壓患者均應(yīng)降血壓控制在130/80 mmHg以下,。然而，新版ADA指南并未采納這種做法,，仍將≥140/90 mmHg作為高血壓診斷界值,。雖然新指南認(rèn)為部分合并心血管高危因素的糖尿病患者可將血壓控制在＜130/80 mmHg，但多數(shù)患者仍以＜140/90 mmHg為降壓目標(biāo)值,。新指南分析了包括ACCORD降壓研究,、ADVANCE降壓試驗(yàn)、HOT研究,、SPRINT研究以及現(xiàn)有薈萃分析結(jié)果,，認(rèn)為目前缺乏充分證據(jù)支持將＜130/80 mmHg作為多數(shù)糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)。這一觀點(diǎn)與ACC/AHA指南形成明顯反差,。在此方面,，我國(guó)即將更新的糖尿病防治指南與高血壓防治指南并未簡(jiǎn)單效仿美國(guó)指南的做法，仍舊以≥140/90 mmHg作為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將＜130/80 mmHg作為多數(shù)糖尿病患者的降壓目標(biāo)值,。

【血脂管理】

在糖尿病患者血脂管理方面,，新版ADA指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)在血脂異常防治中的基石地位。對(duì)于糖尿病而言,，積極有效的生活方式干預(yù)不僅有助于降低血糖，對(duì)于高血壓與血脂異常等其他心血管病危險(xiǎn)因素也有可靠效果,。2013年美國(guó)成人血脂異常防治指南放棄了降膽固醇治療目標(biāo)值,，此舉引起了廣泛爭(zhēng)議。但此后每年一度更新的ADA糖尿病指南并未效仿這種做法,，而是繼續(xù)保留降膽固醇治療目標(biāo)值,。去年頒布的我國(guó)血脂異常防治指南也建議以低密度脂蛋白膽固醇水平為導(dǎo)向進(jìn)行降脂治療，這在臨床實(shí)踐中具有更好的可操作性,，并可避免盲目使用大劑量他汀所致的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),。新版ADA指南將他汀作為治療血脂異常的首選藥物，并推薦為所有確診ASCVD的糖尿病患者應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療,，這種建議不適合于我國(guó)國(guó)情,。由于我國(guó)人群對(duì)于大劑量他汀的耐受性較差，我國(guó)血脂異常防治指南建議將常規(guī)劑量（中等強(qiáng)度）他汀作為多數(shù)患者的首選,，必要時(shí)聯(lián)合使用依折麥布等非他汀類藥物,。此外，ADA新指南不建議聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特類藥物,、他汀與煙酸類藥物,，這是基于現(xiàn)有隨機(jī)化臨床試驗(yàn)結(jié)論而作出的推薦。

【抗血小板治療】

對(duì)于確診ASCVD的患者,，已有可靠證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防可以減少不良心血管事件的發(fā)生,，因此目前國(guó)內(nèi)外各種指南均推薦ASCVD的患者應(yīng)用阿司匹林治療。但關(guān)于阿司匹林在心血管病一級(jí)預(yù)防中的作用仍存在一定爭(zhēng)議,，國(guó)內(nèi)外不同指南所做出的推薦建議也有明顯不同,。新版ADA指南對(duì)此保持了謹(jǐn)慎推薦的態(tài)度，即在除外出血高風(fēng)險(xiǎn)之后,，仍建議未合并ASCVD,、但心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增高的糖尿病患者接受阿司匹林治療。

【糖尿病合并冠心病患者的治療】

新版ADA指南明確指出,，不建議為無(wú)癥狀的患者常規(guī)進(jìn)行冠心病篩查,。這一觀點(diǎn)值得借鑒。在我國(guó)冠狀動(dòng)脈CT檢查過(guò)度應(yīng)用現(xiàn)象較為普遍,，很多沒(méi)有明顯臨床癥狀以及相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者被予以冠狀動(dòng)脈CT檢查,。這種做法無(wú)助于改善患者預(yù)后，且具有造影劑過(guò)敏、造影劑腎病以及射線損傷等潛在風(fēng)險(xiǎn),。關(guān)于心力衰竭患者可否應(yīng)用二甲雙胍治療一直存在爭(zhēng)議,，新版ADA指南推薦病情穩(wěn)定且eGFR＞30ml/min的患者應(yīng)將二甲雙胍作為一線治療藥物，進(jìn)一步確立了該藥的臨床地位,。與此同時(shí),，新版ADA指南充分采納了最新研究結(jié)果，推薦恩格列凈,、利拉魯肽以及坎格列凈用于部分合并冠心病的糖尿病患者,。

ADA在國(guó)際上具有重要的學(xué)術(shù)影響力，由其制定頒布的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)一直受到廣泛關(guān)注,。然而,，由于受到疾病流行病學(xué)特征、遺傳學(xué)背景,、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況等多方面因素的影響,，不同國(guó)家和地區(qū)的疾病防治策略也存在明顯差異，因而國(guó)外的疾病診療指南不能直接照搬到我國(guó),。由我國(guó)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制定的指南性文件應(yīng)作為我國(guó)臨床實(shí)踐的主要依據(jù),。