作者：河北省人民醫(yī)院 郭藝芳

來(lái)源：@郭藝芳新浪微博

1. 糖尿病患者每次就診時(shí)均應(yīng)檢測(cè)血壓。

高血壓與糖尿病均為心血管系統(tǒng)的最重要危險(xiǎn)因素，二者同時(shí)存在時(shí)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平顯著增高,。約60%左右的糖尿病患者并存高血壓,，因此糖尿病患者就診時(shí)，無(wú)論此前是否有高血壓病史,，均應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血壓,，為其綜合管理策略提供依據(jù)。

2. 糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90 mmHg,。較年輕,、伴蛋白尿、除高血壓與糖尿病外尚存在一項(xiàng)或多項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素的患者,，可考慮將血壓控制在<130/80 mmHg,。

近年來(lái)，歐洲和美國(guó)先后更新的高血壓或糖尿病指南,，均放寬了糖尿病患者的血壓控制目標(biāo),，由原來(lái)的<130/80 mmHg放寬到<140/80~90 mmHg不等。其理由是迄今并無(wú)可靠證據(jù)證實(shí),，將糖尿病患者血壓降到130/80 mmHg以下可以使患者更多獲益,。然而，不同國(guó)家和地區(qū)的疾病流行病學(xué)特征及遺傳學(xué)背景存在很大差異,，因而指南性文件的制定也必須結(jié)合本國(guó)的特點(diǎn),，不應(yīng)簡(jiǎn)單地照搬任何其他國(guó)家的指南。例如,，在歐美國(guó)家居民中,，高血壓引起心肌梗死和腦卒中的比例大約是1:1，但我國(guó)是1:5,，因此降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是我國(guó)高血壓防治的主要任務(wù),，我國(guó)高血壓防治的重點(diǎn)也應(yīng)該與歐美國(guó)家有所不同。近年來(lái)日本以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)更新的高血壓指南,，均繼續(xù)推薦將糖尿病患者的血壓控制在<130/80 mmHg,，黑人國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)（ISHIB）指南也沿襲了這一較低的血壓目標(biāo)值，正是考慮到相應(yīng)區(qū)域或人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)較高,、而適度嚴(yán)格的血壓控制策略有助于最大程度的降低卒中風(fēng)險(xiǎn),。我國(guó)現(xiàn)行的高血壓防治指南是2010年頒布的，將<130/80 mmHg作為糖尿病患者的降壓目標(biāo)值,。目前我國(guó)高血壓指南的修訂工作已經(jīng)正式啟動(dòng),，糖尿病患者的降壓目標(biāo)值是重點(diǎn)討論的內(nèi)容之一。近年公布的研究結(jié)果主要包括ACCORD降壓試驗(yàn)以及SPRINT研究,。雖然ACCORD研究顯示將患者血壓降至119/64并未降低糖尿病患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn),，但該組患者卒中風(fēng)險(xiǎn)降低41%,。SPRINT研究則顯示將心血管高危人群血壓降至121.5mmHg可以大幅降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡率和心血管死亡率。雖然SPRINT研究除外了糖尿病患者,，但仍然能夠?yàn)樾难芨呶Ｈ巳旱慕祲褐委熖峁┲匾畔?。根?jù)目前我國(guó)多數(shù)心血管與內(nèi)分泌專家的觀點(diǎn)，新版中國(guó)高血壓防治指南中或許繼續(xù)將<130/80 mmHg作為糖尿病患者的血壓控制目標(biāo),。

3. 對(duì)于血壓超過(guò)120/80 mmHg的患者應(yīng)予以改善生活方式的建議,，血壓＞140/90 mmHg的患者應(yīng)在改善生活方式基礎(chǔ)上立即啟動(dòng)降壓藥物治療。

對(duì)于所有糖尿病患者,，無(wú)論是否伴有高血壓,，均應(yīng)為其做出改善生活方式建議。但是對(duì)于啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī),，不同指南的建議存在差異,。在我國(guó)新的高血壓防治指南中如何做出推薦（即經(jīng)生活方式干預(yù)后血壓>130/80 mmHg還是>140/90 mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)藥物治療）？尚有待專家討論,。

4. 老年患者不應(yīng)通過(guò)藥物手段將血壓降至<130/70 mmHg,，因?yàn)楝F(xiàn)有研究顯示，收縮壓低于130 mmHg不會(huì)使患者更多獲益,；舒張壓低于70 mmHg可能會(huì)增加死亡率。

由于老年糖尿病伴高血壓的患者,，常并存心腦腎等器質(zhì)性病變,。對(duì)于此類患者，過(guò)于激進(jìn)的降壓治療可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響,，因而2016年ADA新指南為其明確了降壓藥物治療的血壓低限,。2010版中國(guó)高血壓防治指南將<150 mmHg作為老年患者的血壓控制目標(biāo)，并指出對(duì)于單純收縮期高血壓患者,，當(dāng)舒張壓<60 mmHg時(shí)應(yīng)該慎重而緩慢地降低收縮壓,。在臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者具體情況，不能簡(jiǎn)單地一刀切,。如果患者年齡不是很大,，一般健康狀況良好，沒(méi)有明顯的靶器官損害,，可以考慮將血壓降得更低一些,。如果患者高齡、虛弱,、血壓波動(dòng)大,、已經(jīng)存在嚴(yán)重的心腦腎并發(fā)癥，可能難以耐受較低的血壓水平,，這些患者的血壓控制目標(biāo)就應(yīng)該適當(dāng)寬松一些,，以免舒張壓過(guò)低對(duì)冠狀動(dòng)脈血液灌注產(chǎn)生不利影響,。

5.糖尿病患者的降壓治療方案應(yīng)該包括ACEI或ARB。為使血壓達(dá)標(biāo),，多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥,，其方案應(yīng)包括一種噻嗪類利尿劑與一種ACEI或ARB，并可能需要用到最大劑量,。

雖然ACEI,、ARB、CCB,、b-阻滯劑與噻嗪類利尿劑均可用于高血壓的初始與維持治療,，但除美國(guó)JNC8指南外，目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)指南均建議將ACEI/ARB作為伴糖尿病的高血壓患者的首選藥物,，其理由是此兩類藥物降壓效果肯定且可對(duì)糖代謝產(chǎn)生有益影響,。2016年ADA新指南建議，必要時(shí)可為伴高血壓的糖尿病患者應(yīng)用最大劑量的ACEI/ARB,，這主要是考慮到RAS激活是導(dǎo)致糖尿病患者靶器官損害的重要機(jī)制之一,，充分阻斷RAS有助于進(jìn)一步發(fā)揮靶器官保護(hù)作用。各類藥物的降壓作用均具有劑量依賴性,，但分析用藥劑量與不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)可見,，ACEI/ARB的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與藥物劑量增加無(wú)密切關(guān)系，因而將此兩類藥物增加至最大劑量可以發(fā)揮更好的治療效果,，但不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)事件,。2016ADA指南的這一建議也值得我國(guó)借鑒。