《素問·宣明五氣》把神分為神、魂,、意,、魄、志,，并將此五種具體神志活動分屬到心,、肝、脾,、肺,、腎五臟，因此中醫(yī)學(xué)中又將五臟稱為“五神藏”,。神的產(chǎn)生有賴于五臟的整體協(xié)調(diào)及其共同作用,。而脾在五臟中具有核心地位，在神志活動中也有著特殊的作用,。且五神藏的物質(zhì)基礎(chǔ)是脾運化而產(chǎn)生的精氣血,，精氣血分藏于五臟之中，故神亦分為五而藏于五臟,。因此,，脾的運化功能失常則會影響到精氣血的形成及輸布，進(jìn)而引起一些神志異常,；同樣,，七情過及又可以作為發(fā)病因素，影響脾的運化過程,，導(dǎo)致五臟不安,。本文通過生理、病理及臨床案例共同闡明五神藏理論與脾主運化的內(nèi)在聯(lián)系,。

“五神藏”指藏?zé)o形之氣者,，《素問·六節(jié)藏象論》中指出：“心者，生之本,，神之變也,；肺者，氣之本，魄之處也,；腎者,，主蟄，封藏之本,，精之處也,；肝者，罷極之本,，魂之居也,；脾、胃,、大腸,、小腸、三焦,、膀胱者,，倉廩之本，營之居也,?！鄙裰净顒右呀?jīng)成為了藏象學(xué)說不可或缺的一部分。五神藏理論是以五臟為綱領(lǐng),，并且通過五臟之間的相互協(xié)調(diào)作用,，來具體闡述人的精神意志思維情志。比如《靈樞·本神》中就明確提到：“兩精相搏謂之神,，隨神往來者謂之魂,，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心,，心有所憶謂之意,，意之所存謂之志，因志而存變謂之思”,，就是講感知覺,、思維、注意,、記憶,、意志、意識,、情感等多個過程共同參與神志活動的產(chǎn)生，這些過程分別有所主臟腑,，也就是需要各臟腑相互為用來確保神志活動的正常,。

論述五臟之神，首先需要從神的產(chǎn)生來看，《素問·六節(jié)藏象論》記載：“天食人以五氣,，地食人以五味,。五氣入鼻，藏于心肺,，上使五色修明,，音聲能彰。五味入口,，藏于腸胃,，味有所藏，以養(yǎng)五臟氣,。氣和而生,，津液相成，神乃自生”,。即是指人體受天地的五氣,、五味滋養(yǎng)，氣,、味又經(jīng)臟腑氣化而產(chǎn)生精血津液,，人的精神活動是在精血津液這些物質(zhì)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的?！鹅`樞·本神》對五臟所藏之神物質(zhì)基礎(chǔ)又有具體論述“肝藏血, 血舍魂,；脾藏營, 營舍意；心藏脈, 脈舍神,；肺藏氣, 氣舍魄,；腎藏精, 精舍志”?？梢娢迮K先天稟賦而來以及生命活動中所產(chǎn)生的精,、氣、血,、津液是“五神”化生的物質(zhì)基礎(chǔ),，且五臟精氣血津液充足，則臟腑功能強(qiáng)健,，而五神可安藏守舍,。

五臟所藏之魂、神,、意,、魄、志又非各自獨立,，而是通過五臟進(jìn)行統(tǒng)一聯(lián)系的,。明代醫(yī)家張介賓提出“五行互藏”的概念,，且認(rèn)為五臟中的每一藏又孕含著五臟。補土派李東垣在《脾胃論》中也曾提出“肺之脾胃虛”,。明代周之干繼承東垣之學(xué),，在《慎齋遺書》中又進(jìn)一步闡述了“心之脾胃，肝之脾胃,，肺之脾胃,，腎之脾胃，胃脾之脾胃”的觀點,?？梢姡迮K之間互有彼此,。這反映了中醫(yī)理論的整體觀念,。《素問·陰陽應(yīng)象大論》以陰陽五行為中心對人體臟腑進(jìn)行了詳細(xì)論述“東方生風(fēng),，風(fēng)生木,，木生酸，酸生肝……在志為怒,，怒傷肝,，悲勝怒；南方生熱,，熱生火,，火生苦，苦生心……在志為喜,，喜傷心,，恐勝喜；中央生濕,，濕生土,，土生甘，甘生脾……在志為思,，思傷脾,，怒勝思；西方生燥,，燥生金,，金生辛，辛生肺……在志為憂,，憂傷肺,，喜勝優(yōu)；北方生寒,，寒生水,，水生咸,，咸生腎……在志為恐，恐傷腎,，思勝恐”。這又進(jìn)一步明確指出神志活動表現(xiàn)于外為喜,、怒,、思、憂,、恐,，分別對應(yīng)心、肝,、脾,、肺、腎,，也遵循五行理論,，各情志之間彼此制約。

且在臨床中,，神志異常的產(chǎn)生機(jī)制也是非常復(fù)雜,，常表現(xiàn)為多種精神活動異常，并不是可以簡單的歸屬于某一藏所藏之神,，也進(jìn)一步說明了神是在五臟整體協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用,，是五臟分藏之神、魂,、魄,、意、志整體來主宰神志活動,。

首先,，精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾主運化是精氣血化生的關(guān)鍵,。李東垣在《脾胃論》中指出：“氣乃神之祖,，精乃氣之子。氣者,，精神之根蒂也,。大矣哉！積氣以成精,，積精以全神,，必清必靜，御之以道,，可以為天人矣”,，其中的精包括先天之精和后天之精,，后天之精由脾胃運化產(chǎn)生，可化生氣血,，進(jìn)而充實五臟,，使其“形與神俱”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》詳細(xì)論述了脾胃運化水谷精微的過程“食氣入胃,，散精于肝，淫氣于筋,。食氣入胃,，濁氣歸心，淫精于脈,，脈氣流經(jīng),，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈,，輸精于皮毛,。毛脈合精，行氣于腑,，腑精神明,，留于四藏。飲入于胃,，游溢精氣,，上輸于脾。脾氣散精,，上歸于肺,，通調(diào)水道，下輸膀胱,。水精四布,，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽,，揆度以為常也”,。營衛(wèi)氣血津液生成的物質(zhì)基礎(chǔ)便是這水谷精微，后經(jīng)脾胃運化得以藏于五臟,?！镀諠?jì)方臟腑總論》記載有“心肺在上，主脈氣也,；肝腎在下,，藏精血也；脾居中州,，又所以為精血脈氣之養(yǎng)也”,。張介賓《景岳全書》也記載“脾胃屬土,，為水谷之海。凡五臟生成惟此是賴者,，在賴其發(fā)生之氣運而上行,。故由胃達(dá)脾，由脾達(dá)肺而生長萬物,，滋灌一身”,。因此，中焦脾主運化,，飲食水谷的消化吸收以及精微物質(zhì)的輸布全有賴于脾，而其他藏,，如心肺所藏脈氣,，肝腎所藏精血皆是由此化生。

其次,，脾胃功能正常是五臟和諧的前提條件,。《靈樞·本神》指出：“心有所憶謂之意”,，《難經(jīng)·四十二難》又說“脾藏意與智”,。意可以清晰地反映特定事物，而不被其余事物干擾,，是一切精神活動的帀端,，且伴隨始終，如土養(yǎng)萬物一般,。周慎齋指出：“五臟和則能互為生克,，相生相克，相制相化,，而無過與不及之病,，所謂氣得其平也?！云橐?，蓋五臟之氣，皆能奉脾土歸氣于先天之原,，萬病俱消矣,。……胃氣為中土之陽,，脾氣為中土之陰,，脾不得胃氣之陽，則多下陷,，胃不得脾氣之陰,，則無以轉(zhuǎn)運,，而不能輸于五臟，脾既不輸,，則心亦無以奉生而化赤,，心不化赤，則心火弱不能制肺金,，金既無制,，則下降之令不行，于是五臟中失其和平者多矣,?！币虼耍⑦\化正常,，則氣血生化有源,，五臟整體協(xié)調(diào)，神志活動也就不會偏頗,。

既然脾在五神藏中有著核心地位,，脾對情志活動的影響也就不容忽視，如《靈樞·本神》記載“脾藏營,，營舍意,，脾氣虛則四肢不用，五臟不安,；實則腹脹涇溲不利”,，即脾病對其他臟腑皆有影響。而且,，情志與五臟之間并不是簡單的對號入座的關(guān)系,，而是在上文五臟整體主神基礎(chǔ)上，存在著一種相互影響相互制約的協(xié)同關(guān)系,。在這種關(guān)系中,，處于中央樞紐關(guān)鍵的脾胃功能發(fā)生異常則會影響到其他臟腑及其參與調(diào)控的神志活動。

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》卷六首篇注釋：“脾為四藏之本,，意主愁憂,。故心在變動為憂，即意之憂也,?；蛟诜沃緸閼n，亦意之憂也,。若在腎志為憂,，亦是意之憂也。故愁憂所在，皆屬脾也”,?！都滓医?jīng)·精神五臟論》也注解說“脾者土也，四藏皆受成焉,。故恐發(fā)于肝而成于腎,，憂發(fā)于脾而成于肝……心之與肺，脾之與心,，亦互相成也,。故喜變于心而成于肺，思發(fā)于脾而成于心,，一過其節(jié),，二藏俱傷，此經(jīng)互言其義耳,?！笨梢姂n思傷脾，脾傷則可影響肝或心,，造成兩藏俱傷的結(jié)果。又有《靈樞·本神》指出：“怵惕思慮者則傷神,，神傷則恐懼流淫而不止”,。楊上善在《太素》中又解釋道：“怵惕，腎來乘心也,。思慮,，則脾來乘心。二邪乘甚,，故傷神也,。神為其主，……神傷則五臟皆傷也,?！币簿褪钦f恐傷腎、思傷脾,，二邪都可乘心,，傷及心神，心為五臟六腑之大主,，心傷則五臟所藏之精液失去統(tǒng)攝,，出現(xiàn)流淫不止的現(xiàn)象。五神藏之間彼此關(guān)聯(lián),，又因脾土為中藏,，主運化，因此思慮過度常可以見到筋痿,、心痹,、崩漏、白淫等病,，也可引發(fā)精神抑郁等神志異常的病證,。

中醫(yī)學(xué)的七情學(xué)說是由五神藏理論派生而來的。五臟功能活動是七情產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ),，情志活動可以反映內(nèi)臟的活動變化,。宋代醫(yī)學(xué)家陳無擇在《三因極一病證方論》中提出“七情，人之常性,。動之則先自臟腑郁發(fā),，外形于肢體，為內(nèi)所因也”,，進(jìn)一步肯定了七情過極能引起內(nèi)傷病,，而且可直接影響其所屬內(nèi)藏，即陳氏所謂“喜傷心,，其氣散,；怒傷肝，其氣出,；憂傷肺,，其氣聚；思傷脾,，其氣結(jié),；悲傷心胞，其氣急,；恐傷腎,，其氣怯；驚傷膽,，其氣亂,。”然而,，脾胃作為聯(lián)通上下的中焦臟腑,，它的運化功能同時也受到其他四藏的調(diào)控，因此,，七情所致的各藏疾病都會一定程度上影響到脾的運化功能,。

補土派李東垣認(rèn)為“喜怒憂愁，損耗元氣,，資助心火,，火勝則乘其土位,，此所以病也”“先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷,，而后胃氣不行,，勞役飲食繼之，則元氣乃傷”,?？梢娖⑽竷?nèi)傷病的形成常以精神因素為先導(dǎo)。具體原因之一是七情致病,，首先影響的是臟腑氣機(jī),，而脾胃為氣機(jī)運轉(zhuǎn)之樞紐，氣機(jī)逆亂,，自然會影響到脾胃的運轉(zhuǎn),。如臨床上癲狂癥雖病位主要在心肝，也涉及脾胃,，而表現(xiàn)出飲食銳減,、肢體困乏、善悲欲哭等癥狀,，治療常用養(yǎng)心湯合越鞠丸加減來健脾益氣,，養(yǎng)心安神。再者,，情志刺激不僅影響脾胃氣機(jī),，而且傷及脾的運化功能，損傷氣血精微的生成和輸布,。《素問·疏五過論篇》記載：“暴樂暴苦,，始樂后苦,，皆傷精氣”，“離絕菀結(jié),，憂恐喜怒,，五臟空虛，血氣離守”,。這些都表明情志內(nèi)傷是脾胃病發(fā)病的重要機(jī)制,，同時，脾胃病又常伴不同程度的情志改變,。

《靈樞·本神》強(qiáng)調(diào)“凡刺之法,，先必本于神”“五臟藏神”理論常用來指導(dǎo)疾病診治。而脾胃則因其特殊地位常作為神志病治療之關(guān)鍵,。清代醫(yī)家黃元御便把調(diào)理脾胃作為神志病治療的基本大法,。他在《四圣心源·精神》中指出“陰升陽降，權(quán)在中氣，中氣衰敗,，升降失職,，金木廢其收藏，木火郁其生長,，此精神所以分離而病作也,。培養(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏,，升肝脾以益木火之生長,，則精秘而神安矣”。王洪圖教授總結(jié)出在《名醫(yī)類案》,、《續(xù)名醫(yī)類案》,、《柳選四家醫(yī)案》三部醫(yī)案中，利用調(diào)理脾胃來治療的神志病有 70例,，占總神志病醫(yī)案近 50%,。

具體到醫(yī)案中，古方甘麥大棗湯便是一例,，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中記載“婦人臟躁,，喜悲傷欲哭，像如神靈所作,，數(shù)欠伸,，甘麥大棗湯主之。甘草小麥大棗湯方：甘草三兩,，小麥一升,，大棗十枚。右三味,，以水六升,，煮取三升，溫分三服,。亦補脾氣,。”分析病機(jī)：肺主悲,，悲傷欲哭,，病位在肺；數(shù)欠伸又提示人倦精神不濟(jì)也,，是因為脾陽不振,；聯(lián)系脾主運化，可知此病是因脾精不能運輸至肺,，而肺臟燥,，肺陰虛,，故悲傷欲哭。方用甘麥大棗,，用意是令脾精上輸于肺,，充實肺陰，使精血可以貫注百脈,，濡養(yǎng)皮毛,，從而內(nèi)外調(diào)達(dá)，氣機(jī)舒暢,，無抑郁不和之氣,，悲傷欲哭也就可以治愈。現(xiàn)代臨床研究中,，吳明陽等總結(jié)了李發(fā)枝教授治療抑郁癥的經(jīng)驗,，指出抑郁癥以七情內(nèi)傷為致病因素，其關(guān)鍵病機(jī)在于思慮過度勞傷心神,，既可耗傷心血,，又可導(dǎo)致脾運化失常，進(jìn)而氣血生化無源,，昀終形成心脾兩虛,，因此，李發(fā)枝教授善于運用歸脾湯加減治療抑郁癥患者,，且療效顯著,。