中醫(yī)家推薦

不言辨證論治的中醫(yī)是偽中醫(yī)，但是你的辨證論治是真的對了嗎,？本文黃波老師結(jié)合臨床案例,，展現(xiàn)了規(guī)范化辨證論治的基本操作過程。相信大家學(xué)習后會對辨證論治的基本步驟有更清晰的認識,。

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大家好,，這堂課分享一下個人關(guān)于中醫(yī)辨證論治過程的感受。之前的老師已經(jīng)講過很多關(guān)于辨證論治的內(nèi)容了,，包括辨證目標,、辨證體系，鑒別診斷,，治療等內(nèi)容,。我這里主要從另外一個角度來談?wù)勔?guī)范化辨證論治的基本過程。

內(nèi)容主要分三大塊,，但是由于時間關(guān)系,，我主要分享前面兩部分，第一部分是講臨床診治中的常見現(xiàn)象,，第二部分則具體講我們這邊對規(guī)范化辨證論治基本過程的認識,。

臨床上中醫(yī)辨證論治方式大概可以歸為三種,，第一種就是抓主病,。什么叫“抓主病”？一個病人來了,，首先通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診查手段得出西醫(yī)診斷,，比如說上呼吸道感染、急性胃炎,、闌尾炎等等,。這里舉一個我們最常見的例子，泌尿系結(jié)石,。在?？崎T診，一個?？漆t(yī)生要在有限的時間內(nèi)看很多這樣的病人,，很難做到對每個患者都望聞問切，詳細地辨證論治,，抓主病是個比較高效的方法,?；颊呤敲谀蛳到Y(jié)石,，那大概分析下，屬于濕熱證,，熱象不重的,，偏濕多一點或者偏瘀多一點，不是急性發(fā)作,。我們醫(yī)院有兩個方,，分別叫尿石一號,、尿石二號，這兩個方是已經(jīng)做好的,。病人來了之后,，大概分析下適合吃尿石一號還是尿石二號。這是一個臨床普遍存在的客觀現(xiàn)象,，很多科室都存在這種現(xiàn)象,，針對某一病種制定幾個固定藥方。如果一天收五個病人,，單純完善病歷工作量都很大,，很難做到給每個病人精細地開中藥，不是不想做到,，而是真是很難做到,。那你說這種現(xiàn)象有沒有效果呢？你們覺得有沒有效果,？可以肯定地告訴大家,，是一定有效果的，但是這個效果有效率是多少呢,？可能很多文章會說是百分之九十多,、八十多，但事實上是很難做到這么高效的,，因為這種辨證論治相對來講是一個比較粗線條的劃分,，適應(yīng)面廣，但精準不高,。很多人到臨床就會覺得學(xué)中醫(yī)好像蠻簡單的,，但是要達到滿意的療效不容易。

還有一種現(xiàn)象很常見——西醫(yī)用中藥,。我們學(xué)中醫(yī)的在醫(yī)院里面經(jīng)常要開西藥,，但其實在西醫(yī)院，很多純西醫(yī)也會開中成藥,。比如清開靈,、炎琥寧，一個是口服,，一個是針劑,，兩個代表。現(xiàn)在去兒童醫(yī)院看病,，比如上呼吸道感染,、化膿性扁桃體炎、急性咽炎,、急性胃腸炎或者咳嗽,、肺炎等,，你會發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的診斷過程全是西醫(yī)的，但是最后開的處方里面,，很大概率會有中成藥,。尤其是病毒感染的，因為細菌感染還有抗生素這個選擇,，而病毒感染基本上沒有什么特效藥物,。像清開靈顆粒、炎琥寧,、痰熱清,、喜炎寧等等這些中成藥，在西醫(yī)臨床上用得非常普遍,。你說,，這個東西有沒有效？肯定有效果,，那你說這個有效率是多少,？沒有統(tǒng)計過。他們是怎么使用這個中成藥的呢,？他們并不會看什么寒,、熱、濕,、表,、里。我們中成藥制劑的說明書有個特點——上面寫著適應(yīng)癥,，比如它會講這個藥是針對風熱感冒,，見有咳嗽、咽痛,、口渴等等癥狀,，但是它同時還會加一個西醫(yī)的病名在上面，比如急性咽炎,，急性支氣管炎,，而西醫(yī)用這種成藥的指導(dǎo)思想就是看上面的西醫(yī)病名是什么。我們真正專業(yè)的中醫(yī)生就會發(fā)現(xiàn),，一個急性呼吸道感染,，或者急性支氣管炎、急性化膿性扁桃體炎,，它們的病因有時候不是單純的一個熱,，很多人表現(xiàn)是發(fā)燒怕冷無汗,，可能還有身倦,，苔厚膩,，在這種情況下使用這類中成藥就不能取得預(yù)期的效果。所以在真正臨診之后,，你們會發(fā)現(xiàn),，好多患者打了針吃了藥，但效果并不好的,，這種病人多數(shù)病因都不單純,。如果病因純粹是熱，其實西藥治療效果也是很快的,。經(jīng)過西醫(yī)篩查一遍,，單純病因的病患都好了。剩下病情反反復(fù)復(fù)纏綿難愈的,，接觸到了,，你就會感慨西醫(yī)效果不穩(wěn)定，其實也不能這樣想,。這個時候中醫(yī)的優(yōu)勢就出現(xiàn)了,，也就是辨證論治的優(yōu)勢。其實這也是一種非常粗線條的辨證論治,，只是臨證效果不高,。這是非常普遍的一種現(xiàn)象。

再舉個例子,，大家都知道藿香正氣水,，對吧。老百姓都知道是治療中暑的,，以至于只要是中暑都用藿香正氣水,。但我們知道，從專業(yè)的角度講,，藿香正氣水的適應(yīng)癥是什么,？外寒內(nèi)濕，甚至是偏重于寒濕,、濕滯,。但是我們臨床上見到的很多中暑并非都是這種表現(xiàn)，所以其實臨床很多人都是誤吃藿香正氣水,，大部分人都是夏天感冒沒勁了,，發(fā)燒了，汗不得出了,，不管里面有沒有暑熱,，都喝藿香正氣水。不要說是普通老百姓,，就是我們身邊的一些專業(yè)醫(yī)生,，有時候同樣會犯這種錯誤,。這也是一種比較粗線條的辨證論治。

第二種辨證論治方法,，這種就相對更專業(yè)了——抓主癥,。它不單純是辨病，或者說是在辨病的基礎(chǔ)上再進一步細化,，要審證求因,，問病位、病機是什么,。但不是什么病都是很單純的,。不是所有病人都是說“醫(yī)生，我發(fā)燒,，無汗,，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛”,，一摸脈,，脈浮緊，典型麻黃湯證,。很多人發(fā)燒沒有汗,，但是他也不怕冷，這是寒還是熱,？他說有一點口渴,，里面好像有一點熱，但舌苔又是白的,，舌質(zhì)又不紅,。有時候寒熱都分不清楚，臨床經(jīng)常有這種現(xiàn)象,。這個時候就出現(xiàn)了一種方法,，叫做抓主癥。這個病人要是從頭到腳都有不舒服,，特別是老人家,，本身基礎(chǔ)病就很多，你問他哪里不舒服,，頭痛,、胸悶、肚子痛,，從頭到腳都是不舒服,，這個時候就抓主癥——你最難受的是哪里或者你當前最需要解決的問題是什么？比如說，很常見的小柴胡湯,，但見一證便是,，胸脅苦滿，默默不欲飲食,，往來寒熱，心煩喜嘔等等癥狀,，只要有其中一個,，就重點考慮是不是有少陽小柴胡湯證。教材上對小柴胡湯病因的認識是很模糊的,，書上叫邪犯少陽,，樞機不利。這個邪到底是什么邪,？風寒熱濕,？沒說。大家課后可以思考一下,，這種情況會出現(xiàn)很大的辨證誤差,，誤診率其實是很高的。

再舉個例子,，曾經(jīng)一次晚班的時候,，一個年輕女性患者來診，說她從泰國旅游一個星期后回來,，出現(xiàn)惡心想嘔,，胃不舒服，吃飯也不是很好,，就這樣一個描述,。而且她還找了一個中醫(yī)開了一個方子吃了，緩解了兩天,，但是這兩天又來了,，這怎么辦呢？主癥是嘔吐,，會不會很迅速想到可能是少陽,，用小柴胡湯呢？這時候可能在思考有哪些嘔吐有關(guān)的方證,。但在這里我想告訴大家的是,，最后我讓這個病人去驗了個尿，結(jié)果是她已經(jīng)妊娠八周了,，正好是妊娠反應(yīng),。

又比如咳嗽、咽痛，咽中異物梗阻感,，臨床很常見的,，這種病位一般在哪里？一般常規(guī)來講是不是太陰肺,？從肺論治,。但是在這里我要提的是，《內(nèi)經(jīng)》里有這樣一段話：“咳則心痛,，喉中介介如梗狀,，甚則咽腫喉痹?！笔遣皇呛芟襁@個描述?。窟@種情況要考慮從心論治,，咳嗽伴胸口疼痛,，《內(nèi)經(jīng)》里叫心痛，患者描述就是心口,、胸口疼痛,，臨床上這種病人很多。如果脈象支持病位在心的話,，按照《內(nèi)經(jīng)》的說法,，病在臟者，刺輸穴,，此時你如果刺心經(jīng)的輸穴神門,，真的可以體會到什么叫做豁然而愈。這一條條文,，我在臨床是試驗了很多次的,，經(jīng)得起考驗。但不是說所有的都是從心論治的,，《內(nèi)經(jīng)》里面講十二經(jīng)都跟咽喉有關(guān)系,，所以說，抓主癥有時候還是會有一定的誤診率,。證是無窮的,，方是有限的，也就是說方證很難一一對應(yīng),，或者說很難百分百覆蓋,，尤其是內(nèi)傷雜病，或者老年病,，素體諸病纏身的,，發(fā)現(xiàn)身上寒熱虛實表里都有,，氣分血分都有，這種病怎么辦,？抓主癥很困難,。下面大家再看一個病例，這個病例選自蒲輔周老先生的醫(yī)案,。你們認為這個病如何辨證論治,？

一個小孩子，發(fā)燒三天入院,，西醫(yī)診斷考慮是肺炎,。蒲輔周老先生當時會診的時候，小孩子表現(xiàn)是高熱,，嗜睡,，神昏,，反應(yīng)遲鈍,，但還沒有到完全昏迷的狀態(tài)，無汗,，稍微咳嗽兩聲,，有點氣喘，呼吸比較快,，嘴巴很干,，口渴，想喝水,。舌質(zhì)紅,，苔微黃，脈浮數(shù),?？吹揭粋€高熱神昏，意識都快不清楚的小孩子,，我們是不是很容易會想到熱入心包?。渴遣皇且焉耖_竅,？這應(yīng)該是比較多數(shù)的一種認識,。但是蒲老沒有這樣做，這人的舌質(zhì)沒有紅絳,，蒲老認為關(guān)鍵病因是表邪郁閉,，風溫上浮，治療用辛涼清透的方法,。初診用的桑菊飲化裁,，加點蔥白、豆豉。前后兩診都是用辛涼疏透的藥物,，因為發(fā)熱的主因是表未解,。所以抓主癥有時候會引導(dǎo)我們形成錯誤的思維。

上一個月我們科里有兩個非常典型的病例,。一個非常年輕的男子,，外感發(fā)燒，燒到39℃,、40℃,，無汗，常規(guī)抗感染處理,，沒有中醫(yī)解表,，患者很快就臟器功能衰竭、熱入心包,、神志昏迷,，最后氣管切開插管了。后來通過醫(yī)生的不懈努力,，最后救回來了,。還有一個是六十多歲的老人，平時就有COPD（慢性阻塞性肺炎）基礎(chǔ)病史的,，也是感冒發(fā)燒,，39℃，無汗,，當時及時地用了中藥干預(yù),，出了汗，表解了,，一天就退了燒,。這個病人雖然也出現(xiàn)了出血傾向，血小板降到很低,，當時都考慮要準備輸血了,，下病危通知，但發(fā)現(xiàn)這個人病邪始終在氣分流連,，一直沒有深入到厥陰,、營血分去。雖然血小板降到好低,，我們還擔心會出血,，但這個病人始終都沒有出血。當然了,，西醫(yī)是不太認可這種說法的,。這兩個病人,，一個解表，一個不解表,，預(yù)后會相差這么大,？從中醫(yī)的角度來講確實如此，解表非常重要,。

我們來到這里的目的,，是學(xué)習規(guī)范化的辨證論治。劉老師講課其實有點陽春白雪的感覺,，他是從理,，從一個較高的角度去探討辨證論治，而不是具體講某方治某病效果很好,。如果你真正按照這一套做下去,，前期會比較難，感覺好多東西做不下去,，因為知識的空白,。但是長此以往堅持做下去，你的感覺就不一樣了,。

下面我們講第二部分——辨證論治的基本步驟,，即一個規(guī)范化的辨證論治應(yīng)該是具有哪些步驟,。跟過劉老師門診的都知道，劉老師看病其實是比較慢的,，尤其問診特別詳細,。他從來不提倡一個上午看八十號、一百號,，其實劉老師要看絕對可以看,，但是他控制了人數(shù)，一個上午是看20到30人左右,。他問診問得很詳細,，因為他的號很難掛，普通的感冒發(fā)燒都不會找他,，一般來的病人都是病情纏綿,、難治的。你想想,，這么多年的病,，只看五分鐘，恐怕病史都沒有了解,。所以劉老師門診是有控制時間的,，特別是初診的病人,，問診很詳細，來龍去脈一定要搞清楚,。中醫(yī)診治疾病辨證論治時間長,，但如何進行辨證論治，各有說法,，基本程序也不一定規(guī)范,，這里不討論其他的。我們就介紹下劉老師的規(guī)范化的辨證論治應(yīng)該具有的步驟,。

在這里顯示是十步,，有的可能會顯示十二步，但是總體都是一樣的,。第一步,，初步診察；第二步,，確定主訴,，第三步，定向診察,；第四步,，明確病理要素；第五步,，統(tǒng)一關(guān)系,；下面就是確定證名，確定病勢,，然后治療決策,，選方用藥，最后還有一個療效反饋,。就分為這十步,。我們現(xiàn)在以一個病例為例，來探討一下辨證論治的十步具體是什么意思,。

第一步,，初步診察。什么叫初步診察,？初步診察就是要注重整體,，突出表現(xiàn)，要注意客觀的反映,。什么意思呢,？有時候病人一來，他告訴你的并不一定就是他的主訴,，當然多數(shù)情況是主訴,。還有一些病人是不會告訴你的,，比如小孩子，比如神昏的患者,。初步診察是要注重整體的,、全身方向的一個問診、查體,，西醫(yī),、中醫(yī)都是一樣的。抓住突出表現(xiàn)也就抓住主癥,，要特別注重客觀的反應(yīng),。比如說有個這樣的病例，一個年輕女孩子,，26歲,，她是晚上過來就醫(yī)，她說醫(yī)生我頭痛,。一個這么年輕的女孩子說頭痛,，我們考慮怎么問診？她有可能是什么問題,？她是走過來的,，不是推車推過來的。這個病人年輕,，如果是頭痛,，是不是頸椎病呢？血管神經(jīng)頭痛,？偏頭痛,？你可能會按這個思路去考慮,。但是經(jīng)過整體的一個診斷,，我發(fā)現(xiàn)這個人還有發(fā)燒，她自己都不知道,，38°C左右,。同時伴有身累，喉嚨痛,，咽痛,，有點怕風。我們診室是有空調(diào)的,，她坐在風口,，風吹在身上也就是覺得有點冷，再往旁邊移一點就沒事了,，惡風不是很厲害,。少汗,，身上、頭項有一點汗,。有兩三次咳嗽,，偶爾能夠咳出一點粘痰，口干,，口苦,，舌質(zhì)淡紅，苔白,，脈是數(shù)的,，發(fā)燒脈都會數(shù)，還有一個左關(guān)和右寸是偏浮的,。整體的診察后,，在這樣的情況下，我們應(yīng)該如何確定主訴,？

第二步就叫做確定主訴,。剛剛講的病例，經(jīng)過整體問診后,，確定她的主訴應(yīng)該寫成“發(fā)熱1天”,，主訴要能夠體現(xiàn)出疾病的主線考慮，頭痛還不足以反應(yīng),，我們把頭痛放在伴隨癥狀里面,。有時候患者都沒有辦法用語言來描述癥狀，根本就沒有文字來描述病例的表現(xiàn),，還有很多老人家描述是從頭到腳都不舒服的,，寫一個主訴很困難，你問你哪里最難過,？你現(xiàn)在最想解決的問題是什么,？他說我都難過，我都想解決,。有時候確定主訴說得好像很容易,，但現(xiàn)實操作起來還是會碰到很難處理的情況。確定主訴就是要建立在詳細的診察基礎(chǔ)之上,。

第三步叫定向診察,。什么叫定向診察？所謂定向診察,，就是圍繞主訴,，圍繞主癥，以及圍繞伴癥,，展開鑒別診斷的一種診察,。比如說這個人發(fā)燒,，發(fā)燒應(yīng)該如何去鑒別？這個時候就需要你自己的知識庫了——發(fā)燒有多少類型,？如何分類,？發(fā)燒一天怎么問診？前面初步診察你可能從頭問情況,，現(xiàn)在定向診察是根據(jù)主癥和伴癥展開鑒別的診察,。發(fā)燒，那么首先要區(qū)別是外感發(fā)燒還是內(nèi)傷發(fā)燒,，對不對,？這是一個非常大的區(qū)分。這個人發(fā)燒一天,，我們考慮是急性起病,，屬于外感發(fā)熱的范疇。外感發(fā)熱多數(shù)都是有外邪侵犯到人體,，當然也有伏邪溫病,，那么你如何去鑒別？首先,，是不是要有病因上的鑒別,？風寒可以，風熱可以吧,？風濕也可以吧,？濕熱也可以，風燥也可以,，風火熱都可以,，對吧？這是表的,，還有里的是吧,？氣分有熱的，營分有熱的,，血分有熱的,，這都可以發(fā)燒，對不對,？你要圍繞這些鑒別去定向診察。那么分表里,，首先問怕不怕冷,，是吧？有一分惡寒就有一分表證,，雖然這句話不能什么環(huán)境下都適應(yīng),，但是在通常情況下還是可以的,。西醫(yī)好像是不太注重問這個癥狀，西醫(yī)認為發(fā)燒初期不會怕冷,，所以西醫(yī)對于高燒的,，只要退不了，都會提倡用物理降溫的方法,，不管你認為她外面是寒還是濕,。這個患者說她有點怕冷。有時候怕冷這種主觀感覺，病人自己都不清楚，你問她怕不怕冷,，她要想一想,，一般這樣想一想的就麻煩了，容易有誤差,。你就問吹風吹在身上你覺得冷不冷。如果是怕冷很明顯，坐在那里全身打抖要蓋被子的,，這種毫無疑問是“我很怕冷”的表現(xiàn)。病人在那里很猶豫的時候,，你首先可以考慮這種可能怕冷,，但不是很重。風吹在身上會覺得冷,，那就可以寫個惡風,。有惡風就說明這可能是個表證的發(fā)熱是不是？風寒,、風熱,、風濕都可以，是吧,，那么如何鑒別,？首先鑒別下最簡單的，風寒,、風熱——如何鑒別風寒,、風熱的發(fā)熱？下一步我怎么問,？風熱的發(fā)熱會怎么樣,？風寒的發(fā)熱是什么表現(xiàn)？你要能夠解答這個問題,，前提基礎(chǔ)就是一定要知道風寒,、風熱發(fā)熱的機理是什么。為什么麻黃湯叫“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱,，必惡寒”,，而到了溫病的“風溫為病，或惡風,，或不惡風,，必身熱”？“或”和“必”體現(xiàn)出什么,？風寒的發(fā)熱是因為寒邪郁閉了營衛(wèi),，所以一定會怕冷。而衛(wèi)氣的相爭還有一定的過程,，有的人反應(yīng)比較慢,，郁閉后要蓄積一段時間才發(fā)熱，所以可以有一個短暫的不發(fā)熱的過程,，但是一定怕冷,。而風熱發(fā)熱是什么機理？感受的邪氣本身就是風熱,，兩陽相爭,，必定生熱。他可以怕冷,，可以不怕冷,，之所以會怕風，我們《溫病學(xué)》里面的解釋非常模糊,，其實是因為里面夾風,，是不是？風可以渙散,，可以疏泄,，它可以影響到衛(wèi)表的溫煦功能。如果這個時候邪氣以熱為主的話,，你會發(fā)現(xiàn)有些人風溫感冒初起是不惡風的,。

下面一個是要問汗吧，風寒,、風熱都會出汗,。麻黃湯證是以寒為主的，肯定是無汗的,，桂枝湯會不會出汗,？會。風熱表證,、衛(wèi)分證的銀翹散證會不會出汗,？會,，也可以少汗出,，熱就可以逼迫津液外泄,，但因為它熱勢畢竟在表，所以汗是不大的,，傷津也不會很重,，只是口微渴，甚至是不渴,。從發(fā)燒,、惡風、出汗,，好像沒有辦法鑒別寒還是熱,，是不是？臨床上當你們碰到這種寒熱都辨不清楚的時候,，你可以大膽地認為這個人是以風為主,，用辛透的辦法就可以了，用藥不要太溫,，也不要太涼,。這是不會犯錯誤的。如果這時候再繼續(xù)鑒別,，你會發(fā)現(xiàn)里面還有很多癥狀,。如果僅僅是這些癥狀的話，你可以考慮以風為主,，用辛透的辦法就可以了,。

現(xiàn)在我們進一步鑒別，明確病理要素,。她還有咳嗽,、咽痛，在這里我們前后互參,，可以判斷是風寒襲擾了營衛(wèi),，導(dǎo)致營衛(wèi)失和，出現(xiàn)了發(fā)燒怕冷的表現(xiàn),?；颊哌€有頭痛，她描述是以兩側(cè)太陽穴為主,。臨床上麻黃湯,、桂枝湯的頭項強痛出現(xiàn)的概率太低了，大多是以兩側(cè)或前額為主,。還有一類人是說不清楚的,，整個頭都痛,。一般有痛就可以認為有凝閉的機制在里面。如果是一個純粹的風熱感冒,，一般是以頭昏沉為主,。因為熱不像寒，能夠凝閉,，熱是鼓動機體運行的,。病人描述說頭不舒服，你問她痛不痛,，她說不痛,，就是昏昏沉沉的，沉代表還可能夾有濕邪?，F(xiàn)在這個患者的頭痛,，我們辨為少陽為主。然后身倦,，我們判斷是濕困太陰肌表,。得出這個診斷的前提是有鑒別。常規(guī)理解,，身累一般都是脾虛導(dǎo)致,，對吧？我們在這辨證成濕困肌表,，其實就是虛與實的鑒別,。濕邪困擾人體導(dǎo)致的倦怠，有時候這人走一走動一動反而會覺得輕松,。而那種真正虛性的倦怠,，一般活動一下就更累了?；蛘哒f,，虛性的倦怠，人早上起來會感覺好一點,，到了下午會更覺累,。而濕重的呢，早上起來很倦怠,，只要靜下來就倦怠,，或者腰痛。然后自己活動一下,，好像又減輕了一點,。這是判斷虛實的一個便捷的辦法。

咳嗽,、痰黏,、咽痛,，這些我們統(tǒng)一認為是在上焦。里有熱,，夾有痰,，咳嗽，咽痛,，影響到肺失宣降,?？诟?，一般就是傷了津，但不是所有的口干都是熱傷津了,。你可以進一步問,，口干想不想喝水？想喝冷的還是熱的,？判斷到底是傷津還是有水飲阻礙了津液的疏布,。就是這樣圍繞主癥或者伴癥展開鑒別的問診，這都是你的知識庫,，都是你的基礎(chǔ),。還有口苦，苦為火之味,，一般臨床上常見的是膽火或者心火,。再就是兩側(cè)頭痛，左關(guān)脈浮,，我們辨證為少陽,。如果用一個病因病機能解釋得通的話，就可以這樣考慮,。這里是少陽已經(jīng)被影響,，但痰火內(nèi)郁的口苦可能不是主要的機理。脈象左關(guān),、右寸浮,。這段時間天氣太熱，急診科基本上每天都有很多發(fā)熱的病人,，而其中估計有30%左右的病人都有這種脈象,。

所謂統(tǒng)一關(guān)系就是把前面的病理要素、病因,、病位,、病機融合在一起，形成關(guān)聯(lián),，構(gòu)成有機的整體,，所有要素及其依據(jù)要在整體病理中找到合理的位置與關(guān)系,，矛盾得到統(tǒng)一。那我們這里統(tǒng)一一下,，這個病人少陽表里都有,，但是少陽以表為主。外面有風寒,，里面有郁火,；然后太陰也是表里同病，濕困其表,，四肢倦怠,，但是這個太陰還是以里為主，而且以手太陰為主,。然后里面有熱,，有濕，有痰,。在明確了病理要素之后,，整合一下，然后統(tǒng)一一下它們的關(guān)系,。在這樣一個病人當中,，其實她的病理要素相對來講還是比較單純的，因為這個人還沒有什么基礎(chǔ)疾病,。臨床上更多見,，像老人家熱得中暑高熱來的，平時就有心衰,、呼衰,、COPD或者腎病病史。這種病人一來,，這么明確的病理要素再鑒別下來,，會發(fā)現(xiàn)什么？風寒熱濕虛實氣血都有,，各個層面都有,，表里、上中下三焦都是問題,，更復(fù)雜,。我們先把相對單一的病證學(xué)好，學(xué)好了之后,，我們才有可能去解決復(fù)合性的變異的病證,。像我們學(xué)的麻黃湯、桂枝湯,，其實在臨床上用的不是很多,，或者不是以它為主,，但是為什么那么強調(diào)它的重要性？因為這些體現(xiàn)的是單純的病因,，作用于單純的病位,，形成一個相對單純的病機。我們只有學(xué)了很多這樣單純的病理變化或者證候類型,，才有可能去處理那些復(fù)合性的證候,。統(tǒng)一關(guān)系就是這樣的一個過程。

下面一步,，我們就要確定證名了,。這個時候就要對病下個診斷了。這個病例診斷,，其實下病名診斷也可以,，風溫或者外感溫病，或者叫外感熱病,，都是可以的。但在這里我們更注重的是辨證論治,，更注重的是病證名稱,。對病證簡約化、重點性認識,，關(guān)鍵要表明主導(dǎo)要素及其關(guān)系,，這個不需要拘于證名的格式。我們教材對證候的命名一般四個字就說完了,。劉老師坐門診,，對這種疾病下的診斷結(jié)論往往是一句話，甚至是兩三句話的,，比如上焦風濕熱痰,，素體血虧氣郁。平素是什么樣的體質(zhì),，然后現(xiàn)在是什么,，經(jīng)常是用一句話的形式來表達證型名稱。有時候?qū)γ}象的描述也是一句話,，比如左寸關(guān)尺怎么樣,，右寸關(guān)尺怎么樣，整體怎么樣,。精細化和規(guī)范化的辨證論治應(yīng)該是如此的,，所以看病相對來講可能慢一點。

那我們對這個病例的診斷歸納一下,，就可以簡約化為,，少陽風寒兼有太陰的表里同病,，衛(wèi)氣同病。這是下了一個證型診斷的名稱,，但這個名稱很長,。我們在臨床下診斷經(jīng)常是這樣的，這種證型名稱在醫(yī)院的病例里是找不到的,。電子病例的診斷是有數(shù)據(jù)庫的知道吧,？什么證型名稱只能在里面選，不能自己編輯?，F(xiàn)在醫(yī)院要求住院病人的入院診斷跟出院診斷要相符,。所以你會發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷從頭到尾記錄的都是舌質(zhì)紅苔白脈浮，第一天來是這樣,，最后一天出院也是舌質(zhì)紅苔白脈浮,。第一天來的時候診斷是風寒表證，第二天出院病歷的診斷證型也是風寒表證,，從專業(yè)角度來說,，這是非常不符合、不應(yīng)該的,，但是卻客觀地存在于我們的臨床事實,。在臨床跟診的時候，要按照客觀事實去寫,，要做到心中有數(shù),，要去體察病人，而不能單純地去看病程記錄來了解一個病人,。早上跟晚上的脈象都不一樣,，怎么可能出院跟入院是一樣呢？

第七步,，確定病勢,。什么叫病勢？將診斷結(jié)果放到整體狀況與全程去觀察的話,，去考察疾病的發(fā)展和走向趨勢,，簡單的理解就是判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。當然我目前還沒達到這個水平,，很慚愧,，但是我覺得，一個真正高水平的中醫(yī),，應(yīng)該是可以準確地預(yù)測你這個藥服下去的反應(yīng)以及疾病將來會往哪幾個方向走,。我個人能做到的，只是一個比較粗線條的方向，還不能達到百分百的預(yù)測,。姚荷生老師可以做到,，比如預(yù)測病人在當天下午三點可以退燒。這個病人可能風寒已解,，濕熱難除,，可能咳嗽、咽痛,、倦怠這兩天還會有,。后面如果要化裁的話就把解表藥減掉，主要是以清透濕熱為主,。我們可以先判斷出一個比較粗線條的方向,，但是要準確判斷什么時候能好，好到什么程度,，目前很慚愧,，做不到。而姚荷生老先生是可以做到的,，曾經(jīng)專門有篇文章寫姚老先生,，是一個西醫(yī)寫的，講他去兒童醫(yī)院會診兩個夏季發(fā)熱的病人,，一個是風熱夾濕,，一個是濕熱。他說這兩個病人,，第一個會怎么怎么樣，第二個會怎么怎么樣,。最后,，病人吃下藥之后的反應(yīng)跟姚老所描述的預(yù)測完全一致。這只有對發(fā)病的機理分析得非常透徹才有可能做到這個層面,，當然前提還要有藥物質(zhì)量保證,。藥物質(zhì)量不是我們可控的，我們能控的就是在機理上分析清楚,。一些病人的癥狀很多,，如果你把能分析的癥狀先分析了，比如某個癥狀是痰濕內(nèi)阻,，但還有很多癥狀不符合痰濕,，你就先不管，這樣治下去,，病人一個癥狀好了,，其他癥狀又沒好，你都不知道如何去調(diào)整加減這個藥方,。一個禮拜后復(fù)診,，病人說我這個癥狀還是這個癥狀,，但是也沒有加重。你說你這個時候是守方再進還是要調(diào)整方向呢,？你都沒有辦法判斷,。如果對機理不清楚，對疾病的反應(yīng)也沒有辦法去分析的話,，也就沒有辦法去做后面的調(diào)整,。這種看病稀里糊涂的現(xiàn)象也普遍存在于臨床事實。

下面一步,，治療決策,。治療決策就是根據(jù)證型判斷來確認你的治法。在這里為什么要強調(diào)這些東西,？因為有時候,，單純的證型可能沒有什么難度，一個風寒表證直接辛溫發(fā)汗解表就可以了,。但是臨床上經(jīng)常會碰到表里同病,、氣血同病、虛實兼夾,，這個時候你說是先表后里,，還是先補后攻，還是先調(diào)氣分再調(diào)血分呢,？如果你仔細思考下,，還是比較難下決定的。張仲景在《傷寒論》里面是明言講過,，在很多外感病當中,，哪怕是表里同病，他認為是一定要先解表后攻里的,，表不解是不可以攻里的,。但是你有沒有發(fā)現(xiàn)后世又有很多方子，特別是劉河間的,，比如雙解散,，很多是外面散風寒或者是辛涼疏散風熱，下面仍然可以用大黃,、芒硝的,。防風通圣散、涼膈散都是這一種類型機理,。你就要困惑,，遇到一個有風寒濕的病人，是應(yīng)該全面照顧，還是應(yīng)該分開步驟,，先治哪一步后治哪一步,？這應(yīng)該是有講究的。在臨床上經(jīng)?？梢钥吹侥[瘤的病人,，或者是風濕科的病人，老中醫(yī)開的一個成方,，里面可能什么藥都不改,，祛風的，散寒的,，除濕的,，益氣的，養(yǎng)血的,，補肝腎的,，全部都在里面。你說這個藥吃下去,，它能不能達到預(yù)期的效果,，把所有點都照顧到？都同時緩解呢,？這是一個值得我們思考的問題,。

對于這個病人，我們選擇的方法是外面疏解少陽的風寒,，里面清透太陰的濕熱痰,。

第九步，選方用藥,。在確認了證型之后,，基本上方子的選擇相對來講就比較容易了。選方可以包括依法選方和加減化裁方,。在臨床上有兩種現(xiàn)象，有的人是非常強調(diào)使用原方的,，不太提倡加減,，認為原方尤其是經(jīng)方的配伍，不是很懂的就不要隨意去化裁它,。但是其實你看看,，張仲景對桂枝湯的化裁有多少？桂枝去芍藥湯,、桂枝加桂枝湯,、桂枝加附子、桂枝加白術(shù)茯苓等等，很多都是化裁的,。這個案例中,，我選的是一個柴胡杏仁湯。什么叫柴胡杏仁湯,？這不是一個固定的成方,，是小柴胡湯和《溫病條辨》的杏仁湯的合方?！斗絼稀房赡芤矝]有杏仁湯,，但這個方子在我們這一塊的運用是非常廣泛的，而且療效非常好,。杏仁湯基本方總共是八味藥：桑葉,、杏仁、滑石,、茯苓,、白豆蔻、黃芩,，還有個梨皮,、連翹。然后小柴胡湯我們就是選擇了柴胡跟黃芩,。用的是顆粒劑,，一包相當于飲片的6克，兩包相當于12克,。黃芩,、桑葉、杏仁都是常用量,，各用一包,。我有一個師姐曾經(jīng)在劉英峰指導(dǎo)下，專門寫了篇文章,，就叫柴胡杏仁湯——寒溫合方退高熱,。因為這個方子可以治療很多西醫(yī)常規(guī)方法處理不了的發(fā)熱問題，里面有風寒,、熱,，還夾了濕、痰,，是吧,？當然可以隨證化裁。

最后一步,，最重要的,，也是我們大家容易忽略的,，就是驗證療效。很多時候我們都是方子開過去就不管了,，因為病人太多了,，只有病人來復(fù)診的時候才知道是有點效果的，但有些病人在不知道有沒有效果的時候就走掉了,，所以一定要隨訪,。尤其是我們年輕醫(yī)生，剛剛接觸臨床時一定要隨訪病人,，你跟診的時候也可以隨訪老師的病人,。有時候我們講的頭頭是道，辨證說的很多,，下診斷下方藥,，最后這個藥吃下去卻不知道有沒有用，所以一定要隨訪,。你要問這個藥吃下去有什么反應(yīng),，包括你要做的規(guī)范化辨證，你可以預(yù)測哪個癥狀先好,，哪個癥狀后好,，甚至哪個癥狀是在幾點鐘好。所以一定要隨訪,，驗證療效,。如果達到預(yù)期效果，那么就可以肯定前面的辨證論治過程,，進入下個階段重新審視,。如果是沒有效果的，也要進一步去分析到底是什么原因,。

第三部分我們就不講了。在這里,，給大家看一看,，姚荷生老先生當年門診的兩張病歷格式。

第一張是他的初診病歷格式,。上面是基本信息,，姓名、年齡,、年月日，還有就是望診病人的形式,，有舌,、色,、聲音、脈,。最具特色的兩個地方就是這個病史上面,，第一部分分為病者自述，就是讓患者自己講,，姚老師認為患者自己講一般都比較客觀,。你問哪里不舒服，把所有不舒服都講出來,，把他認為自述的寫到上面這一欄,。然后下一部分是醫(yī)生所問，根據(jù)患者自己的自述,，然后展開相應(yīng)的鑒別,。這種問診不是隨意問的，不是從頭到腳毫無方向性地問,，而是展開相應(yīng)的病因病機鑒別,。還有記錄患者平時的素好，曾經(jīng)的治療史,，還有個特色的地方就是他的下診斷,。他的診斷要求很嚴格，一定要得出病因,、病位,。這個患者的病因是熱滯，實,；病位在腸胃,，里，氣分,。然后這要分得很細,，分表里、氣血衛(wèi)營,、臟腑,，不是說寫一個風寒表證就完了，而要知道是風寒凝閉了太陽之表,。只有診斷到這個層面了你才可以落實到具體的方子,。然后就是寫處方。最重要的是有一欄叫“預(yù)測”,，他認為這個藥吃下去之后會有什么效果,，就寫下來。另外還有“事實”一欄,，用來填寫病人吃完藥的反應(yīng),。你看一下預(yù)測的跟事實的是不是相符,，如果否，說明我們對機理的掌握還沒有還不夠,。姚老就是在這樣一種環(huán)境下訓(xùn)練,、逼迫自己，其實這種病歷要完全填下來是非常痛苦的,。如果長期以往,，堅持這樣做的話，那辨證的水平會很高,。應(yīng)該說全國可能都沒有幾個醫(yī)生是這樣做的,，所以劉老師稱姚荷生老先生是一個具有科學(xué)素養(yǎng)的中醫(yī)。學(xué)中醫(yī)的人其實很容易帶有感情色彩,，總有“眾人皆醉我獨醒”的感覺,。姚荷生老先生很難能可貴的是他非常具有科學(xué)精神。通過他的一些錄音和視頻,，你就會發(fā)現(xiàn),，他講課謙虛到什么程度呢？他講一個觀點的時候,，他會這樣說：“這是經(jīng)過了臨床驗證的,，是可以值得參考的?！被蛘哒f：“這個是我個人看了幾個這樣的病人,，然后得出的一種可能比較狹隘、粗淺的認識,，僅供你們參考,。”也就是說他下診斷或者是學(xué)術(shù)觀點的下結(jié)論是非常嚴謹?shù)?/span>,。

還有另外一張是復(fù)診病歷,，由于時間關(guān)系，就給大家課后看吧,。謝謝大家,！

翻譯：采采

校對：楊夷君 陳劍城