本文原載于《中華胃腸外科雜志》2016年第6期

目前臨床常用的直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像診斷方法包括,，磁共振成像（MRI）,、直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）,、多排螺旋CT（multi-row detector computer tomography,，MDCT）以及PET-CT。相關(guān)影像研究中關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一,。多數(shù)研究仍以體積大小作為診斷標(biāo)準(zhǔn),，但至今轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)體積閾值并沒有形成一致結(jié)論。有研究結(jié)果顯示,，以3 mm為閾值,，即> 3 mm者定義為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其診斷敏感度及特異度分別為91%和43%,；以5 mm為閾值,，其敏感度及特異度為73%和75%；如以10 mm為閾值,，診斷敏感度及特異度則為36%和100%^[1],。顯然,，隨著閾值的增加，淋巴結(jié)診斷敏感度降低,，特異度增加,。病理學(xué)研究顯示，即便淋巴結(jié)< 2 mm時,，仍存在高比例的轉(zhuǎn)移率^[2],。因此，應(yīng)用ERUS診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的研究中,，以影像可見和不可見作為區(qū)分標(biāo)準(zhǔn),，也獲得了較高的診斷準(zhǔn)確度^[3]。有Meta分析結(jié)果顯示,，應(yīng)用ERUS診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為70%（95% CI：64%~75%）,，特異度81% （95% CI：76%~85%），診斷比值比是10（95% CI：7~13）,；與之相比,，非高分辨MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為73%（95% CI：66%~79%），特異度為76%（95% CI：71%~81%）,，診斷比值比是9（95%CI：6~13）,；而高分辨率MRI的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷比值比為15（95% CI：8~29）。雖然高分辨率MRI診斷能力優(yōu)于ERUS,，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,。同樣以淋巴結(jié)體積大小作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的MDCT，與ERUS及MRI相比,，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確度差異也無統(tǒng)計學(xué)意義^[4,5],。

一項基于12 957枚淋巴結(jié)的病理研究表明，正常,、反應(yīng)性增生及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)體積間存在明顯交疊^[6]。與之一致,，一項MRI研究結(jié)果顯示,，119枚良性淋巴結(jié)的大小范圍是2~10 mm，而60枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的大小范圍是3~15 mm,，兩者間存在明顯體積交疊^[7],。Engelen等^[8]的研究也顯示，<5 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率為6.3%,，5~10 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率為37.1%,，>10 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率為76.9%。因此,，僅僅依據(jù)淋巴結(jié)大小診斷是否轉(zhuǎn)移必然存在準(zhǔn)確度不高的問題,。高分辨率MRI具備了分析淋巴結(jié)形態(tài),、邊緣以及信號均勻度的可能性。Brown等^[7]的研究中,，以淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則和（或）信號不均勻作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn),；經(jīng)病理切片逐一對照，結(jié)果顯示,，針對> 3 mm的淋巴結(jié),，其診斷敏感度為85%，特異度為97%,。針對> 8 mm的淋巴結(jié),，Kim等^[1]引入淋巴結(jié)邊緣毛刺樣改變或結(jié)節(jié)樣改變作為的診斷指標(biāo)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷特異度可達(dá)100%,。然而,，由于選取> 8 mm的淋巴結(jié)作為診斷指標(biāo)，勢必造成小但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的漏診,，其結(jié)果也確實證實了這一點,，敏感度僅為45%和36%；當(dāng)使用淋巴結(jié)信號不均勻這一指標(biāo),，其診斷特異度同樣高達(dá)95%,，但敏感度僅為50%。

上述研究引入了淋巴結(jié)形態(tài)和信號特征作為診斷指標(biāo),，但限于圖像采集分辨率以及影像特征解讀的差異,，可能造成研究者間一致性不佳的問題。超磁敏感鐵氧顆粒（ultrasmall superparamagnetic iron oxide,，USPIO）強化MRI（USPIO-MRI）被用于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的研究,。正常淋巴結(jié)內(nèi)巨噬細(xì)胞能夠吞噬含鐵的納米顆粒，而鐵劑能夠縮短T2*時間,。因此,，應(yīng)用MRI中T2*成像序?qū)⒑F的正常淋巴結(jié)顯示為低信號，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)因不能吸收鐵劑而顯示高信號,。在同一研究中,，不同觀察者應(yīng)用T2*所示低信號和高信號區(qū)分正常和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其特異度分別為91%和94%,；同時提示USPIO增強MRI可重復(fù)性較好^[9],。近年來，還有研究應(yīng)用USPIO-MRI評價直腸癌放化療效果^[10],。然而至今USPIO-MRI仍沒有被北美及歐洲食品藥品管理局批準(zhǔn)進(jìn)入臨床應(yīng)用,。因此，期望未來能有更為安全、準(zhǔn)確,、可重復(fù)性高的分子靶向造影劑應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷中,。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，擴散加權(quán)MRI（diffusion-weighted imaging,，DW-MRI）,，作為功能影像的一個類型，被用于直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究及應(yīng)用,。水分子的自由運動程度能夠為DW-MRI所顯示,，并為表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）定量表達(dá),。當(dāng)淋巴結(jié)被腫瘤細(xì)胞浸潤,，細(xì)胞密集度增加，水分子擴散受限,，ADC值降低,。基于這一原理,，Mizukami等^[11]的研究結(jié)果顯示,，DW-MRI結(jié)合傳統(tǒng)解剖學(xué)MRI診斷直腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度,、陽性預(yù)測值,、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度分別為97%、81%,、52%,、99%和84%。顯然,，其優(yōu)勢在于敏感地發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),。但是，由于反應(yīng)性增生淋巴結(jié)中淋巴結(jié)細(xì)胞的增多,，同樣會限制水分子擴散,，進(jìn)而使ADC值減低。因此,，在鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與增生性淋巴結(jié)時,，DW-MRI的特異性低，易造成過度判斷的問題,。盡管如此，DW-MRI的優(yōu)勢在于敏感性高,，掃描時間短,，無需造影劑，被臨床醫(yī)生與影像醫(yī)生接受度高，就敏感度而言研究者間可重復(fù)性高,。

PET-CT作為另一功能影像檢查方法,，對于結(jié)直腸癌及肛管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷也發(fā)揮著一定的作用。但是,，近期發(fā)表的Meta分析顯示,，其診斷敏感度為42.9%（95% CI：36.0%~50.0%），特異度為87.9%（95% CI：82.6%~92.0%）,，陽性似然比2.82（95% CI：1.96~4.07）以及陰性似然比為0.69（95% CI：0.62~0.78）^[12,13],。與DWI-MRI不同，其診斷敏感度過低,，究其原因是PET-CT的空間分辨率低,，不能發(fā)現(xiàn)體積小但已經(jīng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。如前所述,，對于結(jié)直腸癌,，恰恰存在相當(dāng)比例的小而轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。目前,，還沒有充足的證據(jù)令PET-CT在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中成為臨床常規(guī)影像檢查方法^[6,7],。

對于直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷,，目前臨床常用的影像檢查方法各有優(yōu)勢又各有缺陷,。對于直腸癌而言，高分辨率MRI是臨床首選影像檢查方法,，除淋巴結(jié)分期之外,，其優(yōu)勢更在于對腫瘤位置、腫瘤分期,、腫瘤侵出固有肌層后浸潤深度,、直腸壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）,、環(huán)周切緣（circumferential resection margin,，CRM）以及對于周圍結(jié)構(gòu)及器官侵犯所進(jìn)行的準(zhǔn)確判斷^[14]。

在全直腸系膜切除（TME）時代,，腫瘤向直腸系膜內(nèi)浸潤深度< 5 mm,、EMVI陰性、CRM陰性以及腫瘤位于下段等被證實為患者局部復(fù)發(fā),、總生存期（OS）和無病生存期（DFS）的獨立性預(yù)測因素,。MERCURY小組的研究顯示，無論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否,，直腸癌局部浸潤深度< 5 mm,、EMVI陰性,、CRM陰性或直腸腫瘤距肛緣< 5 cm且限于內(nèi)括約肌內(nèi)和未侵及肛提肌，其局部復(fù)發(fā)率僅為3%,，OS為68%,，DFS為85%^[15,16]。既然CRM是關(guān)系患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵性因素之一,，那么與直腸系膜筋膜緊鄰（<1 mm）的淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,，將直接影響到CRM是否陽性的判斷^{[14,15,16,17]}。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù),，對于緊鄰直腸系膜筋膜的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判斷,，高分辨率MRI較其它方法更有優(yōu)勢。依據(jù)淋巴結(jié)形態(tài),、邊緣及信號改變,，高分辨率MRI結(jié)合DWI-MRI能夠較為準(zhǔn)確的診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為治療策略制定提供依據(jù)^[14],。

另外,，盆腔側(cè)方淋巴結(jié)、腸系膜動脈血管根部淋巴結(jié)以及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，都是關(guān)系到患者預(yù)后的相關(guān)因素,。盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較直腸周圍區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更容易造成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移^[18]。而且,，治療前發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能,，必然會改變手術(shù)方式及放療野的選擇。高分辨率MRI掃描視野較ERUS大,，借助高分辨率對于淋巴結(jié)形態(tài),、邊緣及信號的細(xì)節(jié)觀察，是側(cè)方淋巴結(jié)診斷的優(yōu)選方法^[19],。Leibold等^[20]的研究顯示,，直腸癌經(jīng)新輔助放化療后，位于放療野上方腸系膜動脈血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移顯著相關(guān),。Lu等^[21]基于3 388例患者的臨床研究顯示,，腹膜后所見淋巴結(jié)中>10 mm者是患者中遠(yuǎn)期預(yù)后獨立相關(guān)因素。針對于腸系膜根部及腹膜后淋巴結(jié)的篩選與診斷,，MDCT掃描范圍廣泛,，不受腸腔氣體及蠕動偽影的影響，與高分辨率MRI相比是更為理想的選擇,。DW-MRI診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)敏感度高,，不易漏診，同樣適于腸系膜根部及腹膜后淋巴結(jié)的篩選與診斷,。當(dāng)然,，PET-CT是針對于全身的掃描,，診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)特異性高，也不失為一種選擇,。

隨著新輔助放化療在臨床的廣泛應(yīng)用，直腸癌與肛緣距離<5 cm時,，被證實為與治療有效顯著相關(guān),，甚至有相當(dāng)數(shù)量的下段直腸癌患者可能達(dá)到臨床完全緩解（clinical completed response，cCR）,，甚至病理完全緩解（pathological completed response,，pCR）^[22]。那么,，我們是否可以實施保肛策略,，而進(jìn)入監(jiān)測與等待，以提高患者生活質(zhì)量呢,？除去腫瘤完全退縮以及EMVI轉(zhuǎn)陰等重要因素外,，淋巴結(jié)在治療前是否轉(zhuǎn)移，治療后是否轉(zhuǎn)陰,，在監(jiān)測與等待中是否發(fā)生變化,，都是我們必須關(guān)注的問題。

近年來,，應(yīng)用影像學(xué)判斷和監(jiān)測直腸癌放化療效果是熱點研究,。高分辨率MRI、DW-MRI,、動態(tài)增強MRI（dynamic enhanced imaging,，DCE-MRI）、PET-CT以及ERUS等都被應(yīng)用于該領(lǐng)域,。de Jong等^[23]的Meta分析顯示,，新輔助化療后，MRI在淋巴結(jié)再分期中的預(yù)測敏感度為59%（95% CI：48%~70%）,，特異度為77%（95% CI：67%~85%）,，陽性預(yù)測值為46%（95% CI：38%~54%），陰性預(yù)測值為83%（95% CI：79%~87%）,，準(zhǔn)確度為72%（95% CI：68%~76%）,；與MRI相比，ERUS的預(yù)測敏感度為53%（95% CI：42%~65%）,；特異度為80%（95%CI：73%~86%）；陽性預(yù)測值為55%（95% CI：42%~67%）,；陰性預(yù)測值為79%（95% CI：74%~84%）,；準(zhǔn)確度為72%（95% CI：69%~75%）,。無論MRI還是ERUS，都存在敏感度低和陽性預(yù)測值低的問題,，提示陰性結(jié)果也不能夠除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在；另外,，陰性預(yù)測值較低,，也就是不能除外陽性誤判而導(dǎo)致過度手術(shù)的問題。既往臨床研究中,，在判斷cCR以及監(jiān)測與等待的過程中,，ERUS、高分辨率MRI,、DW-MRI以及PET-CT均可能被選擇使用,，利用多種影像手段共同判斷，以提高診斷準(zhǔn)確性,。

另外，隨著治療模式的精準(zhǔn)化及多樣化,，早期直腸癌及局部進(jìn)展期直腸癌均需要治療前應(yīng)用影像學(xué)精準(zhǔn)分層診斷,，并針對不同人群進(jìn)行分層治療。就早期直腸癌而言,，局部切除病變已經(jīng)應(yīng)用于臨床,。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的術(shù)前影像篩選及診斷對于即將采用局部切除手術(shù)的患者而言，是極為必要的^[24],。對于直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié),，ERUS和高分辨率MRI具有相似的診斷準(zhǔn)確性。而MRI及DW-MRI診斷視野明顯大于ERUS,，對于盆腔側(cè)方淋巴結(jié)以及直腸上動靜脈周圍淋巴結(jié)能夠有效篩選和診斷,。MDCT可以用于胸部及腹部盆腔的檢查，用于篩選遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),。當(dāng)然,，PET-CT仍舊是可選用的影像方法，但尚沒有充足的研究數(shù)據(jù)支持其成為臨床常規(guī)影像檢查方法,。

目前,，對于直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像診斷并沒有達(dá)成完全一致的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)采用不同的影像方法或者多種影像方法相結(jié)合才能更有效地達(dá)成不同的臨床目的,。盡管與直腸癌腫瘤分期以及CRM陽性判斷等相比,，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影像診斷準(zhǔn)確度還存在差異,，但是結(jié)合形態(tài)學(xué)影像特征與功能影像學(xué)特征，在臨床實踐中還是能夠較為準(zhǔn)確地診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的,。直腸癌新輔助放化療效果的評價是近年來影像研究的熱點,，尋找敏感而特異影像指標(biāo)預(yù)測腫瘤治療效果是影像研究的方向。

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2016-03-14）

（本文編輯：王靜 ）