【Ref: Leon-Ariza DS, et al. World Neurosurg. 2017 Oct;106:477-483. doi: 10.1016/j.wneu.2017.07.029. Epub 2017 Jul 14.】

枕骨大孔內(nèi)有腦干下半部的延髓和后組顱神經(jīng)以及椎動(dòng)脈通過(guò)。目前處理該區(qū)域病變的手術(shù)途徑,，有枕下外側(cè)入路,、枕下后正中入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路和內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路,，以及立體定向放療等,。枕骨大孔區(qū)腦膜瘤（foramen magnum meningiomas，F(xiàn)MM）具有挑戰(zhàn)性,。由于該部位腫瘤通常毗鄰重要神經(jīng)血管和后組顱神經(jīng),，因此需要仔細(xì)操作。當(dāng)腦膜瘤位于枕骨大孔前外部時(shí)，選擇遠(yuǎn)外側(cè)入路（far lateral approach,，F(xiàn)LA）是切除腫瘤安全的手術(shù)途徑,，不僅可以到達(dá)枕骨大孔前部，而且能分辨重要結(jié)構(gòu)以減少術(shù)中損傷,。美國(guó)約翰·霍普金斯醫(yī)院神經(jīng)外科的Daniel S. Leon-Ariza等對(duì)FMM認(rèn)識(shí)史,、流行病學(xué)、遺傳學(xué),、表觀遺傳學(xué),、臨床特征和手術(shù)方法作綜合研究和總結(jié)，介紹遠(yuǎn)外側(cè)入路的主要步驟,。結(jié)果發(fā)表于2017年10月的《World Neurosurgery》上,。

枕骨大孔區(qū)腦膜瘤于1872年由Hallopeau首次報(bào)道，占顱內(nèi)所有腦膜瘤的3.2%,。依據(jù)腫瘤與枕骨大孔區(qū)腦膜的解剖關(guān)系將其分為硬膜內(nèi)型,、硬膜外型或硬膜內(nèi)-外型。FMM的硬膜內(nèi)型又分為前,、后和外側(cè)型,。FMM常見(jiàn)在枕骨大孔區(qū)前部，其次為前外側(cè)部和后外側(cè)部,。根據(jù)與椎動(dòng)脈的關(guān)系將FMM分為椎動(dòng)脈上,、下和雙側(cè)型，其中最常見(jiàn)的為椎動(dòng)脈下型,；腫瘤也可見(jiàn)于顱頸交界區(qū),。成人發(fā)病的平均年齡為55±4.2歲，女性較男性常見(jiàn),。依據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為可以分為侵襲型和非侵襲型,；通常良性者為非侵襲型，有局部侵襲則為侵襲型,。兒童的FMM是罕見(jiàn)的兒童原發(fā)性腦腫瘤,，常位于高位頸段及顱頸交界區(qū)。枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的臨床癥狀有枕部頭痛,、頸痛,、步態(tài)不穩(wěn)或共濟(jì)失調(diào)；癥狀可因Valsalva手法和咳嗽而加重,。有時(shí)FMM可伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)障礙,，如肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化癥,，甚至表現(xiàn)為正常壓力性腦積水,、頸椎病,、腕管綜合征和髓內(nèi)腫瘤。

患者全麻下,，取側(cè)俯臥位,，避免頸部前屈，否則可能加重神經(jīng)軸位擠壓,。遠(yuǎn)外側(cè)入路的并發(fā)癥相對(duì)比其他入路少,，因?yàn)榍忠u性損傷和暴露范圍相對(duì)小。該入路頭皮切口呈“曲棍球門”形狀,，頭皮止血推薦使用雙極電凝,。“球門的橫梁”從枕骨隆突沿上項(xiàng)線向乳突根部延伸,；然后從乳突根部向下做外側(cè)“球門的豎柱”至乳突尖和寰椎（C1）橫突；內(nèi)側(cè)“球門的豎柱”從枕骨隆突沿枕下正中線至C4棘突,。形成皮肌瓣翻向枕下頸部,。暴露單側(cè)枕骨；在寰枕交界處接近C1橫突時(shí),，注意保護(hù)穿過(guò)橫突孔上行的椎動(dòng)脈和椎旁靜脈叢,。

單側(cè)枕下開(kāi)顱形成骨瓣，并打開(kāi)枕骨大孔后緣和切除C1半椎板,，以及暴露枕骨髁,。骨窗內(nèi)側(cè)緣從竇匯到枕骨大孔，外側(cè)緣從乳突至枕骨大孔外側(cè)部,，顯露乙狀竇,。形成骨窗的操作必須特別小心和輕柔，使用尖頭咬骨鉗或小磨鉆頭切骨,。游離和移動(dòng)椎動(dòng)脈,，必要時(shí)切除枕骨髁，以更好顯露枕骨大孔前部腫瘤,。剪開(kāi)硬腦膜,，于乙狀竇內(nèi)后緣弧形向下剪開(kāi)，至椎動(dòng)脈硬膜環(huán)繼續(xù)向下延伸到C1,、C2水平（圖1）,。這樣可暴露枕骨大孔區(qū)的病灶。

圖1. A.患者頭位和頭皮切口,；B.形成皮肌瓣翻向頸部,；C-F.切除枕骨骨瓣和暴露并剪開(kāi)硬膜。

作者指出,，掌握遠(yuǎn)外側(cè)入路,，必須熟悉解剖知識(shí),。該入路是切除枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的最佳途徑，相對(duì)比其他入路具有死亡率低和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),。

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院李信曉編譯,，《神外資訊》主編、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳銜城教授審校）